Tempo di coagulazione attivato


Tempo di coagulazione attivato (ACT): consente di stimare il tempo di coagulazione del sangue intero durante l'eparina.

Il tempo di coagulazione attivato viene solitamente misurato prima di interventi che richiedono circolazione extracorporea, come macchina cuore-polmone, ultrafiltrazione, emodialisi, ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), nonché prima di procedure invasive come cateterismo cardiaco o angioplastica transluminale percutanea..

  • Al paziente dovrebbe essere spiegato che lo studio consente la valutazione della coagulazione del sangue durante il trattamento con eparina. Il paziente deve essere avvertito che per eseguire l'analisi, gli verrà prelevato sangue, di solito il sangue viene prelevato da un accesso venoso già stabilito, in modo che non sia necessaria una puntura venosa. Il paziente viene avvertito che il sangue viene prelevato a letto e gli viene detto chi lo prenderà. Il paziente viene avvertito della necessità di due campioni di sangue. Il primo campione non viene utilizzato a causa della presenza di impurità di eparina in esso, che possono influenzare il risultato dell'analisi. Quando si preleva il sangue dal sistema endovenoso, l'infusione deve essere temporaneamente interrotta.
  • 5-10 ml di sangue vengono prelevati dal catetere. Questa porzione per
  • non vengono utilizzati esami del sangue. La porzione successiva di sangue viene aspirata in una provetta speciale contenente celite e inserita in un timer automatico di coagulazione. Il timer viene attivato e in attesa del segnale acustico di fine studio. Lavare il catetere secondo le raccomandazioni di questo ospedale.
  • Normalmente, il tempo di coagulazione attivato è 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). Con la circolazione artificiale, la dose di eparina viene selezionata in modo da portare il tempo di coagulazione attivato a 400-600 s (SI: 400-600 s). Con ECMO, il tempo di coagulazione attivato viene regolato su 220-260 s (SI: 220-260 s).

    Insufficiente riempimento del tubo. Scelta errata dell'anticoagulante o miscelazione insufficiente del sangue con l'anticoagulante. Invio tardivo di un campione di sangue al laboratorio o senza refrigerazione. Emolisi di un campione di sangue.

    Aumenta con una miscela di eparina (soprattutto se viene prelevato sangue durante la misurazione della pressione venosa centrale).

  • Controllare la coagulazione del sangue durante il trattamento con eparina. Valuta l'effetto
  • protamina solfato (antagonista dell'eparina). Identificare una grave carenza di fattori della coagulazione (diversi dal fattore VII).

    Il tempo di coagulazione è allungato con carenze pronunciate di tutti i procoagulanti, ad eccezione dei fattori VII e XIII.

    Tempo di coagulazione attivato (ACT): consente di stimare il tempo di coagulazione del sangue intero durante l'eparina.

    Il tempo di coagulazione attivato viene solitamente misurato prima di interventi che richiedono circolazione extracorporea, come macchina cuore-polmone, ultrafiltrazione, emodialisi, ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), nonché prima di procedure invasive come cateterismo cardiaco o angioplastica transluminale percutanea..

    Coagulogramma

    Un coagulogramma (sin. Hemostasiogram) è uno studio speciale che mostra quanto bene o male avvenga la coagulazione del principale fluido biologico del corpo umano. In effetti, tale analisi indica il momento esatto della coagulazione del sangue. Tale test è importante per determinare lo stato della salute umana e determina la violazione della coagulazione del sangue.

    Un tale studio del sangue mostra vari fattori del sistema ematopoietico, che possono differire dalla norma su o giù. In ogni caso le ragioni saranno diverse, ma hanno quasi sempre una base patologica..

    Le deviazioni dai valori normali non hanno le loro manifestazioni cliniche, motivo per cui una persona non può scoprire in modo indipendente di avere un processo di coagulazione del sangue interrotto. I sintomi includono solo segni di una malattia provocatoria.

    Un test di coagulazione del sangue prevede lo studio di materiale biologico prelevato da una vena. Il processo di assunzione del fluido stesso non richiede molto tempo e la decodifica dei risultati, in cui è impegnato l'ematologo, richiede solo pochi giorni.

    Vale anche la pena notare che il paziente deve prepararsi in anticipo affinché il medico riceva le informazioni più accurate. Ci sono poche misure preparatorie che richiede un coagulogramma e sono tutte semplici.

    L'essenza e le indicazioni del coagulogramma

    Un coagulogramma del sangue è un'analisi specifica che mostra il momento della sua coagulazione. Di per sé, un tale processo indica la possibilità di proteggere il corpo umano dalle emorragie..

    La coagulazione avviene grazie alle speciali cellule del fluido biologico principale, chiamate piastrine. Sono questi elementi sagomati che corrono verso la ferita e formano un coagulo di sangue. Tuttavia, in alcune situazioni, possono comportarsi in modo ostile, in particolare, formano inutilmente coaguli di sangue. Questo disturbo è chiamato trombosi..

    Tale analisi occupa un posto importante nel determinare lo stato di una persona. Gli indicatori del coagulogramma consentono di prevedere:

    • il risultato della chirurgia;
    • la capacità di fermare il sanguinamento;
    • fine del lavoro.

    Il sistema di coagulazione del sangue o emostasi è influenzato dai sistemi nervoso ed endocrino. Affinché il sangue possa svolgere pienamente tutte le sue funzioni necessarie, deve avere una normale fluidità, che è anche chiamata proprietà reologiche..

    Il coagulogramma può normalmente essere diminuito o aumentato:

    • nel primo caso, i medici parlano di ipocoagulazione, che può causare un'estesa perdita di sangue che minaccia la vita umana;
    • nella seconda situazione si sviluppa l'ipercoagulazione, contro la quale si verifica la formazione di coaguli di sangue, bloccando i lumi dei vasi vitali. Di conseguenza, una persona può sviluppare un infarto o un ictus..

    I componenti principali dell'emostasi sono:

    • piastrine;
    • cellule endoteliali contenute nella parete vascolare;
    • fattori plasmatici.

    Una caratteristica dei componenti della coagulazione è che quasi tutti si formano nel fegato, così come con la partecipazione della vitamina K.Un processo simile è anche controllato da sistemi fibrinolitici e anticoagulanti, la cui funzione principale è quella di prevenire la formazione spontanea di trombi.

    Tutti gli indicatori che compongono il coagulogramma sono approssimativi. Per una valutazione completa dell'emostasi, è necessario studiare tutti i fattori della coagulazione. Ce ne sono circa 30, ma romperli è un problema.

    Un esame del sangue per un coagulogramma ha le seguenti indicazioni:

    • valutazione dello stato generale del sistema emostatico: ciò significa che tale studio di laboratorio deve essere eseguito a scopo preventivo;
    • esame programmato prima dell'intervento medico;
    • inizio spontaneo del travaglio nelle donne o taglio cesareo;
    • grave decorso della gestosi durante il trasporto di un bambino;
    • controllo del trattamento in cui sono stati prescritti anticoagulanti (ad esempio, "Aspirina", "Trental" o "Warfarin") o farmaci contenenti eparina;
    • diagnosi di malattie emorragiche, comprese emofilia, trombocitopatia, trombocitopenia e malattia di von Willebrand;
    • malattie epatiche croniche come cirrosi o epatite;
    • identificazione della coagulazione intravascolare disseminata;
    • Vene varicose;
    • l'uso di contraccettivi orali, steroidi anabolizzanti o glucocorticosteroidi;
    • il corso dei processi infiammatori acuti;
    • diagnosi di varie trombosi, vale a dire tromboembolia dell'arteria polmonare, vasi delle gambe, intestino o ictus ischemico.

    Indicatori e norme del coagulogramma

    Un test di coagulazione del sangue può essere eseguito utilizzando varie tecniche (ad esempio, Lee-White, Mas-Magro). Normalmente, la velocità di coagulazione del sangue approssimativa può variare da 5-10 a 8-12 minuti. La durata del sanguinamento varia a seconda della tecnica scelta:

    • Duke - 2-4 minuti;
    • secondo Ivy - non più di 8 minuti;
    • su Shitikova - non più di 4 minuti.

    La valutazione della conformità dei risultati dovrebbe essere effettuata sia per ciascun fattore separatamente che per la loro combinazione, e confrontata con gli standard generalmente accettati. Pertanto, il coagulogramma ha la seguente norma:

    Tempo di coagulazione del sangue attivato (ABC)

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    ABC normale - 80-120 s.

