Toni di cuore


I luoghi della migliore rilevazione dei toni cardiaci - toni, così come mormorii - non sempre coincidono con la localizzazione anatomica delle loro fonti - le valvole ei fori che si chiudono (Fig.45). Quindi, la valvola mitrale è proiettata nel punto di attacco della terza costola allo sterno a sinistra; aortica - nel mezzo dello sterno a livello della III cartilagine costale; arteria polmonare - nell'II spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno; valvola tricuspide - nel mezzo della linea che collega i punti di attacco allo sterno della cartilagine III delle costole sinistra e V delle costole destra. Tale vicinanza delle aperture delle valvole l'una all'altra rende difficile isolare i fenomeni sonori al posto della loro vera proiezione sul petto. A questo proposito, sono state determinate le posizioni della migliore conduzione dei fenomeni sonori da ciascuna delle valvole..


Figura: 45. Proiezione delle valvole cardiache sul torace:
A - aortica;
L - arteria polmonare;
D, T - a due e tre foglie.

Il luogo di ascolto della valvola bicuspide (Fig. 46, a) è l'area dell'impulso apicale, cioè il V spazio intercostale a una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea mediale clavicolare sinistra; valvola aortica - II spazio intercostale a destra al bordo dello sterno (Fig.46, b), così come il 5 ° punto di Botkin - Erb (il punto di attacco della costola III-IV al bordo sinistro dello sterno; Fig.46, c); valvola polmonare - II spazio intercostale a sinistra al bordo dello sterno (Fig. 46, d); valvola tricuspide - il terzo inferiore dello sterno, alla base del processo xifoideo (Fig.46, e).


Figura: 46. ​​Ascolto delle valvole cardiache:
a - bivalve all'apice;
b, c - aortica, rispettivamente, nell'II spazio intercostale a destra e al punto di Botkin - Erb;
d - valvola polmonare;
d - valvola tricuspide;
e - l'ordine di ascoltare i suoni del cuore.

L'ascolto viene eseguito in una certa sequenza (Fig.46, e):

  1. area dell'impulso apicale; II spazio intercostale a destra al bordo dello sterno;
  2. II spazio intercostale a sinistra al bordo dello sterno;
  3. il terzo inferiore dello sterno (alla base del processo xifoideo);
  4. Punto Botkin - Erba.

Questa sequenza è dovuta alla frequenza dei danni alle valvole cardiache..

L'ordine di ascolto delle valvole cardiache:

In individui praticamente sani, quando si ascolta il cuore, di solito vengono determinati due toni: il primo e il secondo, a volte il terzo (fisiologico) e persino il quarto.

Suono cardiaco normale I e II (inglese):

Il primo tono è la somma dei fenomeni sonori che si verificano nel cuore durante la sistole. Pertanto, si chiama sistolica. Si verifica a seguito di vibrazioni del muscolo teso dei ventricoli (componente muscolare), lembi chiusi delle valvole bicuspide e tricuspide (componente valvolare), le pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare nel periodo iniziale del flusso sanguigno in esse dai ventricoli (componente vascolare), atri durante la loro contrazione (atriale componente).

Il secondo tono è dovuto al collasso e alle conseguenti vibrazioni delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare. Il suo aspetto coincide con l'inizio della diastole. Pertanto, si chiama diastolica.

C'è una piccola pausa tra il primo e il secondo tono (non si sentono fenomeni sonori), e il secondo tono è seguito da una lunga pausa, dopodiché il tono ricompare. Tuttavia, gli studenti che iniziano la formazione hanno spesso grandi difficoltà a distinguere tra il primo e il secondo tono. Per facilitare questo compito, si consiglia di ascoltare prima persone sane con battito cardiaco lento. Normalmente, il primo tono si sente più forte all'apice del cuore e nella parte inferiore dello sterno (Fig.47, a). Ciò è dovuto al fatto che i fenomeni sonori dalla valvola mitrale sono condotti meglio all'apice del cuore e la tensione sistolica del ventricolo sinistro è più pronunciata di quella del destro. Il secondo tono si sente più forte alla base del cuore (nei punti in cui vengono auscultate l'aorta e l'arteria polmonare; Fig.47, b). Il primo tono è più lungo e più basso del secondo.


