Blocco atrioventricolare di secondo grado: segni, sintomi, diagnosi, trattamento, prognosi


Il blocco atrioventricolare di secondo grado (AV) o il blocco cardiaco di secondo grado è un disturbo della conduzione cardiaca in cui la conduzione dell'impulso atriale attraverso il nodo AV e / o il fascio di His è ritardata o bloccata. Le persone con blocco cardiaco di grado 2 possono essere asintomatiche o manifestare vari sintomi come vertigini e svenimenti. Il blocco Mobitz di tipo II può progredire fino al completo blocco cardiaco, con conseguente aumento del rischio di mortalità.

All'elettrocardiografia, alcune onde P non sono accompagnate da un complesso QRS. Il blocco AV può essere permanente o temporaneo, a seconda del disturbo anatomico o funzionale nel sistema di conduzione.

Il blocco AV di secondo grado è classificato come blocco Mobitz I o Mobitz II. La diagnosi del blocco AV di secondo grado Mobitz I e II si basa su campioni elettrocardiografici (ECG) piuttosto che sulla posizione del sito anatomico del blocco. Tuttavia, individuare il sito del blocco all'interno di un sistema di conduzione specializzato è fondamentale per il corretto trattamento delle persone con blocco AV di secondo grado..

Tipico blocco di Mobitz I atrioventricolare con progressiva continuazione dell'intervallo PR fino al blocco dell'onda P. Le pause sono sempre inferiori alla somma dei 2 bit precedenti, perché l'intervallo PR dopo la pausa è sempre ridotto.

Il blocco Mobitz I è caratterizzato da una progressiva continuazione dell'intervallo PR. Alla fine, l'impulso atriale non passa, il complesso QRS non viene generato ei ventricoli non si contraggono. L'intervallo PR è il più breve nel primo tick di un ciclo. L'intervallo R-R si accorcia durante il ciclo di Wenckebach.

Il blocco AV Mobitz II è caratterizzato da un improvviso impulso atriale non conduttivo senza un precedente allungamento misurabile del tempo di conduzione. Pertanto, gli intervalli PR e R-R tra i denti condotti sono costanti..

Oltre alle classificazioni Mobitz I e II, ci sono altre classificazioni utilizzate per descrivere le forme di blocco AV di secondo grado, queste sono il blocco AV 2: 1 e il blocco AV di alta qualità. Di per sé, il blocco AB 2: 1 non può essere classificato come Mobitz I o Mobitz II, poiché solo 1 intervallo PR è disponibile per l'analisi prima del blocco. Tuttavia, è possibile rilevare le informazioni sulla posizione del blocco di conduzione nella striscia del ritmo. Ad esempio, la presenza di un normale intervallo PR e di un QRS ampio indica la presenza di un blocco infranodale. Sia i blocchi AV 2: 1 che un blocco che include 2 o più onde P sinusoidali consecutive vengono talvolta definiti blocchi AV di alta qualità. Nel blocco AV di alta qualità, vengono eseguiti alcuni tratti rispetto al blocco AV di terzo grado.

segni e sintomi

Nei pazienti con blocco AV di secondo grado, i sintomi possono variare in modo significativo:

  • Nessun sintomo (più comune nelle persone con blocco di grado I, come atleti e persone senza cardiopatia strutturale)
  • vertigini o sincope (più comune nel tipo II)
  • Dolore al petto se il blocco cardiaco è associato a miocardite o ischemia
  • Aritmia, battito cardiaco irregolare
  • Può essere presente bradicardia
  • I pazienti sintomatici possono avere segni di ipoperfusione, inclusa ipotensione

Diagnostica

Un ECG viene utilizzato per identificare la presenza e il tipo di blocco AV di secondo grado. I risultati tipici dell'ECG nel blocco AV Mobitz I (Wenckebach) sono la forma più comune di blocco AV di secondo grado:

  • Un graduale progressivo allungamento dell'intervallo PR si verifica prima del blocco dell'impulso sinusale
  • Il maggiore aumento di PR di solito si verifica tra il primo e il secondo bit del frame, diminuendo gradualmente nei bit successivi
  • Un accorciamento dell'intervallo PR si verifica dopo un polso sinusale bloccato, a condizione che l'onda P sia condotta nel ventricolo
  • Gli urti possono verificarsi con giunzione dell'onda P non conduttiva
  • Si verifica una pausa dopo un'onda P bloccata inferiore alla somma dei due battiti prima del blocco
  • Durante sequenze molto lunghe (tipicamente> 6: 5), il prolungamento dell'intervallo PR può essere irregolare e minimo fino all'ultimo battito del ciclo quando diventa improvvisamente molto più grande
  • L'accelerazione delle PR post-blocco rimane la pietra angolare della diagnostica dei blocchi Mobitz I, indipendentemente dal fatto che la frequenza abbia caratteristiche tipiche o atipiche.
  • Gli intervalli R-R diminuiscono all'aumentare degli intervalli PR

I risultati tipici dell'ECG in un blocco Mobitz II sono i seguenti:

  • I bit consecutivi con lo stesso intervallo PR sono seguiti da un'onda sinusoidale P bloccata
  • L'intervallo PR nel primo orologio dopo il blocco è lo stesso dell'intervallo PR prima del blocco AB
  • La pausa che attraversa l'onda P bloccata è esattamente il doppio della lunghezza del ciclo sinusale
  • Il livello del blocco, nodo AV o nella zona infranodale (cioè, nel sistema di conduzione di His-Purkinje specializzato), ha valore prognostico, vale a dire:
  • I blocchi nodali AV, che costituiscono la stragrande maggioranza dei blocchi Mobitz I, hanno una prognosi favorevole
  • I blocchi nodali AV non comportano il rischio di progressione diretta al blocco di Mobitz II o al blocco cardiaco completo; tuttavia, se c'è una cardiopatia strutturale sottostante come causa del blocco AV, un blocco AV più avanzato può verificarsi più tardi nella malattia
  • I blocchi infranodali comportano un rischio significativo di progressione fino al completo blocco cardiaco.

I risultati tipici dell'ECG in un blocco Mobitz II sono i seguenti:

  • I colpi consecutivi con lo stesso intervallo PR sono seguiti da un'onda P sinusoidale bloccata
  • L'intervallo PR nel primo orologio dopo il blocco è lo stesso dell'intervallo PR prima del blocco AB
  • La pausa che attraversa l'onda P bloccata è esattamente il doppio della lunghezza del ciclo sinusale

Il livello di un blocco, un nodo AV o nella zona infranodale (cioè, nel sistema di conduzione specializzato His-Purkinje), ha un valore prognostico, vale a dire:

  • I blocchi nodali AV, che costituiscono la stragrande maggioranza dei blocchi Mobitz I, hanno una prognosi favorevole
  • I blocchi nodali AV non comportano il rischio di progressione diretta al blocco Mobitz II o al blocco cardiaco completo; tuttavia, se c'è una cardiopatia strutturale sottostante come causa del blocco AV, un blocco AV più avanzato può verificarsi più tardi nella malattia
  • Il blocco infranodale può progredire fino a completare il blocco cardiaco.

La valutazione della stabilità del decorso del seno è importante perché le condizioni associate ad un aumento del tono del nervo vagale possono portare a un rallentamento simultaneo del seno e del blocco AV e, quindi, imitare il blocco Mobitz II. Inoltre, la diagnosi di blocco Mobitz II in presenza di un intervallo PR postblock ridotto è impossibile..

Per fare una diagnosi di un blocco infranodale, è necessaria una registrazione invasiva del suo legamento; tuttavia, le letture ECG per il blocco sono le seguenti:

  • Il blocco Mobitz I con un complesso QRS stretto si trova quasi sempre nel nodo AV
  • Un normale intervallo PR con piccoli incrementi nel ritardo della conduzione AV può suggerire un blocco di Wenckenbach infranodale; tuttavia, grandi incrementi nella conduzione AV non escludono necessariamente il blocco di Wenckenbach infranodale.
  • Alla presenza di un complesso QRS largo, il blocco AV è più spesso infranodale
  • L'incremento dell'intervallo PR di oltre 100 ms contribuisce alla creazione di un blocco nel nodo AV.

Uno studio diagnostico elettrofisiologico può aiutare a determinare la natura del blocco e la potenziale necessità di un pacemaker permanente. Tale test è indicato per i pazienti che hanno il sospetto di un blocco nel sistema Gis-Purkinje, ad esempio, il seguente:

  • Blocco Mobitz di secondo grado I con complesso QRS ampio in assenza di sintomi
  • Blocco AV di secondo grado 2: 1 con complesso QRS ampio in assenza di sintomi
  • Blocco Mobitz I di secondo grado con casi di svenimento con causa sconosciuta.