    Il metodo per determinare il tempo di coagulazione del sangue attivato (ABC) consente di monitorare e regolare il livello di eparinizzazione del paziente durante il funzionamento degli organi artificiali (macchina cuore-polmone, rene artificiale, fegato, emosorbimento), calcolare la dose neutralizzante di protamina solfato e valutare la completezza della neutralizzazione dell'eparina. Un grande vantaggio del metodo è la capacità di identificare pazienti con diversi gradi di resistenza all'eparina, quando per ottenere il grado ottimale di eparinizzazione è necessario somministrare eparina al paziente ad una dose fino a 13 mg / kg, mentre normalmente si utilizza 2-4 mg / kg. L'utilizzo pratico del metodo ABC per controllare il livello di eparinizzazione è descritto dall'esempio della sua applicazione in pazienti operati in bypass cardiopolmonare. Viene creato un programma individuale per ogni paziente. In ordinata - la quantità di eparina somministrata al paziente (mg / kg), su una scala parallela - il livello di protamina solfato (mg / kg), in ascissa - il valore ABC in secondi. Le linee verticali limitano i limiti ABC ottimali durante il bypass cardiopolmonare - 480-600 s. L'eparina ottimale di un paziente operato in bypass cardiopolmonare si ottiene solitamente con una dose di eparina di 2-4 mg / kg e un valore ABC di 480-600 sec. La quantità di eparina (ml) che deve essere somministrata al paziente viene calcolata come segue: 1 ml (1 ml contiene 5000 U) di soluzione di eparina contiene 50 mg di eparina pura, se il peso corporeo del paziente è 80 kg, la quantità di eparina (ml) è: 80 kg • 3 mg / kg (2-4 mg / kg) = 240 mg di eparina pura; 240 mg: 50 mg = 4,8 ml di eparina. Il valore ABC iniziale viene tracciato sul grafico, che viene determinato nel paziente prima di collegare la macchina cuore-polmone.

    5 minuti dopo la somministrazione della dose calcolata di eparina, il paziente viene rideterminato l'ABC e segna questo punto sul grafico - l'intersezione del valore ABC e la dose di eparina somministrata (mg / kg); i punti A e B sono collegati da una linea retta, che viene poi utilizzata per controllare il livello di eparinizzazione durante la circolazione extracorporea. Se questo valore ABC non è incluso nei suoi valori ottimali (480-600 s), ad es. c'è refrattarietà all'eparina, la quantità aggiuntiva di eparina per la somministrazione viene calcolata secondo il metodo seguente. In futuro, l'ABC viene determinato ogni 30 minuti di bypass cardiopolmonare.

    Coagulogramma: test di coagulazione del sangue

    Il sangue umano ha la capacità di coagulare quando lascia i vasi. È una difesa naturale contro l'emorragia in caso di lesioni. Che cos'è un coagulogramma è un esame del sangue che fornisce informazioni sullo stato del sistema di coagulazione. Ciò include lo studio delle piastrine, delle proteine, la determinazione del tempo di coagulazione. Per quanti giorni viene eseguito un esame del sangue per un coagulogramma dipende dal volume dello studio. Di solito il termine è di 1-3 giorni.

    Emostasiogramma e coagulogramma: qual è la differenza

    Un emostasiogramma e un coagulogramma sono lo stesso studio. Mostra lo stato del sistema di coagulazione. Il nome emostasiogramma deriva dal concetto di emostasi: mantenimento di uno stato stabile del sangue. Un test del coagulogramma del sangue viene utilizzato negli adulti e nei bambini.

    Cos'è un'analisi del coagulogramma? Questo è uno studio che determina la quantità di sostanze responsabili della coagulazione del sangue. Se ci sono poche di queste sostanze, il sangue non coagula bene. Per lesioni lievi, può svilupparsi un sanguinamento grave. La scarsa coagulabilità è accompagnata da emofilia.

    Se ci sono molte di queste sostanze responsabili della coagulazione del sangue, allora i coaguli di sangue si formano in una persona. Interferiscono con il normale flusso sanguigno, si verificano attacchi di cuore, ictus, tromboembolia dei vasi polmonari.

    Esistono due tipi di coagulogramma. Durante l'esame iniziale viene prescritto un coagulogramma standard. Se vengono rilevate deviazioni, viene prescritto un coagulogramma esteso. L'esame standard include la determinazione del tempo di coagulazione, PTI, APTT e fibrinogeno. L'analisi estesa esamina tutti i fattori della coagulazione, D-dimeri, complessi monomerici solubili.

    A chi e in quali circostanze può essere assegnato un coagulogramma

    A cosa serve un coagulogramma del sangue? Tale esame del sangue è necessario per diagnosticare malattie accompagnate da una coagulazione del sangue aumentata o indebolita. Indicazioni per la prescrizione di un esame del sangue per un coagulogramma:

    • ferite che guariscono male con sanguinamento prolungato;
    • comparsa irragionevole di lividi sulla pelle;
    • controllo del trattamento anticoagulante;
    • uso a lungo termine di contraccettivi ormonali;
    • malattie croniche del cuore, del fegato, dei reni;
    • patologie autoimmuni.

    Per le donne, viene prescritta un'analisi durante la pianificazione della gravidanza e durante essa. Il coagulogramma viene mostrato in preparazione per operazioni con un grande volume pianificato di perdita di sangue.

    Come fare il test per un coagulogramma

    È importante sapere come eseguire correttamente il coagulogramma. La diagnosi e il successivo trattamento dipendono dall'affidabilità dei risultati. Puoi eseguire un esame del sangue per un coagulogramma in qualsiasi momento, ma non puoi conservare un campione di sangue per più di 4 ore. Pertanto, è ottimale donare il sangue al mattino in modo che possa essere immediatamente esaminato in laboratorio..

    Da dove viene il sangue? Per un esame del sangue per un coagulogramma, è necessario sangue venoso, o meglio, plasma. Questo è il fluido che rimane dopo la rimozione di globuli rossi, leucociti e piastrine. Dopo aver prelevato il sangue da una vena, viene raccolto in una provetta con un anticoagulante chimico - citrato di sodio. Questa sostanza mantiene inalterate le proteine ​​coagulanti. La quantità di sangue necessaria per l'analisi è di 5 ml. Vengono utilizzati tubi a vuoto speciali: vacutainer. Contengono già un conservante.

    Come prepararsi adeguatamente per un test del coagulogramma del sangue

    Come prepararsi adeguatamente per un prelievo di sangue viene solitamente spiegato da un medico o un infermiere. Il prelievo viene effettuato a stomaco vuoto, il paziente può mangiare per l'ultima volta entro e non oltre 8 ore prima dello studio. Lo stato di calma del soggetto è importante, quindi, prima di prelevare il sangue per un coagulogramma, ha bisogno di sedersi per qualche minuto.

    Il giorno prima dell'esame, se possibile, dovresti evitare lo stress, uno sforzo fisico significativo. Non puoi fumare, bere alcolici. Il paziente deve informare il medico sui farmaci che sta assumendo. Se alcuni farmaci possono essere temporaneamente sospesi, ciò dovrebbe essere fatto. Puoi prendere un coagulogramma durante le mestruazioni, questo non influisce sul risultato. Se una donna ha le mestruazioni, può essere testata in qualsiasi giorno del ciclo..

    Cosa influenza il risultato dell'analisi sul coagulogramma?

    La mancata osservanza delle regole per la donazione o la conservazione del sangue può distorcere il risultato del test. Avere un effetto negativo sul risultato:

    • fatica;
    • attività fisica pesante;
    • fumare, bere alcolici;
    • mangiare immediatamente prima di fare il test;
    • mancanza di anticoagulante nella provetta;
    • stoccaggio a lungo termine del biomateriale.

    Non è consigliabile eseguire un esame del sangue per un coagulogramma da un catetere venoso, che di solito si trova nei pazienti nelle unità di terapia intensiva. I cateteri possono contenere tracce di eparina, che fluidifica il sangue.

    Quanti giorni viene eseguito il coagulogramma

    La durata di un coagulogramma dipende dal volume dello studio. Un'analisi standard con la determinazione di 4-5 indicatori viene eseguita in qualsiasi clinica, il termine per un coagulogramma è un giorno. Analisi dettagliate vengono eseguite con reagenti speciali in grandi laboratori. Il risultato viene fornito in 2-3 giorni. La durata di conservazione standard dell'analisi è di 10 giorni.

    Tabella delle norme del coagulogramma nei bambini e negli adulti

    La tabella mostra i valori normali di tutti gli indicatori del coagulogramma nei bambini e negli adulti.