Figura: 47. Luoghi in cui ascoltare al meglio i suoni del cuore:
a - suono;
b - II tono.

Ascoltando alternativamente persone obese e magre, è possibile assicurarsi che il volume dei suoni cardiaci dipenda non solo dallo stato del cuore, ma anche dallo spessore dei tessuti circostanti. Maggiore è lo spessore del muscolo o strato di grasso, minore è il volume dei toni, sia del primo che del secondo.


Figura: 48. Determinazione del tono cardiaco I dall'impulso apicale (a) e dal polso dell'arteria carotide (b).

I suoni del cuore dovrebbero essere imparati a differenziarsi non solo dal volume relativo all'apice e alla base di esso, dalla loro diversa durata e timbro, ma anche dalla coincidenza della comparsa del primo tono e del polso sull'arteria carotide o del primo tono e impulso apicale (Fig.48). È impossibile navigare con il polso sull'arteria radiale, poiché appare più tardi del primo tono, specialmente con un ritmo frequente. È importante distinguere tra il primo e il secondo tono non solo in relazione al loro significato diagnostico indipendente, ma anche perché svolgono il ruolo di segnali sonori per determinare il rumore.

Il terzo tono è causato dalle vibrazioni delle pareti dei ventricoli, principalmente di sinistra (con il loro rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole). È auscultato con auscultazione diretta all'apice del cuore o un po 'internamente da esso, ed è meglio nella posizione sdraiata del paziente. Questo tono è molto basso e potrebbe non essere rilevato in assenza di sufficiente esperienza di auscultazione. Si sente meglio nei giovani (nella maggior parte dei casi vicino all'impulso apicale).

III tono cardiaco (inglese):

Il quarto tono è il risultato delle vibrazioni delle pareti dei ventricoli durante il loro rapido riempimento alla fine della diastole a causa della contrazione degli atri. Raramente sentito.

Auscultazione del cuore

Articoli di esperti medici

L'auscultazione è uno dei metodi più importanti per esaminare il cuore. È preferibile utilizzare uno stetoscopio, che deve avere una membrana per la migliore percezione dei suoni ad alta frequenza (fonendoscopio). In questo caso, la membrana viene applicata al torace abbastanza strettamente. Il contenuto informativo dell'auscultazione è il più alto quando si rilevano difetti cardiaci. In questo caso, la diagnosi finale viene spesso fatta sulla base dell'ascolto del cuore. Per padroneggiare questo metodo, è necessaria la pratica quotidiana, durante la quale è necessario prima imparare a percepire correttamente il normale quadro auscultatorio del cuore..

La campana del fonendoscopio è applicata abbastanza saldamente alla superficie del torace nella zona di proiezione del cuore. In alcuni pazienti l'ascolto è ostacolato dall'eccessiva crescita dei peli, che a volte devono essere rasati o inumiditi con acqua saponosa. L'auscultazione deve essere eseguita principalmente in posizione supina del paziente, in alcuni casi (vedi sotto) integrata dall'ascolto nella posizione sul lato sinistro, sullo stomaco, in piedi o seduto, trattenendo il respiro mentre si inspira o espira, dopo uno sforzo fisico.

Tutte queste tecniche consentono di rilevare una serie di sintomi di grande valore diagnostico e spesso determinano le tattiche di gestione del paziente..

Toni di cuore

Nelle persone sane, si sentono due toni su tutta la regione del cuore:

  1. Io tono, che si verifica all'inizio della sistole ventricolare ed è chiamato sistolica, e
  2. II tono che si verifica all'inizio della diastole ed è chiamato diastolico.

L'origine dei suoni cardiaci è associata principalmente alle oscillazioni che si verificano nelle sue valvole durante le contrazioni miocardiche.