Altre indicazioni per i test elettrofisiologici sono:

  • Presenza di blocco pseudo-AV e disattivazione latente prematura che può causare blocco AV di secondo o terzo grado
  • Sospetto di un'altra aritmia come causa dei sintomi (p. Es., Coloro che rimangono sintomatici dopo il posizionamento del pacemaker) nelle persone con blocco AV di secondo o terzo grado
  • Tuttavia, nella maggior parte dei casi, un ulteriore monitoraggio (monitoraggio del ritmo stazionario o monitoraggio ECG ambulatoriale) fornisce informazioni diagnostiche adeguate, così che oggigiorno gli studi elettrofisiologici vengono eseguiti raramente esclusivamente per valutare i disturbi della conduzione..

I test di laboratorio per identificare le possibili cause alla radice sono i seguenti:

  • Determinazione dei livelli sierici di elettroliti, calcio e magnesio
  • Livello di digossina
  • Studio del biomarcatore cardiaco in pazienti con sospetta ischemia miocardica
  • Test di laboratorio associati a miocardite (p. Es., Titoli di Lyme, sierologia dell'HIV, reazione a catena della polimerasi enterovirale [PCR], PCR adenovirale, titoli di Chagas)
  • Studi di infezione per ascesso ad anello valvolare
  • Test di funzionalità tiroidea.

Trattamento

La terapia per il blocco AV acuto di Mobitz di tipo II è la seguente:

  • Nei pazienti sintomatici o con concomitante ischemia miocardica acuta o infarto del miocardio (IM), l'ammissione è indicata su un'unità con controllo telemetrico e capacità di stimolazione percutanea
  • I pazienti sintomatici devono essere trattati immediatamente con atropina e stimolazione percutanea, seguita da stimolazione transvenosa temporanea fino a quando un ulteriore lavoro non identifica l'eziologia della malattia
  • L'atropina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con sospetta ischemia miocardica, poiché possono verificarsi aritmie ventricolari. L'atropina aumenta la conduttività nel nodo AV. Se il blocco della conduzione è infranodale (p. Es., Se il blocco Mobitz II), un aumento della conduzione nodale AV con atropina peggiora solo il ritardo nella conduzione infranodale e aumenta il blocco AV.

Il trattamento per il blocco AV acuto di tipo II Mobitz II è il seguente:

  • Applicazione della stimolazione percutanea e transvenosa
  • Uso ragionevole di un pacemaker per tutti i nuovi casi di blocco Mobitz II
  • I pazienti emodinamicamente instabili che non necessitano di consulenza cardiologica di emergenza devono essere sottoposti al posizionamento di un filo guida di trascrizione temporaneo nel pronto soccorso con conferma del corretto posizionamento mediante radiografia del torace.

Le linee guida raccomandano quanto segue come indicazioni per la stimolazione sostenuta nel blocco AV di secondo grado:

  • Blocco AV di secondo grado associato a disturbi come bradicardia, insufficienza cardiaca e asistolia per 3 secondi o più a lungo mentre il paziente è sveglio
  • Blocco atrioventricolare di secondo grado con malattie neuromuscolari come la distrofia muscolare miotonica, la distrofia di Erb e l'atrofia muscolare peroneale, anche in pazienti asintomatici (la progressione del blocco è imprevedibile in questi pazienti); alcuni di questi pazienti possono richiedere un defibrillatore cardioverter impiantabile
  • Mobitz II di secondo grado con complessi QRS ampi
  • Mobitz asintomatico tipo I di secondo grado con blocco a livello intra o infra, rilevato durante i test elettrofisiologici. Alcuni dei risultati elettrofisiologici del blocco Int-His includono un intervallo HV maggiore di 100 ms, un raddoppio dell'intervallo HV dopo la somministrazione di procainamide e la presenza di doppi potenziali separati sul catetere di registrazione.

In alcuni casi, le seguenti istruzioni possono anche indicare la necessità di installare un pacemaker:

  • Blocco AV di secondo grado persistente e sintomatico dopo IM, soprattutto se associato a un fascio di His; Il blocco AV risultante dall'occlusione dell'arteria coronaria destra di solito si risolve entro giorni dalla rivascolarizzazione rispetto all'arteria discendente anteriore sinistra, determinando un blocco AV permanente
  • Blocco AV di alta qualità dopo infarto miocardico anteriore.
  • Blocco AV persistente di secondo grado dopo chirurgia cardiaca.

La stimolazione continua potrebbe non essere necessaria nelle seguenti situazioni:

  • Blocco AV di secondo grado transitorio o asintomatico dopo IM, soprattutto dopo occlusione dell'arteria coronaria destra
  • Blocco AV di secondo grado in pazienti con tossicità da farmaci, malattia di Lyme o ipossia del sonno
  • Ogni volta che si prevede che la correzione della patologia sottostante risolva il blocco AV di secondo grado
  • Il blocco AV può verificarsi dopo l'impianto della valvola aortica transcatetere. Questa è una tecnologia relativamente nuova e non ci sono prove sufficienti per guidare la terapia del paziente in questa situazione. In alcuni casi, a seconda del tipo di valvola impiantata, delle caratteristiche dell'ECG di base, del grado e della posizione della calcificazione della valvola aortica e delle comorbidità del paziente, l'impianto di un pacemaker permanente al di fuori dei criteri usuali può essere un approccio ragionevole e sicuro..

Previsione

La natura del blocco determina la prognosi. I blocchi nodali AV, che costituiscono la stragrande maggioranza dei blocchi Mobitz I, hanno una prognosi favorevole, mentre un blocco infranodale, come Mobitz I o Mobitz II, può progredire fino a completare il blocco con una prognosi peggiore. Tuttavia, il blocco Mobitz I AB può essere significativamente sintomatico. Quando il blocco Mobitz I si verifica durante un infarto miocardico acuto, la mortalità aumenta. un blocco vagale mediato, di solito benigno in termini di mortalità, ma può portare a vertigini e svenimenti.

Il blocco AV di secondo grado Mobitz I non è associato ad un aumento del rischio di gravi conseguenze o morte in assenza di cardiopatia organica. Inoltre, non vi è alcun rischio di progressione al blocco Mobitz II o al completo blocco cardiaco. Tuttavia, il rischio di progressione fino al completo blocco cardiaco è significativo quando il livello di blocco è nel sistema di conduzione specifico di His-Purkinje..

Il blocco Mobitz di tipo II comporta un rischio di progressione fino al completo blocco cardiaco ed è quindi associato a un aumento del rischio di mortalità. Inoltre, è associato all'infarto del miocardio e a tutti i rischi associati. Blockade Mobitz II può produrre attacchi di sincope Stokes-Adams. Il blocco Mobitz I, situato nel sistema Gis-Purkinje, è associato agli stessi rischi dei blocchi di tipo II.

E in blocco 2 gradi

Esistono 2 tipi di blocco AV di II grado: il tipo I, che è un disturbo del ritmo cardiaco relativamente sicuro, e il tipo II, che è classificato come un disturbo grave che richiede ulteriori ricerche..

Blocco AV II grado, tipo I (Mobitz I, periodici Wenckebach)

Con questo tipo di blocco AV, stiamo parlando dei cosiddetti periodici Wenckebach. L'intervallo PQ è inizialmente normale.

Con i successivi battiti cardiaci, si allunga gradualmente fino a quando il complesso ventricolare (complesso QRS) cade, poiché il tempo di conduzione nel nodo AV risulta essere troppo lungo e diventa impossibile condurre un impulso attraverso di esso. Questo processo viene ripetuto.

Blocco AV II grado, tipo I (periodici di Wenckebach).
Sull'ECG superiore, il periodo di Wenckebach è 3: 2. Sull'ECG inferiore, il periodo di Wenckebach 3: 2 è stato sostituito dal periodo 6: 5.
Registrazione lunga. Velocità carta 25 mm / s.

Blocco AV II grado, tipo II (Mobitz II)

Con questo blocco, ogni 2 °, 3 ° o 4 ° impulso dall'atrio (onda P) viene condotto ai ventricoli. Tali disturbi del ritmo sono indicati come blocco AV 2: 1, 3: 1 o 4: 1. Sull'ECG, nonostante le onde P siano chiaramente visibili, il complesso QRS corrispondente appare solo dopo ogni 2a o 3a onda.

Di conseguenza, a una normale frequenza di contrazioni atriali, può comparire una pronunciata bradicardia, che richiede l'impianto di un pacemaker.

Il blocco AV con periodo di Wenckebach può essere osservato nella distonia vegetativa-vascolare e nella cardiopatia ischemica, mentre le aritmie cardiache di tipo Mobitz II si osservano solo con gravi danni organici al cuore.

Blocco AV di 2 ° grado (Mobitz tipo II).
Un paziente di 21 anni con miocardite. Solo ogni 2 impulsi atriali viene erogato ai ventricoli.
La frequenza ventricolare è di 35 al minuto. Blocco completo di PNPG.