    IndiceBambiniAdulti
    Piastrine200-400x10 9 / l180-420х10 9 / l
    D-dimerofino a 286 ng / mlfino a 286 ng / ml o fino a 0,25 mg / l
    APTT25-36 secondi25,4-36,9 secondi
    Antitrombina III70-125%80-125%
    Tempo di coagulazione4-9 minuti5-10 minuti
    Indice del tempo di protrombina92-100%92-100%
    Proteina S50-120%Per gli uomini 75-145% Per le donne 55-125%
    Proteina C70-120%70-140% o 2,82-5,65 mg / l
    Fibrinogeno2-4 g / l200-400 mg% o 2-4 g / l
    Tempo di trombina10-15 secondi14-20 secondi
    Lupus anticoagulante31-44 secondi31-44 secondi
    Tempo di ricalcificazione del plasma60-120 secondi60-120 secondi
    Tempo di ricalcificazione plasma attivato50-70 secondi50-70 secondi

    I tassi di coagulogramma nei bambini variano a seconda dell'età.

    Decifrare gli indicatori del coagulogramma

    Solo un medico può decifrare il coagulogramma del sangue. Valuta tutti i componenti dello studio, tiene conto dei reclami del paziente, dei dati dell'esame. Solo allora viene fatta la diagnosi. Sulla base di alcuni indicatori del coagulogramma, la diagnosi non viene fatta. Quando si decodificano gli indicatori, viene presa in considerazione la correttezza dell'analisi.

    Questo indicatore del coagulogramma rappresenta il tempo di tromboplastina parziale attivata. A volte è chiamato tempo parziale ed è crittografato come APTT. Valuta il lavoro del fattore di coagulazione del sangue X. Viene utilizzato per valutare la velocità di formazione dell'enzima protrombinasi.

    Livello di fibrinogeno

    Proteine, il primo fattore del sistema di coagulazione. In un coagulogramma, il fibrinogeno mostra il processo di formazione della fibrina. Formata nel fegato. L'aumento del fibrinogeno è un fattore nello sviluppo di trombosi e malattie cardiache. Anche una proteina della fase acuta del processo infiammatorio.

    Protrombina

    Questo è il fattore II della coagulazione. Forma la trombina, una proteina che causa la formazione di coaguli di sangue. La protrombina viene sintetizzata nel fegato sotto l'azione della vitamina K..

    Protrombina B secondo Quick

    Questo indicatore determina l'attività della formazione della protrombina. Il plasma del paziente viene confrontato con il plasma di controllo di una persona sana. Viene anche determinato il PTI: indice di protrombina. Questa è la percentuale del tempo impiegato dal plasma sano per piegarsi al tempo nel soggetto..

    INR è il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tempo di protrombina medio. Utilizzato per monitorare il trattamento anticoagulante. Lo screening INR viene eseguito ogni tre mesi di terapia.

    Tempo di coagulazione secondo Lee-White

    La determinazione della durata del sanguinamento consente di valutare lo stato del collegamento vascolare-piastrinico dell'emostasi. Viene praticata una piccola incisione sul lobo dell'orecchio con uno scarificatore. Quindi misurano la durata del sanguinamento e determinano dopo quanto tempo il sangue inizierà a coagularsi.

    Il tempo di coagulazione di Lee-White è il tempo necessario alla formazione di un coagulo di sangue in una provetta di vetro senza conservanti..

    Tempo di trombina

    L'indicatore principale del coagulogramma, che mostra il lavoro del sistema di coagulazione. Stimola i coaguli di sangue convertendo il fibrinogeno in fibrina.

    Indicatori enzimatici della coagulazione

    Ci sono tredici fattori di coagulazione in totale. Sono indicati da numeri romani:

    • I - fibrinogeno;
    • II - protrombina;
    • III - tromboplastina tissutale;
    • IV - calcio;
    • V - fattore labile;
    • VI - si presume che non esista;
    • VII - proconvertino;
    • VIII - fattore antiemofilico;
    • IX - il fattore Natale;
    • X è il fattore Stewart;
    • XI - precursore della tromboplastina plasmatica;
    • XII - Fattore Hageman;
    • XIII - fattore stabilizzante della fibrina.

    I fattori inattivi sono enzimi. Quando inizia il processo di coagulazione, diventano attivi e si trasformano in enzimi. Il risultato del lavoro di tutti gli enzimi è la formazione di fibrina. Questa è una proteina che rafforza il coagulo di sangue e ne impedisce la distruzione..

    Tempo e tempo di attivazione della ricalcificazione del plasma

    Questo è il tempo necessario perché il plasma piastrinico si pieghi. Il tempo attivato è il tempo della coagulazione del plasma quando viene aggiunto cloruro di calcio. L'analisi riflette le fasi principali della coagulazione del sangue.

    Lupus anticoagulante

    Questi sono anticorpi formati contro i grassi e i complessi grasso-proteina. In vitro, sono in grado di allungare l'APTT e il tempo di protrombina. Influenzare il lavoro della proteina C, aumentare il rischio di trombosi.

    D-dimeri

    Queste sono proteine ​​che si formano durante la degradazione della fibrina. La loro identificazione indica la presenza di coaguli di sangue nel corpo. L'analisi non è specifica, determina solo se c'è un trombo o meno. È impossibile giudicare la localizzazione di un coagulo di sangue da questo fattore..

    Complessi fibrina-monomerici solubili

    Le RFMK sono particelle di coaguli di sangue che vengono rilasciate nel sangue quando vengono distrutte. Formato con una maggiore formazione di trombi.

    Piastrine

    Le piastrine sono cellule del sangue da cui si formano i coaguli di sangue. Le piastrine sono prodotte dal midollo osseo rosso. All'interno del midollo osseo ci sono megacariociti - cellule enormi. Le piastrine piccole - piastrine - sono costantemente separate da esse. Un megacariocita può produrre fino a 4000 piastrine.

    Se il muro di un vaso sanguigno è danneggiato, un flusso di piastrine si precipita in questo luogo. Si attaccano l'uno all'altro e alla parete vascolare. Questo forma un coagulo di sangue che chiude la ferita e previene il sanguinamento. La conta piastrinica viene solitamente determinata in un esame del sangue generale..

    Proteina C

    Proteina che sopprime il lavoro del sistema di coagulazione. Previene l'aumento dei coaguli di sangue. Formato nel fegato dalla vitamina K..

    Proteina S

    È una proteina che potenzia l'effetto della proteina C.Formata nel fegato sotto l'azione della vitamina K. Sopprime il lavoro dei fattori di coagulazione, previene la formazione di coaguli di sangue.

    Antitrombina III

    È una proteina che previene la coagulazione del sangue ed è in una forma attiva. Mantiene il normale flusso sanguigno attraverso i vasi, previene la formazione di coaguli di sangue in essi.

    Ragioni per tassi alti e bassi di coagulogramma

    Se tutti gli indicatori del coagulogramma sono normali, ciò indica il pieno funzionamento del sistema di coagulazione. Le deviazioni dalla norma su o giù sono segni di varie malattie.

    Tabella delle deviazioni degli indici dei coagulogrammi

    IndiceSuperiore al normaleAl di sotto della norma
    PiastrineLa condizione è chiamata trombocitosi e si sviluppa quando:
    malattie maligne del midollo osseo;
    sanguinamento;
    malattie infettive;
    processo infiammatorio cronico;
    anemia da carenza di ferro cronica;
    milza rimossa.
    La condizione è chiamata trombocitopenia e si sviluppa quando:
    anemia aplastica;
    Anemia da carenza di vitamina B12;
    leucemia acuta;
    trattamento con citostatici, preparati di interferone;
    cancro avanzato;
    porpora trombocitopenica.
    D-dimeroÈ osservato in trombosi e tromboembolia dell'arteria polmonare, vene varicose, infarti, ictus. Dopo un intervento chirurgico o un infortunio si verifica un aumento temporaneo. Normalmente osservato durante l'intero periodo di gravidanza.L'assenza indica che non ci sono coaguli di sangue nel corpo.
    Tempo di coagulazionemancanza di fattori di coagulazione;
    malattie ereditarie;
    malattia del fegato;
    trattamento con eparina.
    la conseguenza del sanguinamento durante le operazioni, il parto;
    Sindrome DIC;
    come effetto collaterale di alcuni contraccettivi.
    APTTLa condizione si chiama ipocoagulazione, si verifica durante: il trattamento con eparina;
    carenza di fibrina congenita;
    carenza di fibrina acquisita - con cirrosi epatica;
    emofilia;
    mancanza di vitamina K;
    trasfusione di sangue.
    Ipercoagulazione, si verifica con coagulazione intravascolare disseminata o campionamento errato.
    Antitrombina IIItrattamento anticoagulante;
    epatite e pancreatite acute;
    mancanza di vitamina K;
    infiammazione nel corpo.
    carenza congenita;
    III trimestre di gravidanza;
    malattia trombotica;
    Sindrome DIC;
    cirrosi epatica;
    uso a lungo termine di farmaci contraccettivi.
    Protrombinamalattia trombotica;
    trattamento con barbiturici, antistaminici;
    prendere contraccettivi;
    tumore maligno.
    mancanza ereditaria di fattori di coagulazione;
    mancanza di vitamina K;
    Sindrome DIC;
    cirrosi epatica.
    Proteina SNon visibileinfiammazione acuta;
    difetto congenito nella formazione delle proteine;
    prendendo anticoagulanti;
    gravidanza.
    Proteina CNon visibilecarenza congenita;
    cirrosi epatica;
    Sindrome DIC;
    prendendo anticoagulanti.
    Tempo di trombinamancanza di fibrinogeno;
    Sindrome DIC;
    trattamento con eparina, urochinasi e streptochinasi;
    epatite e cirrosi epatica.
    Raramente accade nella prima fase di DIC.
    Fibrinogenoinfiammazione acuta;
    alcune malattie infettive;
    gravidanza;
    infarto e ictus;
    ipotiroidismo;
    malattie oncologiche;
    assunzione di ormoni, controllo delle nascite.
    epatite, cirrosi epatica;
    Sindrome DIC;
    condizione congenita;
    mancanza di acido ascorbico, vitamina B12;
    avvelenamento con veleni di serpente;
    leucemia mieloide.
    Lupus anticoagulanteTrattamento con eparinaL'assenza indica l'assenza di coaguli di sangue