Il tono si verifica all'inizio della sistole dei ventricoli già nel momento in cui le cuspidi delle valvole atrioventricolare sinistra (mitrale) e destra (tricuspide) si sono chiuse, cioè durante il periodo di contrazione isometrica dei ventricoli. La massima importanza nella sua presenza è attribuita alla tensione delle valvole atrioventricolari sinistra e destra, costituita da tessuto elastico. Inoltre, i movimenti oscillatori del miocardio di entrambi i ventricoli durante la loro tensione sistolica giocano un ruolo nella formazione del tono I. Altri componenti del tono I sono di minore importanza: il vascolare è associato alle fluttuazioni dei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare quando sono allungati con il sangue, l'atrio è associato alla loro contrazione.

II tono si verifica all'inizio della diastole a causa del collasso delle cuspidi delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare.

In condizioni normali, è relativamente facile distinguere il tono I dal tono II, poiché tra di loro viene determinata una pausa sistolica relativamente breve. Tra il I e ​​il II tono durante la diastole, la pausa sarà molto più lunga. Quando il ritmo aumenta, può essere difficile identificare i toni. Va tenuto presente che il tono I corrisponde a un polso del cuore o una pulsazione facilmente rilevabile dell'arteria carotide.

Punti di auscultazione del cuore

L'aspetto dei toni, così come altri suoni nel cuore, come già accennato, è principalmente associato alle oscillazioni delle valvole cardiache, che si trovano tra gli atri ei ventricoli e tra i ventricoli e i grandi vasi. Ogni foro della valvola corrisponde a un punto di ascolto specifico. Questi punti non coincidono del tutto con i punti in cui le valvole sono proiettate sulla parete toracica anteriore. I suoni dalle aperture delle valvole vengono condotti attraverso il flusso sanguigno.

Sono stati stabiliti i seguenti punti per il miglior ascolto delle valvole cardiache:

  1. valvola mitrale - l'apice del cuore;
  2. valvola tricuspide: la parte inferiore del corpo dello sterno;
  3. valvola aortica - il secondo spazio intercostale a destra al bordo dello sterno;
  4. valvola polmonare - il secondo spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno;
  5. il cosiddetto punto V - il terzo spazio intercostale a sinistra nello sterno; l'auscultazione di quest'area consente di sentire più chiaramente il soffio diastolico che si verifica con insufficienza della valvola aortica.

II tono e le sue componenti associate al collasso delle valvole semilunari dell'aorta e delle valvole arteriose polmonari sono sempre meglio ascoltate e sono valutate dal quadro auscultatorio nel secondo spazio intercostale a sinistra oa destra al bordo dello sterno. Il tono, associato principalmente alla tensione dei lembi della valvola mitrale, viene valutato mediante auscultazione all'apice del cuore, oltre che al bordo inferiore dello sterno. Quindi, parliamo di rafforzamento o indebolimento dell'II tono ascoltando sulla base del cuore (secondo spazio intercostale) e di rafforzare o indebolire il tono di io - ascoltando all'apice. Se il II tono è costituito da due componenti quando si ascolta sulla base del cuore, possiamo parlare della sua biforcazione. Se ascoltiamo un componente aggiuntivo dopo il II tono all'apice, non dovremmo parlare di scissione o biforcazione del II tono, ma della comparsa di un tono aggiuntivo dopo il II tono e ovviamente associato ad oscillazioni valvolari.

Il volume dei suoni cardiaci può cambiare principalmente sotto l'influenza di fattori non cardiaci. Possono essere uditi peggio con un aumento dello spessore del torace, in particolare a causa di una maggiore massa muscolare, con l'accumulo di liquido nella cavità pericardica. Al contrario, con un torace più sottile negli individui magri e soprattutto con un ritmo più veloce (movimento della valvola più veloce), i suoni cardiaci possono essere più forti..

Nei bambini e negli astenici, a volte è possibile ascoltare i toni III e IV.

Il tono III si sente presto (in 0,15 s) dopo il tono II. È causato dalle vibrazioni del muscolo ventricolare durante il loro rapido riempimento passivo di sangue (dagli atri) all'inizio della diastole.