Blocco AV (blocco atrioventricolare) - sintomi e trattamento

Cos'è il blocco AV (blocco atrioventricolare)? Analizzeremo le cause di occorrenza, diagnosi e metodi di trattamento nell'articolo della dottoressa Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, cardiologa con 23 anni di esperienza.

Definizione di malattia. Cause della malattia

Il blocco atrioventricolare (AV) è una violazione del sistema di conduzione cardiaca, in cui la conduzione degli impulsi elettrici che stimolano il muscolo cardiaco rallenta o si arresta completamente. Porta a un ritmo cardiaco irregolare.

Questo tipo di blocco può essere asintomatico o essere accompagnato da bradicardia (la frequenza cardiaca scende a 60 volte al minuto o meno), debolezza e vertigini. Porta alla morte cardiaca improvvisa nel 17% dei casi..

Il blocco AV può verificarsi non solo negli anziani, ma anche nei giovani e la prevalenza di questa patologia aumenta con l'età. Può essere sia congenito che acquisito.

Le cause del blocco AV congenito possono essere la presenza di autoanticorpi nella madre con malattie sistemiche - lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, ecc. Questi autoanticorpi possono penetrare nella barriera placentare e danneggiare il sistema di conduzione fetale, che è responsabile della stimolazione del cuore.

Quando il blocco AV è combinato con difetti cardiaci congeniti (ad esempio, difetti delle valvole), i cambiamenti infiammatori nel muscolo cardiaco svolgono un ruolo significativo nella sua formazione durante le infezioni intrauterine del feto causate da rosolia, Coxsackie o citomegalovirus.

Le ragioni per il blocco AV acquisito possono essere suddivise in due gruppi:

1. Cause extracardiache, cioè non associate a malattie cardiache:

  • interruzione del sistema nervoso autonomo, ad esempio vagotonia - aumento del tono del sistema nervoso parasimpatico;
  • malattie endocrine, principalmente malattie della tiroide - ipotiroidismo;
  • squilibrio elettrolitico - iperkaliemia;
  • lesioni meccaniche o elettriche - ferite penetranti e da arma da fuoco, lividi o compressione del torace, caduta dall'alto, esposizione a un'onda d'urto dell'aria, danni dovuti a corrente elettrica e radiazioni ionizzanti;
  • attività fisica eccessiva;
  • intossicazione da alcol, nicotina, caffè;
  • azione e sovradosaggio di farmaci - beta-bloccanti, farmaci antiaritmici (chinidina, procainamide, aymaline), glicosidi cardiaci [11].

2. Cause cardiache:

  • malattia coronarica;
  • infarto miocardico, in particolare con la sua localizzazione posteriore-inferiore e il flusso sanguigno alterato nell'arteria coronaria destra;
  • cardiopatia reumatica - danno cardiaco a seguito di infiammazione reumatica sistemica, che si verifica come complicazione di tonsillite cronica o tonsillite;
  • miocardite e miocardiopatie causate da un'infezione virale, tonsillite, sifilide, collagenosi, artrite reumatoide, ecc.;
  • cardiosclerosi postinfartuale e postmyocarditis;
  • tumori del cuore;
  • manipolazioni diagnostiche e operazioni sul cuore e sui vasi coronarici;
  • alcune malattie congenite del sistema cardiovascolare, ecc..

A volte il blocco AV si verifica per un motivo sconosciuto. In questi casi, si chiama idiopatico. I medici chiamano la cessazione completa degli impulsi dagli atri ai ventricoli di un'eziologia poco chiara in modo diverso: blocco cardiaco primario, blocco AV cronico idiopatico, malattia di Lenegra e malattia di Lev. Alcuni autori ritengono che questo tipo di blocco AV sia il risultato di danni ai piccoli vasi sanguigni del cuore e disturbi della microcircolazione. Secondo altri autori, la maggior parte dei casi di blocco idiopatico primario si verifica a seguito di sclerosi del telaio fibroso nel cuore sinistro [11].

Sintomi del blocco AV

I sintomi del blocco AV dipendono dalla velocità di contrazione dei ventricoli del cuore e dal grado di danno al muscolo cardiaco.

Il blocco AV con trasmissione ritardata degli impulsi è asintomatico e viene spesso rilevato durante un elettrocardiogramma. I disturbi emergenti sono associati alla malattia sottostante, contro la quale si è sviluppato il blocco: distonia vegetativo-vascolare, ulcera gastrica, aumento della pressione intracranica, ipertensione, malattia coronarica.

Con un blocco parziale degli impulsi, i reclami del paziente dipendono dalla frequenza delle contrazioni ventricolari. Nel caso di grandi pause che si verificano durante il prolasso di ogni seconda o terza contrazione ventricolare, soprattutto nell'aterosclerosi, possono comparire segni di insufficiente afflusso di sangue al cervello: vertigini, debolezza, cerchi davanti agli occhi, svenimenti episodici improvvisi. Il paziente di solito è incosciente per 1-2 minuti, prima che la pelle diventi pallida e poi diventa rossa. Possono verificarsi anche sintomi di insufficienza cardiaca congestizia: mancanza di respiro, gonfiore delle gambe, forte diminuzione della tolleranza all'esercizio.

Con il blocco completo degli impulsi, i reclami dei pazienti sono più pronunciati. In caso di blocco AV congenito con un ritmo dal nodo AV, il paziente può manifestare arresto cardiaco, debolezza, affaticamento, soprattutto dopo uno sforzo fisico, mal di testa, vertigini, occhiaie davanti agli occhi, svenimento. È anche caratteristica una maggiore pulsazione nella zona della testa e del collo. Sensazione di pesantezza e dolore nella regione del cuore, mancanza di respiro e altre manifestazioni di insufficienza cardiaca possono essere di disturbo [11].

La perdita di coscienza si verifica nel 25-60% dei pazienti. Si nota spesso dolore nell'area del cuore, ma sono lievi, spesso doloranti, possono essere costrittivi. In alcuni pazienti con angina pectoris, dopo l'inizio del blocco AV completo, gli attacchi di dolore diventano più rari a causa della limitazione dell'attività fisica e dell'incapacità di accelerare il ritmo.

Patogenesi del blocco AV

Il muscolo cardiaco è costituito da due tipi di tessuto muscolare. Uno di questi è il miocardio funzionante, che si contrae, svolgendo la funzione di "pompa". Un altro tipo è un miocardio specializzato, costituito da cellule conduttive che formano centri in cui gli impulsi elettrici sorgono con regolarità automatica. Questi impulsi si propagano attraverso il sistema di conduzione: il coordinatore del lavoro dei reparti cardiaci.

Il primo impulso viene generato automaticamente dal nodo del seno situato nell'atrio destro. È chiamato il centro dell'automatismo di primo ordine. Funziona in modo autonomo, generando un impulso di eccitazione con una frequenza di circa 60-80 battiti al minuto. Inoltre, il sistema di conduzione trasferisce l'impulso risultante al nodo AV, il centro dell'automatismo di secondo ordine. In esso, l'impulso viene ritardato e passa più avanti lungo il sistema di conduzione: il fascio di His e le fibre di Purkinje (centri di automatismo del terzo ordine).

L'intero processo di trasmissione di un impulso dal nodo del seno attraverso il sistema di conduzione del cuore provoca la sua contrazione. Se l'automatismo del nodo del seno viene perso per qualche motivo, il ruolo del generatore di impulsi viene assunto dal nodo AV. La frequenza degli impulsi da esso generati raggiunge i 40-60 battiti al minuto. Se il lavoro del seno e del nodo AV viene interrotto, il cuore si contrarrà a causa degli impulsi emanati dal fascio delle fibre His e Purkinje. In questo caso, la frequenza cardiaca diminuirà a 20-40 battiti al minuto [6].

Il blocco AV si verifica come risultato di periodi di insensibilità del nodo AV e del suo fascio agli impulsi. Più lunghi sono questi periodi, più gravi sono le manifestazioni del blocco AV [8]. Poiché la frequenza delle contrazioni ventricolari influisce sulla circolazione sanguigna, a causa della diminuzione dei battiti cardiaci con blocco AV, il paziente può manifestare debolezza e vertigini..

Il blocco AV con trasmissione ritardata degli impulsi è più spesso funzionale, cioè dipende dal sistema nervoso autonomo. La perdita parziale o completa degli impulsi, di regola, è una conseguenza di una grave malattia miocardica ed è accompagnata da significativi disturbi dell'afflusso di sangue. I blocchi AV ereditari sono causati da infiltrazione diffusa delle cellule miocardiche e del sistema di conduzione cardiaco con complessi lipidici, proteici o polisaccaridici.

Classificazione e fasi di sviluppo del blocco AV

Per motivi di AV, i blocchi sono divisi in due gruppi:

  • funzionale - derivante da intense attività sportive, l'assunzione di determinati farmaci, sono più comuni nei pazienti giovani;
  • organico - si sviluppa sullo sfondo di varie malattie, più spesso si verificano nei pazienti anziani.