    È impossibile valutare in modo indipendente i risultati del coagulogramma. Tutti gli indicatori nell'aggregato vengono valutati dal medico e determinano la diagnosi, tenendo conto dei reclami e delle manifestazioni cliniche della malattia. Va ricordato che gli indicatori del coagulogramma cambiano a seconda della correttezza della preparazione e della consegna dell'analisi. Quasi tutti gli indicatori del cambiamento del coagulogramma nelle donne in gravidanza..

    Tempo di coagulazione del sangue attivato

    Organizzazione extracorporea di supporto vitale (ELSO)

    Linee guida per l'anticoagulazione ELSO

    ELSO Guida anticoagulante

    Soddisfare:

    UN. Analisi del sangue prima dell'ECLS 3

    B. Primo riempimento del circuito ECLS 3

    C. Dosaggio ottimale di eparina non frazionata (UFH) 3

    2. Fluttuazioni minime e massime nel dosaggio di UFH 4

    3. Somministrazione di antitrombina 4

    D. Monitoraggio della terapia UFH 5

    1 Tempo di coagulazione attivata (ACT) 5

    2. Livelli di attività dell'anti-fattore Xa (anti-Xa) 6

    3 Tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) 7

    4 Tromboelastografia (TEG) e tromboelastometria (Rotem) 7

    E. Potenziale ruolo dei nuovi anticoagulanti 8

    1. Inibitori diretti della trombina (DTI) 8

    2. Nuovi anticoagulanti orali 9

    3 Fattori inibitori - XIIa 9

    4 Componenti del circuito che emettono ossido di azoto (NO) e altri 9

    F. Prevenzione e gestione delle complicanze emorragiche e trombotiche 9

    1 Determinazione delle soglie di flusso in diversi gruppi di pazienti 10

    2 Trasfusione ottimale di emoderivati ​​10

    3 Terapia antifibrinolitica 10

    4 Fattore VII attivato ricombinante (rVIIa)

    e concentrati di complessi protrombinici 11

    5.Determinazione delle complicanze trombotiche nel paziente e nel circuito 11

    6.Eparina - Trombocitopenia indotta (HIT) 12

    G. Componenti del circuito 12

    1. Circuiti rivestiti con eparina o altre sostanze 13

    2. Pompe e ossigenatori 13

    Negli ultimi 50 anni sono stati compiuti progressi significativi nei materiali, componenti e tecnologie utilizzati per il supporto extracorporeo. Tuttavia, l'incapacità di controllare completamente l'interazione del sangue e dei biomateriali del circuito extracorporeo, insieme alla conseguente risposta infiammatoria e della coagulazione, portano a potenziali emorragie e complicanze trombotiche. Durante il supporto vitale extracorporeo (ECLS), c'è un contatto costante tra il sangue circolante e la superficie estranea del circuito extracorporeo. Di conseguenza, il normale equilibrio fisiologico dell'emostasi si sposta in uno stato ipercoagulabile con il rischio di trombosi dei componenti del circuito e del paziente.

    Per sopprimere l'attivazione dell'emostasi e prevenire la trombosi, è necessario prescrivere una terapia antitrombotica. Idealmente, quando si utilizza la terapia antitrombotica per l'ECLS, l'attivazione delle piastrine e dei fattori di coagulazione dovrebbe essere inibita sufficientemente per ridurre al minimo la formazione di trombi nel circuito ECLS mantenendo la necessaria attività procoagulante endogena per evitare il sanguinamento del paziente. Tuttavia, mantenere questo equilibrio può essere difficile da raggiungere. Questa guida descrive brevemente alcuni dei problemi che dovrebbero essere considerati quando si esegue l'anticoagulazione durante l'ECLS..

    Il sito web ELSO contiene linee guida generali per l'esecuzione dell'ECLS, comprese le informazioni sugli anticoagulanti. Questa linea guida fornisce una discussione più dettagliata sugli anticoagulanti, incluso l'uso di anticoagulanti classici e alternativi, il ruolo dell'antitrombina, le tecniche di controllo di laboratorio utilizzate per facilitare il raggiungimento di livelli sicuri, l'anticoagulazione efficace per l'ECLS e la gestione del sanguinamento del paziente e della trombosi del circuito. Questa linea guida non è specifica per il paziente, poiché le esigenze ei protocolli anticoagulanti utilizzati per i neonati con distress respiratorio differiranno significativamente da quelli per gli adulti con distress respiratorio o per i pazienti pediatrici con cardiochirurgia. Vedere protocolli separati per pazienti specifici per linee guida anticoagulanti più dettagliate.

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    A. Esami del sangue prima dell'ECLS

    Quando un paziente è sospettato di essere un candidato per ECLS, i test di laboratorio di base devono essere eseguiti se il tempo e l'accesso arterioso / venoso lo consentono. Questi test possono includere coagulazione del sangue intero, PT / INR, APTT, fibrinogeno, D-dimero, tempo di coagulazione attivato (ACT), attività antitrombinica (AT III) e tromboelastografia (TEG) o tromboelastometria (Rotem). Se possibile, si dovrebbe tentare di correggere una coagulopatia significativa mediante somministrazione di plasma congelato (FFP), piastrine, crioprecipitato e vitamina K. La correzione della coagulopatia preesistente prima dell'inizio dell'ECLS può facilitare la gestione dell'anticoagulazione nel paziente dopo l'inizio dell'eparina non frazionata (UFH).

    B. Primo riempimento del circuito ECLS

    Esistono molte diverse combinazioni di componenti del sangue utilizzati per innescare il circuito ECLS. Solitamente, la massa eritrocitaria (ERM) e il plasma fresco congelato (FFP) vengono utilizzati per il riempimento primario del circuito. Inoltre, è possibile aggiungere 50-100 unità di eparina per ogni sacca ERM utilizzata nel volume primario. Per un riempimento più urgente del circuito, come il supporto della rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR), l'ECLS può essere avviato con il priming dei cristalloidi in attesa che i prodotti sanguigni si allineino; tuttavia, può essere utilizzata anche una trasfusione di emergenza di ERM non correlato. In una tale situazione, è possibile somministrare FFP (10-20 ml / kg) e trombomassa (10-20 ml / kg) non appena disponibili, anche prima dei dati di laboratorio che indicano la necessità di trasfusioni di prodotti sanguigni secondo i protocolli.

    C. Dosaggio ottimale di eparina non frazionata (UFH)

    L'UFH è un agente antitrombotico e l'anticoagulante sistemico più utilizzato per l'ECLS. L'effetto anticoagulante dell'UFH è mediato dalla sua interazione con due anticoagulanti endogeni: l'antitrombina (AT III) e l'inibitore della via del fattore tissutale (TFPI). L'UFH è un glicosaminoglicano complesso che si lega ad AT III attraverso una sequenza pentasaccaridica presente solo in circa un terzo delle molecole UFH. Dopo il legame, il complesso UFH-AT III ha un effetto inibitorio potenziato sui fattori di coagulazione del sangue rispetto al solo AT III (1). L'UFH inibisce la trombina una volta che si è formata, ma non previene la formazione di trombina e non inibisce la trombina già associata alla fibrina.