Il tono IV si verifica prima del tono I alla fine della diastole dei ventricoli ed è associato al loro rapido riempimento a causa delle contrazioni atriali.

Cambiamenti patologici nei suoni cardiaci

L'indebolimento di entrambi i toni può essere osservato con un danno diffuso pronunciato al miocardio ventricolare e una diminuzione della loro contrattilità.

L'indebolimento del tono I all'apice del cuore si osserva anche con danni alle valvole cardiache, principalmente mitrale, e anche tricuspide, che porta all'assenza del cosiddetto periodo delle valvole chiuse e una diminuzione della componente valvolare del tono I. Il tono si indebolisce anche con grave insufficienza cardiaca a causa di una diminuzione della sua componente muscolare.

Il rafforzamento del tono I può essere osservato con una diminuzione del riempimento dei ventricoli all'inizio della sistole a causa della sua componente muscolare, in cui il tono I è spesso definito come "battito di mani".

Si osservano fluttuazioni significative nell'intensità del tono I con fibrillazione atriale dovute a differenze nelle pause diastoliche, quindi, nel riempimento del ventricolo sinistro.

L'indebolimento dell'II tono si verifica a bassa pressione nei grandi vasi, una diminuzione del riempimento del sangue. L'indebolimento dell'II tono può verificarsi quando le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare sono danneggiate, il che porta a una violazione del loro collasso.

II tono aumenta con l'aumentare della pressione in grandi vasi - l'aorta o l'arteria polmonare; in questo caso si parla di un accento del II tono, rispettivamente, sull'una o sull'altra nave. In questo caso, il tono II, ad esempio, a destra dello sterno si sente come significativamente più intenso rispetto a sinistra e viceversa. L'accento dell'II tono è spiegato dalla chiusura più rapida delle valvole corrispondenti e da un suono più forte, che viene percepito durante l'auscultazione. L'enfasi dell'II tono sull'aorta è determinata dall'ipertensione arteriosa, nonché da pronunciati cambiamenti sclerotici nell'aorta con una diminuzione dell'elasticità delle sue pareti. L'enfasi del II tono sull'arteria polmonare è determinata quando la pressione in essa aumenta nei pazienti con difetti mitralici e cuore polmonare.

La biforcazione dei toni si riferisce a quando i loro componenti principali vengono catturati separatamente. La biforcazione dell'II tono è di solito dichiarata. Può essere associato allo sbattere non simultaneo delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, che è associato a una diversa durata della contrazione dei ventricoli sinistro e destro a causa dei cambiamenti rispettivamente nella circolazione grande e polmonare. Con un aumento della pressione, ad esempio, nell'arteria polmonare, la seconda componente dell'II tono è associata a un successivo collasso della valvola arteriosa polmonare. Inoltre, la biforcazione del secondo tono è associata ad un aumento del volume sanguigno nel cerchio piccolo o grande della circolazione sanguigna..

Una leggera biforcazione del II tono, come sempre, udibile alla base del cuore, cioè nel secondo spazio intercostale, può verificarsi anche in condizioni fisiologiche. Con un respiro profondo, a causa di un aumento del flusso sanguigno al cuore destro, la durata della sistole del ventricolo destro può essere leggermente più lunga di quella del sinistro, e quindi la scissione dell'II tono si sente sull'arteria polmonare e la sua seconda componente è associata al collasso della valvola dell'arteria polmonare. Questa divisione fisiologica dell'II tono si sente meglio nei giovani..

Il collasso tardivo della valvola arteriosa polmonare rispetto alla valvola aortica viene rilevato con espansione del ventricolo destro, ad esempio, con stenosi dell'apertura dell'arteria polmonare o in violazione della conduzione dell'eccitazione lungo la gamba destra del fascio atrioventricolare (His bundle), che porta anche al collasso tardivo delle valvole di questa valvola.