A seconda della posizione del disturbo della conduzione degli impulsi, esistono tre forme di blocco AV:

  • prossimale - situato più vicino al nodo del seno, nell'area del nodo AV e del tronco del fascio di His;
  • distale - situato più lontano dal nodo del seno, nell'area del ramo del fascio;
  • combinato - i disturbi della conduzione si trovano a diversi livelli.

A valle dei blocchi AV ci sono:

  • acuto - si verifica durante l'infarto del miocardio, quando viene superato il dosaggio dei farmaci, ecc.;
  • transitorio cronico (temporaneo) - spesso si sviluppa sullo sfondo della malattia coronarica;
  • permanente cronico - di solito si trova con danni organici al cuore;
  • intermittente (intermittente, intermittente) - un cambiamento dal blocco completo al parziale o la loro transizione al ritmo sinusale senza blocco [3].

I blocchi AV sono divisi in completi, quando nessun impulso dagli atri passa ai ventricoli e incompleti. In questo caso, ci sono tre gradi di blocchi AV incompleti:

1. Primo grado: assolutamente tutti gli impulsi raggiungono i ventricoli, ma la velocità di propagazione dell'impulso è ridotta. Non ci sono sintomi clinici caratteristici, sull'ECG l'intervallo PQ è allungato a 0,21-0,35 secondi.

2. Secondo grado: un impulso dagli atri viene bloccato, non raggiunge i ventricoli. Sull'ECG appare una pausa pari a due intervalli RR, il numero di complessi P atriali è maggiore del QRS ventricolare. I blocchi di secondo grado sono di due tipi:

  • Tipo I - L'intervallo PQ si allunga gradualmente con la perdita del complesso QRS (comune).
  • Tipo II: la perdita dei complessi QRS si verifica con intervalli PQ ugualmente normali o prolungati (raro).

3. Terzo grado - ogni secondo o terzo complesso ventricolare cade (blocco 2: 1 o 3: 1), a volte cadono parecchi complessi QRS di fila. L'ECG registra pause frequenti con onde P atriali.

Con il blocco AV completo, non un singolo impulso viaggia ai ventricoli, motivo per cui il cuore si contrae solo 20-45 volte al minuto. Sull'ECG il ritmo ventricolare è molto meno frequente della frequenza atriale, il che non è sufficiente a garantire la normale circolazione sanguigna.

Complicazioni del blocco AV

Il blocco AV completo può causare le seguenti complicazioni:

  • Forte diminuzione delle contrazioni ventricolari (oligosistole) o della loro assenza (asistolia) con attacchi di perdita di coscienza. Sviluppato come risultato del movimento della focalizzazione dell'impulso.
  • Ripetuti attacchi di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Di solito si verificano a causa di una grave ischemia del cuore, cioè insufficiente afflusso di sangue al muscolo cardiaco. Come risultato della fibrillazione, la circolazione sanguigna potrebbe interrompersi e la persona perderà conoscenza, il polso non sarà sentito e potrebbero verificarsi convulsioni. In questo caso, è necessaria un'assistenza medica urgente..
  • Insufficienza cardiaca. Si sviluppa a causa di una diminuzione del volume sanguigno minuto.
  • Attacchi di Morgagni-Adams-Stokes. Sono un insieme di sintomi che insorgono in relazione a una marcata diminuzione della gittata cardiaca, quando il cuore, a causa di rare contrazioni, non può più fornire al cervello una quantità sufficiente di sangue. Si manifesta sotto forma di svenimenti e convulsioni, accompagnati da cambiamenti nell'ECG (pausa). Al momento della perdita di coscienza, viene eseguita la rianimazione.

Tutte queste complicazioni possono portare alla morte nel 50% dei casi. Sono le principali indicazioni per l'installazione di un pacemaker, necessario per ripristinare la normale funzione cardiaca [11].

Diagnosi di blocco AV

Per fare una diagnosi di "blocco AV", è necessario:

  • valutare i reclami del paziente sullo stato di salute;
  • condurre un esame obiettivo, cioè un esame dettagliato;
  • eseguire esame elettrocardiografico (ECG), test funzionali, monitoraggio ECG ed esame elettrofisiologico del cuore (EPI).

I reclami del paziente dipendono dal grado di blocco AV e dalla presenza di una malattia concomitante. Con il grado di violazione I, i sintomi possono essere assenti e, nel caso di III grado o con blocco completo, i segni di patologia saranno più evidenti.

Durante un esame obiettivo, il medico ascolta il polso sulle arterie del polso e delle vene cervicali: determina il ritmo cardiaco, la frequenza cardiaca. Il polso è solitamente lento, ben riempito, ma c'è una differenza nella frequenza del polso delle vene del collo e del polso al polso. Il primo tono a volte si intensifica. Con il blocco AV di 1 ° grado, il primo tono può essere indebolito, più silenzioso. Il ritmo cardiaco è disturbato, la bradicardia è molto spesso osservata - un ritmo raro.

Segni importanti di blocco AV sono deboli pulsazioni delle vene cervicali durante il rilassamento dei ventricoli, nonché forti pulsazioni individuali delle vene del collo, che coincidono con un aumento del primo suono cardiaco. Questi cambiamenti si verificano quando gli atri ei ventricoli funzionano indipendentemente l'uno dall'altro. Inoltre, il blocco AV è caratterizzato da un aumento simultaneo della pressione sanguigna sistolica (superiore) e da una diminuzione della pressione sanguigna diastolica (inferiore).

La circolazione sanguigna nel blocco AV completo congenito e acquisito è molto diversa. In caso di blocco AV completo congenito, il volume minuto rimane normale sia a riposo che durante lo sforzo fisico. Ciò è dovuto all'assenza di danni cardiaci organici. Con i cambiamenti patologici nel miocardio, il blocco AV completo provoca lo sviluppo o la progressione di un'insufficienza cardiaca esistente.

L'ECG consente di determinare il grado di blocco AV. L'attenzione del medico durante la valutazione del cardiogramma è puntata sulle onde P, sugli intervalli PQ e sui complessi QRS. Cambiamenti nella posizione P, lunghezza PQ e prolasso del complesso ventricolare (QRS) indicheranno un blocco AV..

I test funzionali aiutano a vedere e analizzare la risposta del corpo del paziente a determinati carichi. Esistono diverse opzioni per tali test. Molto spesso, se si sospetta un blocco AV, viene utilizzato un test con atropina, che viene somministrata attraverso una vena alla dose di 0,04 mg / kg. Il farmaco consente di ridurre il tono del nervo vago e migliorare il lavoro del sistema nervoso simpatico. Di conseguenza, la frequenza cardiaca aumenta, la conduzione del fascio di His aumenta e l'intervallo PQ esteso si accorcia..

Inoltre, vengono eseguiti test funzionali mirati al tono del sistema nervoso parasimpatico, che provocano l'effetto opposto. Questi esempi includono:

  • Test di Valsalva: uno sforzo acuto dopo un respiro profondo;
  • massaggio del seno carotideo - pressione sull'arteria carotide nell'area della sua ramificazione (mentre il paziente giace sulla schiena).

Normalmente, dopo i test funzionali, la frequenza ventricolare rimane praticamente invariata. In presenza di blocco AV, l'intervallo PQ durante e / o dopo i campioni si allunga [7].

Il monitoraggio Holter 24 ore su 24 è di grande importanza per confermare la diagnosi di blocco AV. È obbligatorio per tutti i pazienti. Il monitoraggio ECG consente:

  • correlare i reclami del paziente con i cambiamenti dell'ECG (ad esempio, perdita di coscienza con una forte diminuzione del ritmo);
  • valutare il grado di riduzione del ritmo e blocco della conduzione degli impulsi, la relazione delle violazioni con l'attività del paziente e l'assunzione di farmaci;
  • determinare il tipo di blocco AV (permanente o transitorio), quando si verifica (giorno o notte), se il blocco AV è combinato con altri disturbi del ritmo cardiaco;
  • trarre una conclusione sulla necessità di impostare un pacemaker, ecc. [9].

EFI consente di chiarire la localizzazione del blocco AV e valutare la necessità di un intervento chirurgico. Inoltre, il medico può prescrivere ecocardiografia, MSCT o MRI del cuore. Sono necessari per identificare la cardiopatologia concomitante. In presenza di altre condizioni o malattie, vengono mostrati ulteriori test di laboratorio: il sangue viene controllato per la presenza di antiaritmici in esso in caso di sovradosaggio di essi, il livello di elettroliti (ad esempio un aumento del potassio), l'attività degli enzimi in caso di infarto miocardico.

Trattamento del blocco AV

Il trattamento del blocco AV dipende dal suo grado e dalla presenza di malattie concomitanti.