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    1. Bolo di eparina

    I pazienti in genere ricevono un bolo iniziale di eparina di 50-100 U / kg di peso corporeo al momento del cateterismo per ECLS, quindi l'UFH viene continuato come infusione continua durante l'ECMO. La dose del bolo può essere regolata in base a fattori clinici, come sanguinamento precedente, intervento chirurgico recente o pompa di bypass (CPB), indipendentemente dal fatto che l'eparina somministrata durante la CPB sia stata neutralizzata in qualsiasi misura con la protamina. In tali circostanze, il TEG eseguito in sala operatoria o l'analisi dell'attività anti-Xa subito dopo il trasferimento nell'unità di terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico possono essere utili per determinare il grado di effetto residuo dell'UFH..

    2. Fluttuazioni minime e massime nel dosaggio di UFH

    Quando l'ACT misurato scende a 300 secondi o meno, un'infusione di UFH viene generalmente iniziata a una dose di 7,5-20 U / kg / h con un intervallo di dose inferiore negli adulti e un intervallo di dose più elevato nei pazienti pediatrici e neonatali, a meno che non vi sia un forte sanguinamento. Nei pazienti con sanguinamento significativo o immediatamente dopo un intervento di cardiochirurgia, l'infusione di UFH potrebbe non essere iniziata immediatamente. L'anticoagulazione terapeutica, classicamente definita dall'intervallo ACT di 180-220 secondi, si ottiene solitamente con una velocità di infusione UFH di 20-50 U / kg / ora. L'introduzione della massa trombo, l'aumento della produzione di urina o l'uso della terapia sostitutiva renale possono portare a un aumento della necessità di eparina per mantenere l'AST target. A seconda di altri cambiamenti della coagulazione presenti, ACT può sottostimare o sovrastimare l'effetto dell'eparina nei bambini, portando potenzialmente a anticoagulazione e sanguinamento eccessivamente terapeutici o anticoagulanti subterapeutici e possibile trombosi. Di conseguenza, alcuni centri ECLS neonatali / pediatrici utilizzano un dosaggio minimo di UFH di 10-20 U / kg / ora e un dosaggio massimo di UFH di 40-50 U / kg / ora nonostante il valore ACT..

    3 Somministrazione di antitrombina

    AT III è sintetizzato nel fegato ed è un inibitore naturale di tutte le sieroproteasi (ad eccezione del fattore VIIa e della proteina C) e la maggior parte dei suoi effetti anticoagulanti derivano dall'inibizione della trombina e del fattore Xa (1). Poiché AT III inibisce in un modo o nell'altro la maggior parte degli enzimi della coagulazione del sangue, è un importante anticoagulante endogeno. I neonati hanno una bassa attività AT III rispetto ai bambini più grandi e agli adulti. L'attività ottimale di AT III per un paziente che riceve anticoagulanti UFH per ECLS è sconosciuta. Tuttavia, nei neonati e nei bambini con un crescente fabbisogno di UFH, con dosaggi> 35-40 U / kg / he / o anticoagulanti clinicamente subterapeutici, il deficit acquisito di AT III può essere un fattore che contribuisce alla resistenza all'eparina del paziente. Se viene confermata una bassa attività di AT III, può essere presa in considerazione la somministrazione di AT III. Sono disponibili concentrati di AT III (derivati ​​dal plasma o ricombinanti) e alcuni centri somministrano di routine AT III al 30-80% di attività AT III, mentre altri tratteranno una bassa attività di AT III solo se vi è evidenza di diminuzione clinica o clinica dell'eparina. basato su un basso ACT, una bassa attività anti-Xa o un effetto minimo dell'UFH sul TEG con caolino ed eparinasi (vedere ulteriori discussioni).

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    Nei programmi ECLS, in cui l'AT III viene somministrato di routine come parte del loro protocollo anticoagulante, senza considerare altri test sull'effetto dell'UFH, la maggior parte dei livelli target varia da> 50% a> 100%. Alcuni programmi raccomandano> 50% per tutti i pazienti, mentre altri preferiscono> 80% per neonati e> 100% per neonati e bambini. L'infusione di UFH può essere ridotta prima del concentrato AT III a causa del potenziale aumento dell'effetto anticoagulante dell'UFH. Alcuni centri prescrivono empiricamente plasma fresco congelato per sospetti o confermati bassi livelli di AT III, tuttavia, con trasfusioni standard di solo FFP, non è facile raggiungere un livello adeguato di attività di AT III nei pazienti con ECLS a causa della concentrazione di AT III in FFP 1U / ml.

    Un recente studio multicentrico ha dimostrato che l'uso off-label del concentrato di AT III è aumentato in modo significativo negli ultimi dieci anni, specialmente nei pazienti che ricevono ECLS (2). Ci sono solo pochi studi paralleli a supporto della sua sicurezza o efficacia e, di conseguenza, l'effetto della trasfusione di AT III sugli esiti clinici nei bambini in condizioni critiche rimane poco chiaro. D'altra parte, molti centri ECLS non testano il livello di attività AT III e non prescrivono il concentrato AT III.

    D. Monitoraggio della terapia UFH

    La valutazione della coagulazione nei pazienti critici è impegnativa e l'aggiunta di un circuito extracorporeo e di anticoagulanti aumenta notevolmente questa complessità. Idealmente, sarebbe preferibile misurare la funzione globale del sistema di coagulazione in vivo, per la migliore terapia anticoagulante successiva. Attualmente esistono numerosi test basati su sangue intero e plasma per valutare la coagulazione in vitro; tuttavia, ognuno ha dei limiti quando viene utilizzato per controllare l'anticoagulazione nell'ECLS. Uno svantaggio significativo di tutte le analisi discusse di seguito è che non sono ben standardizzate. Pertanto, il valore anti-Xa (o ACT, o PTT) misurato in una macchina o in un laboratorio può differire in modo significativo dai risultati ottenuti dallo stesso campione in un altro laboratorio. L'uso di un solo metodo per monitorare l'attività UFH probabilmente non è più una pratica ECLS accettabile. Tuttavia, l'utilizzo di più test della terapia UFH più volte al giorno potrebbe non essere necessario e potrebbe creare confusione per i membri del team ECLS. In definitiva, ogni programma ECLS deve sviluppare il proprio approccio al monitoraggio dell'effetto anticoagulante dell'UFH che funziona meglio per i propri pazienti presso il proprio centro..

    1 Tempo di coagulazione attivata (ACT)

    ACT è stato utilizzato per molti decenni per monitorare la terapia UFH nei metodi extracorporei e rimane il test ECLS più comunemente usato per dettare il dosaggio dell'UFH (3). ACT è un metodo di analisi del sangue intero in cui

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    il sangue viene miscelato con un attivatore (celite, caolino, sfere di vetro, ecc.) per eseguire un test funzionale globale dell'emostasi che coinvolge gli importanti effetti dei globuli rossi e delle piastrine. I risultati dell'ACT possono essere influenzati da fattori diversi dall'UFH, tra cui anemia, ipofibrinogenemia, trombocitopenia e altri deficit di fattori della coagulazione, ma che si spera forniscano un riflesso accurato dello stato anticoagulante generale del paziente. ACT è a basso costo e disponibile 24 ore al giorno nella maggior parte dei centri. Anche l'ipotermia e l'emodiluizione possono influenzare il risultato di ACT e diversi dispositivi di misurazione ACT hanno dimostrato di produrre risultati diversi (4). A causa di alcuni potenziali svantaggi di UFH e AST da soli, può essere utile integrare le misurazioni occasionali di sangue intero regolari e ACT con i test anticoagulanti più sofisticati discussi di seguito..

    2. Livelli di attività dell'anti-fattore Xa (anti-Xa)

    L'effetto ottimale della concentrazione di UFH per fornire un'adeguata anticoagulazione senza sanguinamento non è stato determinato in studi appropriati. La misurazione ex vivo della concentrazione di UFH mediante titolazione di protamina è affidabile e riproducibile, ma non immediatamente disponibile o facilmente automatizzata. Al di fuori dell'ECLS, molte cliniche utilizzano il test dell'attività anti-fattore Xa (anti-Xa) come gold standard per il monitoraggio e l'aggiustamento della terapia con UFH ed eparina a basso peso molecolare (EBPM) (5). Il test anti-Xa non è una misura della concentrazione di UFH, ma una misura dell'effetto dell'UFH, basata sulla capacità dell'UFH di catalizzare l'inibizione del fattore Xa da parte dell'antitrombina. A differenza di ACT e APTT, il test anti-Xa è specifico per l'effetto anticoagulante dell'UFH ed è indipendente da coagulopatia, trombocitopenia o diluizione. Allo stesso tempo, alcuni laboratori aggiungono AT esogeno ai loro test anti-Xa, mentre altri no, e questo può avere un effetto profondo sui risultati. Il test Anti-Xa senza aggiunta di AT esogeno è preferito poiché il risultato dipende dall'attività di AT III in vivo del paziente. Poiché i test anti-Xa richiedono AT per determinare il risultato, è importante stabilire un deficit di AT III quando la concentrazione di anti-Xa non aumenta con l'aumento della dose di UFH. Inoltre, la maggior parte dei kit colorimetrici anti-Xa sono affetti da iperlipidemia, iperbilirubinemia e emoglobina plasmatica libera elevata (emolisi), che possono verificarsi in pazienti critici ed ECLS e alla fine portare a bassi livelli di anti-Xa spuri. (6).

    Numerosi studi su pazienti con ECLS hanno mostrato un'eccellente correlazione tra anti-Xa e dose di UFH e una scarsa correlazione tra anti-Xa e analisi AST (4, 7, 8). A nti-Ha stima approssimativamente l'effetto dell'UFH sull'emostasi. Poiché ci sono altri fattori nell'emostasi globale oltre alla formazione di fibrina, la misurazione anti-Xa può essere fuorviante a volte. Nonostante questa preoccupazione, la regolazione dell'anticoagulazione mediante saggi anti-Xa è in aumento e può fornire vantaggi significativi rispetto ad altri metodi. La maggior parte dei centri ELSO che utilizzano il test anti-Xa come parte del proprio protocollo anticoagulante utilizza livelli target di 0,3-0,7 UI / ml (3).

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    Tuttavia, i test anti-Xa differiscono anche per la loro sensibilità all'UFH e sono soggetti a problemi significativi con la standardizzazione del test. Pertanto, l'adozione della stessa gamma anti-Xa per tutti i test può portare a risultati di terapia incoerenti in centri diversi. Alcuni centri ECLS raccomandano l'impostazione giornaliera degli intervalli terapeutici AST target sulla base di analisi dei livelli di attività anti-Xa e AT III per più di dieci anni (7,9). Questa pratica è diventata più diffusa solo di recente poiché più centri acquisiscono esperienza nell'uso del monitoraggio anti-Xa (3). L'attività anti-Xa può essere misurata più frequentemente se sono presenti segni clinici di sanguinamento o trombosi.

    3 Tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT)

    APTT è un test a base di plasma che utilizza un attivatore (gel di silice, acido ellagico), calcio e fosfolipidi per misurare il tempo alla formazione di fibrina in assenza di componenti cellulari. Ogni laboratorio, ogni centro dovrebbe stabilire un intervallo terapeutico per i risultati APTT per compensare la variabilità nella risposta dei reagenti APTT all'UFH (10). APTT può essere un test utile negli adulti in cui vengono utilizzate dosi moderate di UFH e molti programmi ECLS per adulti utilizzano APTT invece di AST per monitorare e regolare la terapia UFH. I neonati hanno valori di APTT basali allungati e, di conseguenza, si è deciso che APTT sarebbe stato meno affidabile per regolare la terapia UFH nella popolazione pediatrica. Attualmente sono disponibili dispositivi che forniscono risultati ARTT al posto letto; È stato dimostrato che uno di questi dispositivi si correla bene con le analisi dell'attività anti-Xa in pazienti pediatrici con cateterismo cardiaco (11). Un recente studio su pazienti pediatrici su ECLS ha mostrato che APTT (laboratorio clinico e dispositivi al posto letto) si correla meglio con la dose di UFH che con ACT e, come previsto, la correlazione tra APTT e la dose di UFH migliora con l'aumentare dell'età del paziente (12).

    4 Tromboelastografia (TEG) e Tromboelastometria (Rotem)

    Il tromboelastogramma (TEG®) è un esame del sangue intero al letto del paziente che mostra le proprietà viscoelastiche della formazione del coagulo e misura l'integrità della cascata della coagulazione dalla formazione della fibrina alla lisi del coagulo, compreso il contributo delle piastrine. TEG® / Rotem fornisce informazioni relative a più fasi di coagulazione nel sangue intero, che è estremamente utile per i pazienti con ECLS in quanto possono avere più di una causa di disturbi emorragici (13). Test accoppiati TEG® / Rotem con e senza aggiunta di eparinasi (kTEG / hTEG o APTEM / HEPTEM) valutano la coagulazione in presenza di UFH. Di conseguenza, la risposta all'UFH può essere valutata con TEG® / Rotem esaminando la differenza nel tempo R o CT tra i test con e senza eparinasi, che può essere utile in caso di dubbio sulla resistenza all'eparina (il livello di ACT è in conflitto con i test anti-Xa). Alcuni centri preferiscono l'infusione di AT III basata sulla valutazione di questi parametri e non solo sul livello di attività di AT III. Utilizzando TEG® è anche possibile valutare il grado di inibizione piastrinica con acido arachidonico e adenosina difosfato.

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    Ulteriori usi di TEG® / Rotem includono l'analisi specifica della funzione del fibrinogeno, che può indicare la necessità di somministrazione di fibrinogeno (crioprecipitato o concentrato di fibrinogeno) in pazienti con sanguinamento attivo. TEG® / Rotem può anche valutare l'iperfibrinolisi e, di conseguenza, differenziare DIC precoce (breve tempo di formazione della fibrina, aumento della forza del coagulo con maggiore percentuale di lisi) e iperfibrinolisi primaria (diminuzione della forza del coagulo con aumento della percentuale di lisi). Questo è un uso potenzialmente molto importante di TEG® / Rotem perché il trattamento primario per la coagulazione intravascolare disseminata precoce è un aumento dell'UFH e della fibrinolisi primaria con antifibrinolitici come l'acido tranexamico.

    E. Potenziale ruolo di nuovi anticoagulanti

    1. Inibitori diretti della trombina (DTI)

    Gli inibitori diretti della trombina (DIT) sono una classe relativamente nuova di anticoagulanti a breve durata d'azione che si legano direttamente ai siti attivi della trombina e mostrano una farmacocinetica più prevedibile e una maggiore riduzione della generazione di trombina rispetto all'UFH. Questi nuovi anticoagulanti hanno diversi vantaggi teorici rispetto all'UFH, specialmente nei bambini (14). In primo luogo, il PIT inibisce direttamente la trombina, indipendentemente dall'AT III, il che li rende più affidabili nei pazienti con attività AT bassa o fluttuante. In secondo luogo, i PIT non si legano ad altre proteine ​​plasmatiche o elementi cellulari e, di conseguenza, non sono soggetti a fluttuazioni giornaliere dovute a cambiamenti nella composizione del plasma o nel numero di cellule del sangue. Pertanto, i PIT possono fornire un regime di dosaggio più prevedibile che porta a un effetto anticoagulante persistente con meno sanguinamento rispetto all'UFH, rendendoli utili nell'ECLS. Terzo, la PIT inibisce sia la trombina legata al coagulo che quella circolante, il che può portare a una maggiore efficacia. Infine, l'HIT non induce trombocitopenia immunitaria come la trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Per i motivi discussi sopra, nei prossimi anni è previsto un aumento dell'esperienza clinica con l'uso della PIT nell'ECLS..

    Un potenziale problema che potenzialmente limita l'uso della PIT, ma più con la circolazione artificiale (CP) che con l'ECMO, è la mancanza di un antidoto farmacologico come la protamina nel caso dell'UFH. Tuttavia, a differenza dell'IC, la necessità di invertire l'anticoagulazione nell'ECLS è rara. Se necessario, in caso di sanguinamento grave, la somministrazione di PIT può essere ridotta o interrotta, data la loro emivita relativamente breve. Tre PIT sintetici - argatroban, bivalirudina e lepirudina - sono stati utilizzati per IR, ECLS e VAD; tuttavia, la disponibilità di lepirudina è attualmente limitata. L'uso di argatroban è più comunemente riportato in letteratura per l'ECLS. L'infusione di Argatroban inizia a 0,5-1 μg / kg / min e viene regolata per mantenere l'APTT 1,5-2,5 volte il basale e possono essere utilizzati anche livelli di anti-IIa, se disponibili (15). Viene anche descritta l'aggiunta di argatroban all'adescamento iniziale del circuito ECLS e la somministrazione del bolo iniziale prima di iniziare un'infusione continua (16). Le dosi pubblicate di bivalirudina utilizzate nell'ECLS pediatrico includono un bolo iniziale di 0,05-0,5 mg / kg, seguito da una velocità di infusione di 0,03-0,1 mg / kg / h, che viene ulteriormente aggiustata per mantenere un APTT di 1,5 -2,5 volte il valore di base o entro i limiti determinati dal medico (17, 18).