In caso di blocco AV di 1 ° grado è indicato il trattamento della patologia sottostante che ha provocato lo sviluppo del blocco. Tutti i pazienti con questo grado di disturbo della conduzione devono essere monitorati in modo da non perdere la sua progressione. Se viene rilevata un'intossicazione con farmaci digitalici (digossina, strophanthin, korglikon), devono essere annullati. Con un tono aumentato del sistema nervoso parasimpatico, è necessario prescrivere l'atropina. Dall'assunzione di aymaline, chinidina, procainamide, beta-bloccanti e potassio dovrebbero essere abbandonati a causa del pericolo di aumentare il grado di blocco AV [2].

Il blocco AV di II grado (principalmente di tipo I) in assenza di sintomi e segni di patologia cardiaca acuta di solito non richiede un trattamento attivo, poiché non ci sono segni oggettivi di disturbi circolatori.

È necessario un trattamento farmacologico speciale per il blocco AV di secondo grado con funzione cardiaca lenta, che causa disturbi circolatori e vari sintomi. Inoltre, la farmacoterapia è indicata in tutti i casi con infarto miocardico acuto. Il trattamento inizia con la nomina di atropina e isoprenalina, che aumentano la conduzione degli impulsi nel fascio di His. Viene fatta un'eccezione quando, a causa di un ritmo molto raro e di un insufficiente apporto di sangue, è necessaria una regolazione urgente di un pacemaker artificiale. Il trattamento con questi mezzi è effettuato solo da un dottore.

Per determinare la tattica del trattamento, il blocco AV completo può essere suddiviso in tre gruppi:

1. Completare il blocco AV senza sintomi. Nessun trattamento richiesto. Questa forma si verifica in un piccolo gruppo di persone con blocco AV congenito o acquisito in giovane età con una frequenza cardiaca di 50-60 battiti al minuto. Questi pazienti devono essere monitorati, visitare un cardiologo e fare un ECG ogni 6 mesi. Se la condizione peggiora e compaiono reclami, assicurati di consultare un medico. Se i ventricoli si contraggono meno di 40 volte al minuto ei complessi QRS si allargano, è necessario inserire un pacemaker permanente, anche se non sono presenti sintomi. Ciò impedirà l'insorgenza di morte cardiaca improvvisa..

2. Blocco AV completo con ridotta circolazione sanguigna nel cervello o nel cuore. In violazione della circolazione cerebrale, si osserva svenimento. Il trattamento principale è con un pacemaker. La maggior parte dei medici considera un'indicazione per la sua installazione anche un singolo svenimento, poiché ogni attacco può essere l'ultimo e portare alla morte del paziente. La terapia farmacologica viene eseguita quando il pacemaker è inefficace o durante la preparazione per il suo utilizzo. I farmaci più adatti sono simpaticomimetici: orciprenalina (alupent), isoprenalina (isoproterenol, proternol, saventrin). Non possono eliminare il blocco AV completo, ma sono in grado di aumentare l'automatismo del centro di sostituzione ventricolare e mantenere una frequenza ventricolare di 50-60 battiti al minuto. Il dosaggio del farmaco viene selezionato individualmente in diversi periodi di trattamento.

La violazione della circolazione cardiaca è associata a insufficienza cardiaca. Se non si osserva svenimento, il trattamento del blocco AV completo viene effettuato con farmaci digitalici e saluretici. La terapia a lungo termine con isoprenalina, orciprenalina o efedrina è indicata per aumentare la frequenza ventricolare e il volume minuto. Se i farmaci non alleviano l'insufficienza cardiaca, è necessario un pacemaker.

3. Blocco AV completo di forma acuta e transitoria in caso di infarto miocardico fresco, intossicazione da glicosidi cardiaci, miocardite, dopo intervento chirurgico al cuore. I corticosteroidi sono un trattamento efficace per questo blocco. Accelerano il riassorbimento dell'edema e arrestano il processo di infiammazione nell'area del sistema AV. L'idrocortisone viene somministrato per via endovenosa o il prednisone viene somministrato sotto forma di compresse.

Il ruolo dei saluretici nel trattamento del blocco AV completo è ancora in fase di chiarimento. Agendo sull'escrezione del sale dal corpo, riducono i livelli sierici di potassio di 1 meq / l. Ciò può migliorare la conduzione AV, aumentare il numero di contrazioni ventricolari e interrompere o diminuire la frequenza della sincope. È necessario assumere saluretici per lungo tempo, assicurarsi di controllare il livello di potassio nel sangue.

Previsione. Prevenzione

La vita e la capacità lavorativa del paziente dipendono dal livello e dal grado del blocco. La prognosi più grave è possibile con blocco AV di III grado: i pazienti con questa diagnosi sono disabilitati, sviluppano insufficienza cardiaca. La prognosi più favorevole per i blocchi AV acquisiti è la forma congenita completa della malattia [5].

Prima viene installato il pacemaker, più lunga e migliore sarà l'aspettativa di vita e la qualità della vita dei pazienti. Le indicazioni per l'installazione di un pacemaker permanente sono:

  • Blocco AV di III grado con il numero di contrazioni ventricolari inferiore a 40 battiti al minuto o pause per più di 3 secondi;
  • uno o più svenimenti;
  • Blocco AV di II o III grado con manifestazioni cliniche causate da un ritmo raro: vertigini, dolore cardiaco, sindrome coronarica acuta, scompenso cardiaco progressivo;
  • Blocco AV II grado II tipo con decorso asintomatico;
  • Blocco AV di II o III grado con disturbi del ritmo, che richiedono l'uso di antiaritmici, controindicati in questa malattia;
  • Blocco AV II o III grado con complessi QRS ampi - più di 0,12 secondi;
  • Blocco AV di 1 ° grado con intervalli PQ superiori a 0,3 secondi [10].

La prevenzione del blocco AV ha lo scopo di eliminare i fattori causali: trattamento della patologia cardiaca, esclusione dell'assunzione incontrollata di farmaci che possono portare allo sviluppo del blocco AV, ecc..

Raccomandazioni dietetiche. Per migliorare la conduttività nel nodo AV, è necessario che la dieta contenga alimenti con un contenuto sufficiente di potassio, magnesio e calcio: semi, miele, frutta secca, banane, patate al forno con la buccia, latticini (ricotta, panna acida, formaggio), frutti di mare, freschi frutta e verdura, pesce di mare. È importante limitare o escludere completamente dalla dieta strutto, carne con grassi, cibi in scatola e marinate, condimenti e salse con peperoncino, cibi molto salati, cioccolato, caffè, cacao, tè nero, bevande alcoliche.

Esercizio fisico. Alle persone con blocco AV si sconsiglia di praticare sport di potenza pesante: sollevamento pesi, wrestling, bodybuilding, ecc. Attività utili come nuoto, camminata, sci, pattinaggio, ciclismo, ecc. È necessaria un'attività fisica moderata e ben tollerata per rafforzare il muscolo cardiaco e ridurre il peso corporeo.

Blocco av di 2 ° grado. caratteristico, dati ecg

Le ragioni

I fattori di sviluppo sono sempre cardiaci. Da un lato, questo semplifica la diagnostica. D'altra parte, inizialmente peggiora la prognosi.

Avvelenamento con composti di fosforo. Di solito si tratta di fertilizzanti minerali. I pazienti che lavorano in impianti chimici pericolosi sono particolarmente a rischio. Una volta eliminato il fattore pericoloso, la probabilità di ripristinare un normale stato di salute è quasi massima..

I pazienti con intossicazione acuta devono essere immediatamente ospedalizzati per misure terapeutiche specifiche. La previsione in questo caso è relativamente favorevole.

Difetti cardiaci congeniti e acquisiti. Non importa che tipo di cosa grande. Questo può essere stenosi, prolasso della valvola mitrale, aortica, anomalie nello sviluppo anatomico del setto e altre condizioni.

Il problema è che è estremamente difficile rilevarli se non vai da un cardiologo ogni sei mesi o un anno per un esame di routine..

I reperti sono per lo più accidentali, perché i processi patologici vengono rilevati già in fasi irreversibili. Alcuni casi vengono persino risolti dopo il fatto, quando una persona è morta.

Il blocco senoatriale di questo tipo viene arrestato come parte del trattamento chirurgico principale.

Overdose di droga. Ironia della sorte, ma i farmaci progettati per abbassare la pressione sanguigna, eliminare l'aritmia, cioè i farmaci volti a migliorare il cuore, possono uccidere un paziente nel giro di poche ore.

Particolarmente pericolosi sono "Amiodarone", "Chinidine", "Digossina", glicosidi in genere, beta-bloccanti. Tra i farmaci di terze parti ci sono psicotropi, inclusi neurolettici, antidepressivi, tranquillanti.

Possibile provocazione di un effetto simile sullo sfondo dell'uso di contraccettivi orali. Tutti i farmaci devono essere prescritti da uno specialista solo dopo una diagnosi approfondita.

Miocardite. Infiammazione del muscolo cardiaco. È una malattia infettiva, meno spesso autoimmune. Richiede cure ospedaliere urgenti.