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    Può essere necessaria una riduzione della dose in base al tempo ECLS più lungo e all'uso della terapia sostitutiva renale continua. Tenere presente il potenziale sanguinamento quando si utilizza un anticoagulante.

    2. Nuovi anticoagulanti orali

    Gli inibitori diretti del fattore Xa ("xabans") sono una nuova classe di anticoagulanti che inibiscono direttamente il fattore X senza l'uso di AT III come intermediario. Un solo farmaco, rivaroxaban (Xeralto®), è sul mercato, ma si prevede che molti altri saranno approvati nei prossimi anni. I dati preclinici hanno dimostrato che Rivaroxaban influisce sulla formazione di trombina nel sangue del cordone ombelicale a dosi simili a quelle utilizzate negli adulti (19), suggerendo che il dosaggio può essere più facile nei neonati rispetto al dosaggio con UFH. Sono in corso studi preclinici anche numerosi inibitori orali del fattore IIa, inclusi dabigatran e apixaban. Tuttavia, è probabile che la loro somministrazione enterale e l'inadeguatezza della ricerca pediatrica ne limitino l'uso nell'ECLS pediatrico per il prossimo futuro..

    3. Fattore Inibitore - XIIa

    L'uso di anticorpi contro il fattore XIIa come anticoagulante per la somministrazione nell'ECLS è stato confrontato in uno studio su animali con UFH. Gli anticorpi contro il fattore XIIa hanno impedito la deposizione di fibrina e lo sviluppo di trombi con la stessa efficacia dell'UFH. Tuttavia, a differenza dell'UFH, la terapia con anticorpi non ha peggiorato il potenziale emostatico, né ha aumentato il sanguinamento della ferita (20)..

    4. Contorni che emettono NO e altri composti

    La strategia anticoagulante ideale per l'ECLS è modificare il circuito extracorporeo per renderlo non trombogenico come l'endotelio vascolare.

    Tra le altre cose, le cellule endoteliali producono prostaciclina e ossido nitrico (NO) che, inibendo l'adesione indotta dalla trombina e l'attivazione piastrinica, sono un modo per mantenere il flusso sanguigno. È stato dimostrato che entrambi - prostaciclina e NO - aggiunti per via esogena per inibire l'interazione tra piastrine e superficie extracorporea nel circuito extracorporeo insieme all'UFH, riducono l'attivazione e il consumo di piastrine (21). NO e la creazione di polimeri che rilasciano NO sono stati dimostrati con successo nel modello esplosivo ECMO nei conigli (42). MAHAMA / NO è stato il primo composto incorporato in una matrice polimerica aggiunta al circuito extracorporeo che, a contatto con il sangue, rilasciava localmente NO sulla sua superficie senza eparinizzazione sistemica. I circuiti rivestiti con MAHAMA / NO hanno ridotto significativamente il consumo di piastrine rispetto ai gruppi di controllo eparinizzati e non eparinizzati (22).

    F. Prevenzione e gestione di emorragie e complicanze trombotiche

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    1 Determinazione dei valori di cut-off per sanguinamento in diversi gruppi di pazienti

    Il sanguinamento massiccio è definito come sanguinamento clinicamente palese associato a un calo dell'emoglobina (Hb) di almeno 20 g / L nell'arco di 24 ore, o sanguinamento superiore a 20 ml / kg nell'arco di 24 ore, o che richiede una trasfusione di oltre 10 ml / kg di erma per lo stesso periodo di tempo. Dovrebbe anche essere considerato come flusso polmonare retroperitoneale massiccio, che coinvolge il sistema nervoso centrale o che richiede un intervento chirurgico. Un sanguinamento minore deve essere considerato sanguinamento inferiore a 20 ml / kg / giorno e che richiede una trasfusione di Ermass inferiore a 10 ml / kg. Questo è importante perché le complicanze emorragiche e la necessità di grandi volumi di trasfusioni di eritrociti sono associate ad un aumento della mortalità nell'ECLS sia cardiaca che non cardiaca (23, 24).

    2 Trasfusione ottimale di emoderivati

    Nella maggior parte dei centri odierni, i protocolli trasfusionali per i prodotti sanguigni non sono basati su prove basate sull'evidenza, ma piuttosto sull'esperienza clinica, sulla letteratura storica e sulle linee guida cliniche. Le soglie per la trasfusione di erma variano da centro a centro e per tipo di paziente, ma sono generalmente determinate dalla necessità di sostituire qualsiasi perdita di sangue e mantenere un ematocrito quasi normale o normale (> 35-40%), sebbene molti centri ECLS mantengano soglie di ematocrito basse per trasfusione di sangue. PT / INR di solito non sono elevati dall'UFH e possono essere una stima adeguata della via della coagulazione esterna. Se necessario, FFP può essere somministrato in porzioni di 10 ml / kg: se INR> 1,5-2,0 e / o vi è un sanguinamento significativo. FFP può anche essere utilizzato per aumentare l'attività di ATIII quando è presente resistenza all'eparina, ma è preferibile la somministrazione di un concentrato di AT. Il crioprecipitato può essere utilizzato se il livello di fibrinogeno è 1,0-1,5 g / L. Frequenti trasfusioni di piastrine di 10 ml / kg vengono utilizzate per mantenere una conta piastrinica> 100.000 cellule / mm 3, specialmente nei neonati. La soglia per la trasfusione di piastrine può essere abbassata nei pazienti più anziani con un minor rischio di emorragia intracranica così come nei pazienti stabili in ECLS. Inoltre, è possibile una significativa disfunzione piastrinica nonostante trasfusioni piastriniche regolari; possono essere eseguiti test di funzionalità piastrinica per misurare l'attività e l'aggregazione piastrinica. Per i pazienti con emorragie massicce e pericolose per la vita, è consigliabile utilizzare un protocollo trasfusionale aggressivo. Per i centri con la capacità di trasfondere sangue intero, può essere considerato per i pazienti con sanguinamento massiccio in un protocollo trasfusionale aggressivo.

    3 Terapia antifibrinolitica

    I farmaci antifibrinolitici come l'acido aminocaproico (Amicar) e l'acido tranexamico (TXA) sono inibitori della fibrinolisi e sono stati usati con successo per trattare emorragie chirurgiche significative. È stato dimostrato che Amicar riduce la quantità di sanguinamento chirurgico nei pazienti con ECLS, specialmente nei pazienti con cardiochirurgia, mentre il TCA ha dimostrato di ridurre la perdita di sangue postoperatoria associata alla chirurgia dell'ernia diaframmatica congenita (CDH) su ECLS. Successivamente, sia l'acido aminocaproico che

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    Il TCA è stato utilizzato in molti centri nel tentativo di ridurre o prevenire le complicanze emorragiche nei pazienti con ECLS sottoposti a intervento chirurgico (25, 26). I test TEG® / Rotem possono essere utilizzati per determinare l'esistenza di un aumento della fibrinolisi come indicazione per la terapia antifibrinolitica. TEG® / Rotem può essere utilizzato anche per determinare una controindicazione alla terapia antifibrinolitica se il paziente ha uno stato ipercoagulabile come DIC, quando la formazione di fibrina e la forza del coagulo aumentano nonostante il sanguinamento attivo.

    4. Concentrati di fattore VII attivato ricombinante (rVIIa) e complesso protrombinico

    Esistono diversi rapporti, sia nei bambini che negli adulti, dell'uso del fattore VII attivato ricombinante (rFVIIa) per il sanguinamento refrattario durante l'ECLS, nonostante la trasfusione di piastrine e la correzione di tutte le altre carenze del fattore della coagulazione (27, 28). rFVIIa aumenta la formazione di trombina e viene somministrato a dosi di 40-90 μg / kg. In più casi, dopo il trattamento con rFVIIa, i pazienti hanno avuto una significativa diminuzione del volume di perdita di sangue attraverso i drenaggi dalla cavità pleurica e una diminuzione della necessità di trasfusione di erma. Tuttavia, ci sono poche segnalazioni di trombosi fatale a seguito della somministrazione di rFVIIa su ECLS, quindi dovrebbe essere usato con estrema cautela. Pertanto, alcuni centri somministrano dosi inferiori di rFVIIa (25-50 mcg / kg) e, se è necessaria più di una dose, non viene somministrata più spesso di ogni 2-4 ore..