Su base ambulatoriale, una condizione così pericolosa non viene trattata, poiché le complicazioni sono possibili sullo sfondo, fino a un infarto o arresto cardiaco. Vengono utilizzati antibiotici in dosi da shock o immunosoppressori.

Di regola, la condizione è secondaria. Si sviluppa come una complicazione di raffreddori, reumatismi e altri. Il blocco senoatriale dopo una grave miocardite non scompare da solo.

Distonia vegetovascolare. A rigor di termini, non si applica ai problemi cardiaci. Tuttavia, la normale innervazione del sistema cardiovascolare viene interrotta. Da qui le deviazioni nella conducibilità dell'impulso elettrico.

È un complesso sintomatico complesso. Si manifesta in molti momenti: dalla tachicardia, a vertigini, svenimenti, mancanza di respiro e altri.

Non viene presa in considerazione una diagnosi indipendente, è necessario cercare la causa di questa condizione. Di solito si tratta di squilibri ormonali o patologie delle strutture cerebrali vere e proprie.

  • Reumatismi. Danno autoimmune alle cellule cardiomiocitiche. Le difese del corpo progettate per coprire il corpo distruggono i suoi stessi tessuti. Le ragioni di questa deviazione non sono completamente note. Tuttavia, i reumatismi distruggono rapidamente le cellule cardiache, causando gravi cicatrici e grave insufficienza cardiaca con blocco senoatriale..

Attacco cardiaco e, di conseguenza, cicatrizzazione delle aree colpite (cardiosclerosi). Termina con una significativa diminuzione della conduttività dei modi naturali di condurre un impulso elettrico. Il trattamento è urgentemente necessario. C'è sempre il rischio di morte.

In persone completamente sane è possibile anche il blocco senoatriale. Il blocco spontaneo, transitorio e transitorio dell'AS è una conseguenza dell'aumentata attività del nervo vago.

Tali condizioni possono essere pericolose, ma durano solo pochi minuti, massimo mezz'ora. I neurologi osservano pazienti senza anamnesi cardiaca e senza anomalie organiche nel quadro oggettivo.

C'è la possibilità che il primo attacco sia l'unico, ma non è eccezionale. Molto probabilmente, stiamo parlando di una violazione del cervello o del sistema endocrino.

In mancanza di dati per patologie e disturbi funzionali si parla generalmente di una forma idiopatica di blocco senoatriale. Questa è un'opzione relativamente rara. Di solito i problemi con la diagnostica non sorgono a causa dell'ovvietà del processo principale..

Fisiopatologia

Il nodo atrioventricolare (AVN) è l'unico collegamento elettrico fisiologico tra atri e ventricoli. È una struttura ovale o ellittica avente una lunghezza di 7-8 mm nell'asse più lungo, 3 mm nell'asse verticale e 1 mm nella direzione trasversale. Il nodo AV si trova sotto l'endocardio atriale destro (rivestimento interno del cuore), sulla cresta dell'ingresso e delle componenti trabecolari apicali e circa 1 cm sopra l'apertura del seno coronarico.

Il fascio di His inizia dalla zona anteriore dell'AVU e passa attraverso il corpo fibroso centrale e raggiunge il bordo dorsale della parte membranosa del setto. Quindi si divide in rami destro e sinistro del fascio. Il fascio destro prosegue prima per via intramiocardica, poi subendocardica, fino all'apice del ventricolo destro. Il fascio sinistro si estende distalmente lungo il setto membranoso e poi si divide in fasci anteriore e posteriore.

L'afflusso di sangue all'AVU è fornito dall'arteria, nel 90% dei casi parte dal ramo della coronaria destra e dal restante 10% dell'arteria coronaria arrotondata sinistra. Il fascio di His ha un doppio afflusso di sangue dai rami discendenti anteriore e posteriore delle arterie coronarie. Allo stesso modo, i rami del nodo sono forniti con arterie coronarie sia sinistra che destra..

L'AVU ha una ricca innervazione autonomica ed è fornita di fibre nervose sia simpatiche che parasimpatiche. Questa innervazione autonoma influisce sulla quantità di tempo necessaria a un impulso per viaggiare attraverso un nodo..

L'intervallo PR è il tempo necessario affinché l'impulso elettrico viaggi dal nodo senoatriale attraverso gli atri, il nodo AV, il fascio di His, il ramo del fascio e le fibre di Purkinje. Pertanto, secondo gli studi elettrofisiologici, l'allungamento dell'intervallo PR (cioè, blocco AV di primo grado) può essere dovuto a un ritardo di conduzione nell'atrio destro, nel nodo AV, nel sistema His-Purkinje o in una combinazione.

In generale, la disfunzione nel nodo atrioventricolare è molto più comune della disfunzione nel sistema His-Purkinje. Se il complesso QRS ha una larghezza e una morfologia normali sull'ECG, il ritardo di conduzione è quasi sempre a livello del nodo AV. Se, tuttavia, il QRS mostra la morfologia del fascio di fascio, il livello di ritardo della conduzione è spesso localizzato nel sistema di His-Purkinje.

A volte un ritardo di conduzione può essere il risultato di un difetto di conduzione all'interno dell'atrio. Alcune cause di malattia atriale che portano a un lungo intervallo PR includono difetti del cuscino endocardico e l'anomalia di Ebstein.

Manifestazioni e metodi diagnostici per il blocco CA.

La sintomatologia del blocco senoatriale è determinata dalla gravità dei disturbi nelle fibre conduttive del cuore. Al primo grado, non ci sono segni di blocco, così come i reclami del paziente. Con la bradicardia, il corpo "si abitua" a un polso raro, quindi la maggior parte dei pazienti non prova ansia.

Il blocco SA di 2 e 3 gradi è accompagnato da tinnito, vertigini, fastidio al petto, mancanza di respiro. Sullo sfondo di una diminuzione del ritmo, è possibile una debolezza generale. Se il blocco CA si è sviluppato a causa di cambiamenti strutturali nel muscolo cardiaco (cardiosclerosi, infiammazione), è possibile un aumento dell'insufficienza cardiaca con comparsa di edema, cianosi della pelle, mancanza di respiro, riduzione delle prestazioni, ingrossamento del fegato.

In un bambino, i segni del blocco CA differiscono poco da quelli degli adulti.

Spesso i genitori prestano attenzione a una diminuzione della capacità lavorativa e un rapido affaticamento, uno scolorimento blu del triangolo naso-labiale, svenimenti nei bambini. Questo è il motivo per contattare un cardiologo.

Se l'intervallo tra le contrazioni cardiache è troppo lungo, possono comparire parossismi di Morgagni-Adams-Stokes (MAC), quando il flusso di sangue arterioso al cervello è bruscamente ridotto. Questo fenomeno è accompagnato da vertigini, perdita di coscienza, rumore, ronzio nelle orecchie, sono possibili contrazioni muscolari convulsive, svuotamento involontario della vescica e del retto a causa di grave ipossia cerebrale.

svenimento nella sindrome MAC a causa del blocco del seno

Il sospetto di un blocco nel cuore sorge già durante l'auscultazione, in cui il cardiologo registra bradicardia o perdita della contrazione successiva. Per confermare la diagnosi di blocco senoauricolare, i metodi principali sono l'elettrocardiografia e il monitoraggio delle 24 ore..

Il monitoraggio Holter può essere effettuato entro 72 ore. Il monitoraggio ECG a lungo termine è importante in quei pazienti in cui, con sospetto di aritmia, non è stato possibile rilevare cambiamenti in un cardiogramma convenzionale. Durante lo studio è possibile registrare un blocco transitorio, un episodio di blocco SA di notte o durante uno sforzo fisico.

Il monitoraggio Holter viene effettuato anche per i bambini. Il rilevamento di pause che durano più di 3 secondi e bradicardia inferiore a 40 battiti al minuto è considerato diagnosticamente significativo..

Il test con atropina è indicativo. L'introduzione di questa sostanza a una persona sana causerà un aumento della frequenza delle contrazioni cardiache e, con il blocco SA, il polso prima raddoppierà e poi diminuirà altrettanto rapidamente - si verificherà un blocco.

Per escludere altre patologie cardiache o cercare la causa del blocco, è possibile eseguire un'ecografia del cuore, che mostrerà il difetto, i cambiamenti strutturali nel miocardio, l'area cicatriziale, ecc..

Metodi diagnostici

L'ecografia del cuore consente di identificare la causa della violazione

Inizialmente, quando si visita un medico, il paziente viene esaminato e viene eseguita l'anamnesi. Il medico ascolta anche il ritmo cardiaco e identifica possibili irregolarità. Se si sospetta un blocco AV, vengono prese ulteriori misure diagnostiche.

Per diagnosticare il blocco atrioventricolare, vengono prescritti metodi strumentali: ECG, ECHO-cardiografia, metodo Holter. Il più informativo è l'elettrocardiogramma. Questo metodo consente di determinare il grado di disturbo della conduzione, i segni di ischemia, la frequenza delle contrazioni.

Sull'ECG al primo grado di blocco, viene determinato un aumento dell'intervallo PQ, ma il ritmo sinusale rimane corretto. Con il blocco di secondo grado, si nota un ritmo cardiaco irregolare e non vi è alcun complesso QRS dopo R. Questo è un blocco completo dell'impulso di eccitazione, che si verifica periodicamente.

È possibile eseguire il monitoraggio ECG giornaliero, durante il quale vengono determinati i segni di blocco, i sentimenti del paziente, l'effetto dell'attività fisica ei risultati dopo l'assunzione di farmaci.

Se c'è una storia di malattie cardiache, è possibile prescrivere la risonanza magnetica, la cardiografia TC. Il medico può ordinare esami di laboratorio per malattie acute e croniche. Ciò consente di determinare il numero di enzimi, il livello di antiaritmici e altri indicatori. Dopo un esame completo, viene prescritto un trattamento appropriato..

Percorsi di trattamento

Il metodo principale per correggere la condizione è operativo. Viene mostrato l'impianto di un pacemaker che guiderà il ritmo artificialmente.

L'esposizione al farmaco è una misura temporanea e l'effetto di essa è incompleto..

Durante il periodo di attacchi acuti sullo sfondo di disfunzione nervosa e vegetativa, sono prescritti:

  • Nitroglicerina.
  • Atropina o Amisil.

È impossibile abusare di droghe, provocano forme pericolose di aritmie con un uso eccessivo.

A lungo termine, i complessi vitaminici e minerali sono prescritti con una quantità sufficiente di magnesio e potassio, cardioprotettori (Mildronate).

I farmaci antiaritmici sono fortemente sconsigliati, probabilmente peggiorando la condizione.

Consiglio del medico: come osservare correttamente un medico se c'è un blocco

Dopo che la diagnosi è stata stabilita, il paziente rimane in trattamento ambulatoriale o viene ricoverato in ospedale. Le tattiche sono determinate dalla gravità del blocco. Dopo aver ottenuto la remissione, il paziente non deve essere lasciato senza la supervisione di uno specialista. Noi raccomandiamo:

  • Se la condizione è stabile e non ci sono reclami, visitare un cardiologo ed eseguire un ECG ogni 6 mesi.
  • Se la condizione peggiora, compaiono nuovi reclami o i disturbi esistenti progrediscono, fissare un appuntamento con un medico il prima possibile.

Se il medico prescrive una terapia farmacologica, questa dovrebbe essere rispettata e non interrompere il programma di trattamento. L'auto-ritiro del farmaco è inaccettabile: questo porta allo sviluppo di complicazioni.

Sintomi a seconda del grado

Il quadro clinico dipende dallo stadio del processo patologico.

Le manifestazioni sono completamente o prevalentemente assenti. Il paziente si sente normale, non ci sono anomalie nella vita.

I difetti del piano funzionale possono essere rilevati solo dai risultati dell'elettrocardiografia. Spesso questa è una scoperta accidentale, viene scoperta come esame preventivo di una persona.

Possibile lieve mancanza di respiro con attività fisica intensa (lavoro, corsa, attività sportive estenuanti).

Il blocco atrioventricolare di grado 1 è clinicamente favorevole. Se rilevato precocemente, esiste la possibilità di una cura completa senza conseguenze..

  • Dolori al petto di origine sconosciuta. Si verificano nella maggior parte dei casi. Questo è un segno non specifico. La durata dell'episodio non supera i pochi minuti.
  • Mancanza di respiro sullo sfondo di un intenso sforzo fisico. In uno stato di calma, non lo è.
  • Debolezza, sonnolenza, mancanza di prestazioni. Forse letargico, riluttanza a fare qualsiasi cosa.
  • Bradicardia. Variazione della frequenza cardiaca verso il basso. Non è ancora minaccioso.
  • Mancanza di respiro con poca attività fisica. Anche con una semplice camminata.
  • Mal di testa. Determinato da disturbi ischemici nelle strutture cerebrali. La durata varia da pochi minuti a ore o addirittura giorni. È necessaria la separazione dall'emicrania.
  • Vertigine. Fino alla non coordinazione dei movimenti, all'incapacità di navigare nello spazio.
  • Aritmia in diversi tipi contemporaneamente. Il rallentamento dell'attività cardiaca è adiacente a un cambiamento negli intervalli di tempo tra le contrazioni.
  • Svenimento.
  • Abbassare la pressione sanguigna a livelli critici.
  • Un forte calo della frequenza cardiaca.

Tutti e tre i suddetti sintomi fanno parte della struttura della cosiddetta sindrome di Morgagni-Adams-Stokes. Questa è un'emergenza medica. Dura diversi minuti, ma comporta un enorme pericolo per la vita..

Possibili lesioni, ictus, infarto o arresto cardiaco. Se si verifica questo tipo di manifestazione, è necessario un trattamento chirurgico, la cui essenza è l'impianto di un pacemaker.

Non viene sempre chiamata. È una variazione del precedente, ma è definita da sintomi ancora più gravi. Notare massicci disturbi organici in tutti i sistemi.

La morte con il blocco AV di 4 ° grado diventa inevitabile, è questione di tempo. Tuttavia, per iniziare la patologia in questo modo, devi cercare di ignorare consapevolmente tutti i segnali del tuo corpo..

Tipi di blocco cardiaco

Dopo aver risposto alla domanda "cos'è il blocco cardiaco", è necessario capire cosa sono e come sono suddivisi nella pratica medica.

Classificazione dei blocchiI suoi tipi
Per localizzazioneProssimale (a livello del nodo atrioventricolare)

Distale (livello della lesione - elementi del fascio di His)

Con il flussoAcuto

Parossistica o periodica (parossistica)

Persistente o cronico

Per gravità1 grado

2 gradi, tipo 1

2 gradi, tipo 2

Per manifestazioniAsintomatico

Un blocco di 1 grado è caratterizzato da un rallentamento nel passaggio dell'impulso, ma ad ogni contrazione degli atri, seppur con un ritardo, corrisponde una contrazione dei ventricoli. Nella maggior parte dei casi, la violazione è localizzata a livello del nodo AV, solo nel 20% della lesione delle vie viene rilevata a livello degli elementi del fascio di His.

Il grado di blocco 2 è caratterizzato da prolasso periodico della contrazione ventricolare:

  1. Tipo 1, o Mobitz 1: c'è un rallentamento crescente nella conduzione dell'eccitazione, che termina con una perdita di contrazione ventricolare. Tasso di lesione: 72% nodo AV, 9% ramo del fascio, 19% ramificazione del fascio.
  2. Tipo 2 o Mobitz 2: un ritardo regolare nella conduzione con una perdita costante della sistole ventricolare in un certo ritmo (ogni secondo o ogni terzo). Tasso di danno: 35% di tronco del fascio di His, 65% di ramificazione del fascio.

Blocco del 3 ° grado o blocco AV completo: l'impulso di eccitazione dagli atri ai ventricoli non passa affatto, si contraggono separatamente l'uno dall'altro con ritmi diversi. Atri - più spesso 60 battiti al minuto, poiché l'impulso proviene dal nodo del seno, ventricoli - meno spesso (il ritmo può diminuire a 20). Con questo blocco, si verifica una significativa violazione del movimento del sangue attraverso il cuore e gli organi interni. Il livello di danno: nel 16-25% il nodo AV soffre, nel 14-20% - il tronco del fascio His, nel 56-68% - la ramificazione del fascio.

Inoltre, il blocco cardiaco può essere:

  • fisiologico (5-10%) - la norma per le persone con una predominanza dell'influenza del sistema nervoso parasimpatico, atleti,
  • patologico, o organico, associato a danni al sistema di conduzione miocardico (oltre il 90% di tutti i blocchi).

L'articolo discute solo i cambiamenti patologici nella conduzione dell'eccitazione.

Blocco atrioventricolare di 2 ° grado

Il blocco atrioventricolare di II grado o il blocco cardiaco di II grado è caratterizzato da una violazione, ritardo o interruzione della conduzione dell'impulso atriale attraverso il nodo atrioventricolare ai ventricoli.

Tipi di blocco 2 gradi

Sebbene i pazienti con blocco di grado II possano essere asintomatici, una variante come il blocco atrioventricolare Mobitz I può ancora portare a sintomi significativi. Con il blocco AV II grado del 1 ° tipo (Mobitz-I o con il periodo Samoilov-Wenckebach), gli intervalli PQ vengono allungati sequenzialmente e gli intervalli RR diminuiscono fino a quando l'impulso dagli atri cessa di essere condotto ai ventricoli, quindi dopo l'onda P il complesso Il QRS non si verifica. Quindi il ciclo di cambiamenti negli intervalli P-Q e R-R viene ripetuto fino alla successiva perdita del complesso QRS. La durata di ciascun periodo è descritta in termini di rapporto tra onde P e complessi QRS. (4: 3; 3.2 e così via). Con la fibrillazione atriale, il blocco AV di II grado di tipo 1 può manifestarsi con lunghi intervalli R-R intermittenti dopo la loro successiva diminuzione. In uno studio di gruppo su uomini anziani (la cui età media era di 75 anni) con un blocco atrioventricolare di tipo Mobitz I, è stato riscontrato che l'impianto di un pacemaker prolungava la vita di tali pazienti.