    Alcuni centri considerano il rischio di trombosi significativa troppo pericoloso e non utilizzano rFVIIa, soprattutto per i pazienti in ECLS. Invece, alcuni centri preferiscono prescrivere concentrati di complesso protrombinico (PCC) che contengono fattori II, VII, IX e X (inattivati, quindi potenzialmente meno rischi di trombosi), e alcuni di essi contengono inoltre proteine ​​C e S. Per correggere PT e APTT prolungati nei pazienti in ECMO con sanguinamento attivo, può essere somministrato un PCC di 25-50 UI / kg. Possono essere co-somministrati con FFP per reintegrare il fattore VII quando si utilizza PCC a 3 vie, ma dovrebbero essere evitati in presenza di DIC e si dovrebbe tentare di mantenere l'attività AT a livelli normali..

    5 Determinazione delle complicanze trombotiche nel paziente e nel circuito

    È probabile che la trombosi nel circuito ECLS si verifichi durante periodi di flusso volumetrico basso o anticoagulanti inappropriati per vari motivi. Il registro ELSO dimostra che nel 20% dei pazienti si verificano coaguli significativi nel circuito o componenti che richiedono la sostituzione del circuito o di singoli componenti ECLS (29). I coaguli possono essere trovati ovunque nel circuito, specialmente nelle aree di ristagno o flusso turbolento, e sono più comuni sul lato venoso (preossigenatore) del circuito piuttosto che sul lato arterioso (post-ossigenatore). La formazione di un coagulo esteso, soprattutto se associato a emolisi significativa, può richiedere la sostituzione dell'intero circuito. La maggior parte di queste complicanze trombotiche si è verificata con il circuito ECLS classico.

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    Sebbene alcune trombosi possano essere ampie e clinicamente evidenti, è improbabile che molti eventi trombotici vengano notati perché sono subclinici o latenti. In una serie monocentrica di pazienti adulti postcardiotomici sottoposti a ECLS, l'autopsia è stata eseguita nel 50% dei pazienti deceduti e il 75% di loro presentava complicanze tromboemboliche postoperatorie clinicamente non riconosciute, che includevano trombosi venosa, tromboembolia sistemica, infarto cerebrale e ischemia intestinale (30). Inoltre, maggiore era la durata dell'ECLS, maggiori erano le probabilità di complicanze tromboemboliche. Una serie simile di autopsie di 29 bambini, pubblicata di recente, ha mostrato che il 69% aveva evidenza di trombosi sistemica, mentre la trombosi era significativamente più comune nei bambini con cardiopatia congenita (31). I regimi ECMO più recenti discussi di seguito hanno un'incidenza molto più bassa di trombosi del circuito.

    6.Eparina - Trombocitopenia indotta (HIT)

    La trombocitopenia indotta da eparina (HIT) è una malattia caratterizzata da trombocitopenia e, paradossalmente, da un aumentato rischio di trombosi. È spesso sospettato a causa dell'uso diffuso di eparina e dell'elevata incidenza di trombocitopenia nei pazienti critici, ma si stima che la vera incidenza di HIT nei pazienti in terapia intensiva sia solo dello 0,3-0,6% (32). I test di laboratorio per HIT sono insensibili e / o tecnicamente difficili, quindi la probabilità pre-test di HIT deve essere alta prima di ordinare qualsiasi analisi del sangue. Sono stati proposti diversi sistemi di punteggio per determinare le probabilità pre-test, ma il più studiato è il "4T s" (32).

    La maggior parte dei laboratori ospedalieri offre un test ELISA, che verifica la presenza di qualsiasi anticorpo contro il coniugato del fattore eparina-piastrine 4 (PF4). Tuttavia, solo un sottoinsieme di anticorpi anti-eparina-PF4 attivati ​​causa HIT, quindi questo test è molto sensibile ma non molto specifico, e corriamo il rischio di interrompere l'eparina in pazienti che potrebbero riceverla in sicurezza. Ogni laboratorio può migliorare la specificità a scapito della sensibilità (o viceversa), quindi è importante conoscere i punti di forza e i limiti del test utilizzato in un particolare laboratorio..

    I test funzionali come il rilascio di serotonina o il dosaggio delle piastrine indotto dall'eparina hanno sia un'elevata sensibilità che una specificità. Tuttavia, sono tecnicamente difficili da fare e quindi sono tenuti solo in una manciata di centri nel mondo. Questi test di conferma devono essere eseguiti se esiste un'alta probabilità pre-test di un ELISA positivo e se è probabile che il paziente abbia bisogno di eparina in futuro..

    G. Componenti del profilo

    I sistemi ECLS portano all'interazione del sangue con un'ampia superficie di biomateriali artificiali. Il contatto con superfici sintetiche, non endoteliali, sollecitazioni di taglio, turbolenze, cavitazione e forze osmotiche danneggiano direttamente il sangue.

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    I circuiti e i componenti ECLS più recenti, con una superficie rivestita con eparina o altre sostanze, possono consentire una terapia UFH minima o nulla per diverse ore o diversi giorni al fine di ridurre o arrestare l'emorragia nei pazienti; soprattutto dopo un intervento chirurgico al cuore con infrarossi o altre procedure chirurgiche.

    1. Contorni ricoperti di eparina o altre sostanze

    Molti centri utilizzano eparina o altri circuiti rivestiti nel tentativo di renderli più biocompatibili e di limitare o eliminare la necessità di anticoagulanti durante CPB ed ECLS. Tuttavia, i vantaggi dei circuiti coperti possono essere misurati in ore e avranno una durata troppo breve per essere vantaggiosi durante l'ECLS, che può durare per giorni o settimane. Sebbene il vantaggio dell'eparina o di un altro rivestimento della superficie del contorno possa essere quello di promuovere un inizio ritardato dell'anticoagulazione all'inizio dell'ECLS, specialmente quando ci sono problemi di sanguinamento come immediatamente dopo l'intervento chirurgico o dopo l'ECPR.

    1. Pompe e ossigenatori

    Le tradizionali pompe a rulli e centrifughe utilizzate per l'ECLS possono causare emolisi significativa; Tuttavia, con il miglioramento della tecnologia, ci sono meno problemi con i nuovi sistemi di pompaggio centrifugo. Diversi studi hanno mostrato una riduzione delle complicanze legate ai circuiti e dell'emolisi confrontando l'uso di nuove pompe centrifughe con pompe a rulli o pompe centrifughe tradizionali (33, 34). L'ossigenatore a membrana e i tubi di derivazione sono i siti più comunemente segnalati per la coagulazione, anche se si spera che questo diminuisca in modo significativo con le nuove apparecchiature ECLS (ossigenatori, pompe, circuiti) ora disponibili. La sperimentazione sull'uso di ossigenatori con polimetilpentene (PMP) ha dimostrato che sono affidabili e durevoli, con un'amplificazione limitata della risposta infiammatoria e una ridotta necessità di trasfusioni, rendendo questi ossigenatori ben adatti per l'uso a lungo termine nell'ECLS (35).

    H. Riepilogo

    La somministrazione e il monitoraggio della terapia antitrombotica per l'ECLS può essere difficile. Idealmente, la funzione piastrinica e l'attivazione dell'emostasi dovrebbero essere inibite per ridurre al minimo la formazione di trombi all'interno del circuito ECLS e nel paziente, mantenendo l'attività procoagulante endogena per prevenire complicanze emorragiche. L'UFH rimane l'agente antitrombotico più utilizzato per l'ECLS; tuttavia, esistono numerosi test di coagulazione del sangue intero e del plasma che possono valutare con maggiore precisione l'effetto anticoagulante dell'UFH. Ogni programma ECLS dovrà sviluppare un modo per monitorare l'effetto anticoagulante dell'UFH che funzioni meglio per i loro pazienti presso il loro centro. È positivo che i nuovi circuiti e componenti ECLS comportino meno trombosi, emolisi e altre complicazioni legate ai circuiti rispetto alle tradizionali apparecchiature ECLS. Alla fine lo è

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    semplificherà e migliorerà l'uso dell'ECLS, il che porterà a una diminuzione delle complicanze associate all'ECLS e a un miglioramento dei risultati dei pazienti.

    Per una discussione più dettagliata sugli anticoagulanti e sul sanguinamento durante l'ECLS, vedere un capitolo nel manuale ELSO recentemente pubblicato (36). Consultare anche i protocolli anticoagulanti specifici del paziente per linee guida anticoagulanti più dettagliate incentrate sul paziente..

    1. Autori del manuale di anticoagulazione ELSO

    Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong e M. Patricia Massicotte.

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