Con il blocco AV del 2 ° grado del 2 ° tipo (Mobitz-I), la perdita periodica del complesso QRS si verifica senza modifiche nell'intervallo P-Q. La frequenza del blocco è descritta dal rapporto tra onde P e complessi QRS (4,3; 3: 2). Il blocco atrioventricolare Mobitz II può portare a un arresto cardiaco completo con un rischio associato di aumento della mortalità.

Sintomi di blocco di secondo grado

I pazienti con blocco atrioventricolare di grado II possono presentare un'ampia gamma di sintomi:

Senza sintomi (più comune nei pazienti di tipo I, come atleti ben allenati e individui senza cardiopatia organica)

Capogiri, debolezza o perdita di coscienza (più comune in Mobitz II)

Dolore al torace se il blocco cardiaco è associato a ischemia o miocardite

Battiti cardiaci irregolari ricorrenti

Fenomeni di perfusione tissutale insufficiente inclusa ipotensione

I sintomi del blocco atrioventricolare di grado 2 possono assomigliare a un blocco di branca sinistro completo.

Modifiche all'ECG

Per identificare e determinare il tipo di blocco atrioventricolare di II grado, viene utilizzato uno studio ECG:

· Blockade Digito Mobitz. Graduale, da un complesso all'altro, aumento della durata dell'intervallo P - Q R, che viene interrotto dal prolasso del complesso QRST ventricolare (mantenendo l'onda P sull'ECG)

· Dopo la perdita del complesso QRST, viene nuovamente registrato un intervallo normale o leggermente allungato P - Q R. Quindi tutto viene ripetuto (periodici Samoilov-Wenckebach). Rapporto P e QRS - 3: 2, 4: 3, ecc..

· Blockade II tipo Mobitz. Perdita regolare (come 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5, ecc.) O disordinata del complesso QRST (mantenendo l'onda P)

La presenza di un intervallo permanente (normale o prolungato) P - Q R senza il suo progressivo allungamento. A volte allargamento e deformazione del complesso QRS.

Blocco atrioventricolare II grado tipo 2: 1. Perdita di ogni secondo complesso QRST mantenendo il ritmo sinusale corretto. Intervallo P - Q R normale o allungato. Con la forma distale di blocco, è possibile l'espansione e la deformazione del complesso QRS ventricolare (segno non permanente).

Ambulanza per blocco atrioventricolare II grado

Le cure di emergenza per il blocco atrioventricolare II grado consistono nella somministrazione endovenosa di 1 ml di soluzione allo 0,1% di atropina con 5-10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, somministrando una compressa di isadrin sotto la lingua. Con un attacco di Morgagni-Adams-Stokes (cioè, quando si verificano periodi di asistolia prolungata dei ventricoli che durano più di 10-20 s durante il blocco di II grado, una persona perde conoscenza, si sviluppa una sindrome convulsiva simile a quella epilettica, che è causata da ipossia cerebrale) viene eseguita cardiaca rianimazione polmonare. In nessun caso si devono somministrare glicosidi cardiaci, novocainamide. Leggi anche pronto soccorso per aritmie cardiache. Dopo aver prestato assistenza, il paziente viene trasferito al team di cardiologia o ricoverato in barella al reparto di cardiologia.

Manifestazioni cliniche di vario grado

I blocchi AV possono essere transitori (che passano rapidamente) e permanenti. I blocchi transitori sono difficili da diagnosticare. Per rilevarli, è necessario il monitoraggio Holter: registrazione di un cardiogramma durante il giorno.

Al primo grado di blocco atrioventricolare non ci sono manifestazioni cliniche evidenti. L'unico sintomo è la bradicardia. Alcuni pazienti possono sentirsi deboli e affaticati..

Un quadro clinico più pronunciato si osserva nel secondo grado:

  • la palpazione può rilevare la perdita periodica dell'onda del polso;
  • clinicamente, questo si manifesterà come una sensazione da parte dei pazienti di interruzioni nel lavoro del cuore;
  • anche i pazienti si sentono deboli e stanchi.

Il più pericoloso è il terzo grado di blocco:

  • capogiri periodici o persistenti;
  • tinnito, lampi di mosche davanti agli occhi;
  • dolore al petto;
  • una sensazione di interruzioni nel lavoro del cuore;
  • episodi di perdita di coscienza.

Quando ascolti il ​​cuore con uno stetoscopio, puoi sentire la correttezza del ritmo, ma con la comparsa di lunghe pause, questo è il prolasso della contrazione ventricolare. Si nota bradicardia di varia gravità. Appare un tono di cuore di cannone caratteristico dei blocchi, chiamato tono di Strazhesko..

La tachicardia ventricolare, che porta all'asistolia, può essere una complicanza del blocco. Con la sindrome MAC, osservata insieme a questo blocco, possono verificarsi anche attacchi di asistolia ventricolare, minacciando un'interruzione del ritmo e la cessazione dell'attività cardiaca.

Quale trattamento viene effettuato

I pazienti con cause reversibili di disturbi della conduzione nel cuore possono essere completamente curati:

  • farmaci,
  • ischemia acuta delle fibre miocardiche senza formazione di cicatrici,
  • blocco riflesso.

In questo caso, se non ci sono gravi violazioni del flusso sanguigno negli organi, è necessario eliminare la malattia sottostante e il disturbo nella conduzione dell'onda di eccitazione scomparirà completamente senza trattamento..

Se la causa del disturbo è organica (c'è una patologia nel muscolo cardiaco), non esiste una cura completa. In assenza di sintomi, è indicata l'osservazione, poiché esiste il rischio di aumentare il grado di blocco. E se il paziente ha manifestazioni cliniche, sono necessari trattamento e monitoraggio costante..

Sullo sfondo della terapia, è possibile ottenere buoni risultati funzionali con un ripristino quasi completo della capacità lavorativa per il blocco del secondo grado di tipo 1, meno spesso - tipo 2.

Nel caso di un blocco di terzo grado, il 90% dei pazienti lo ha già e la qualità della vita è solo parzialmente migliorata. L'obiettivo principale del trattamento in questo gruppo è ridurre il rischio di arresto cardiaco..

Gestione generale dei pazienti con blocco cardiaco:

Tipo di blocco per manifestazioneTattiche terapeutiche
AsintomaticoNon trattare

Osserva in dinamica

Sintomi lieviTerapia farmacologica

Stimolazione elettrica temporanea o permanente

SintomaticoImpianto di pacemaker (pacemaker)

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Blocco cardiaco acuto

Gravi manifestazioni di violazione acuta della conduzione dell'impulso di eccitazione attraverso il miocardio:

  1. Shock.
  2. Insufficienza cardiaca acuta.
  3. Impulso rapido.
  4. Alterato flusso sanguigno nel miocardio.

Trattamento d'emergenza:

FasiCosa fare
PrimoEntra in Atropina

Stimolazione elettrica temporanea esterna dell'attività cardiaca

SecondoIniettare adrenalina, dopamina, teofillina

Preparati per un pacemaker intracardiaco

TerzoInstallazione di un pacemaker permanente

Blocco parossistico (parossistico) o cronico

  • osservazione dinamica,
  • non utilizzare farmaci che compromettono la conduzione dell'impulso di eccitazione (elencati nelle cause medicinali dei blocchi),
  • in caso di guasto del ventricolo sinistro, causato da patologia cardiaca, installazione di uno stimolatore elettrico dell'attività cardiaca.

Secondo grado, tipo 1:

  • osservazione dinamica,
  • se il disturbo della conduzione degli impulsi peggiora il decorso di un'altra patologia cardiaca - terapia farmacologica con anticolinergici o simpaticomimetici.

Secondo grado, tipo 2:

  • in presenza di manifestazioni cliniche - temporanea e quindi, dopo la preparazione, stimolazione elettrica costante dell'attività cardiaca,
  • in assenza di sintomi - impianto pianificato di un pacemaker a causa dell'alto rischio di sviluppare un blocco cardiaco completo.
  • se ci sono manifestazioni di flusso sanguigno alterato e il livello di danno è inferiore al nodo atrioventricolare - installazione di un pacemaker,
  • in caso di decorso asintomatico, l'impianto di pacemaker è indicato quando la frequenza cardiaca è inferiore a 40 al minuto e (o) periodi di assenza di contrazioni ventricolari per più di 3 secondi (asistolia).

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