Con un difetto del setto interatriale, un aumento del volume del sangue nell'atrio destro, e quindi nel ventricolo destro, porta ad un'ampia divisione del II tono, ma poiché l'atrio destro e sinistro con un tale difetto sono in comunicazione costante, il volume del sangue del ventricolo sinistro e destro fluttua a questo proposito in una direzione e coincide con il ciclo respiratorio. Ciò porta a una divisione fissa del tono II sull'arteria polmonare, che è patognomonica per un difetto del setto interatriale..

Nell'ipertensione polmonare in pazienti con malattie polmonari croniche, la scissione del tono II è meno pronunciata e distinta, poiché il ventricolo destro (sebbene funzioni contro l'aumento della pressione nei polmoni) è solitamente ipertrofico, e quindi la sua sistole non si allunga.

I suoni cardiaci accessori si verificano per molte ragioni. L'apertura della valvola mitrale è generalmente silenziosa all'inizio della diastole. Quando i lembi della valvola mitrale vengono sclerosi in pazienti con stenosi mitralica, la loro apertura all'inizio della diastole è limitata, quindi il flusso sanguigno provoca oscillazioni di questi lembi, percepiti come un tono aggiuntivo. Questo tono si sente poco dopo il secondo tono, ma solo all'apice del cuore, che indica la sua connessione con le oscillazioni della valvola mitrale. Un tono simile di apertura della valvola tricuspide si sente nella parte inferiore dello sterno, ma piuttosto raramente.

I toni sistolici di espulsione si sentono poco dopo il 1 ° tono cardiaco, sorgono in connessione con le vibrazioni della valvola aortica o polmonare, quindi si sentono meglio nel secondo spazio intercostale a sinistra oa destra sul bordo dello sterno. Il loro aspetto è anche associato alla comparsa di oscillazioni nelle pareti di grandi vasi, specialmente durante la loro espansione. Il tono di espulsione aortica si sente meglio nella punta dell'aorta. È più spesso combinato con stenosi aortica congenita. La biforcazione del tono I può essere osservata con una violazione della conduzione intraventricolare lungo le gambe del fascio atrioventricolare, che porta a un ritardo nella sistole di uno dei ventricoli.

I trapianti di valvola aortica o mitrale sono ormai abbastanza comuni. Viene utilizzata una valvola a sfera artificiale o una protesi biologica. Le valvole meccaniche producono due segnali acustici in ogni ciclo cardiaco, un tono di apertura e uno di chiusura. Con una protesi mitrale, si sente un forte tono di chiusura dopo il 1 ° tono cardiaco. Il tono di apertura segue il tono II, come nella stenosi mitralica.

Il ritmo di galoppo è un ritmo cardiaco a tre membri, che si sente sullo sfondo della tachicardia, cioè un ritmo accelerato, e indica un grave danno al miocardio ventricolare. Un tono aggiuntivo al ritmo del galoppo può essere sentito alla fine della diastole (prima del tono I) - ritmo del galoppo presistolico e all'inizio della diastole (dopo il tono II) - ritmo del galoppo protodiastolico. Il ritmo del galoppo è determinato all'apice del cuore o al terzo - quarto spazio intercostale a sinistra allo sterno.

L'origine di questi toni aggiuntivi è associata al rapido riempimento dei ventricoli all'inizio della diastole (tono III aggiuntivo) e durante la sistole atriale (tono IV aggiuntivo) in condizioni di proprietà del miocardio fortemente modificate con una violazione della sua estensibilità. Quando si verificano, sullo sfondo della tachicardia, si sentono dei suoni, il cui ritmo ricorda il galoppo di un cavallo in corsa. Allo stesso tempo, questi suoni cardiaci III e IV vengono spesso ascoltati quasi contemporaneamente, causando la formazione di un ritmo a tre membri. A differenza dei normali suoni cardiaci III e IV, che si trovano nei giovani con una frequenza cardiaca normale, il ritmo di galoppo si verifica in caso di grave danno miocardico con dilatazione del ventricolo sinistro e sintomi di insufficienza cardiaca.

Un tono aggiuntivo che precede il primo tono sullo sfondo di un ritmo cardiaco relativamente raro può talvolta essere sentito nelle persone anziane con un cuore poco cambiato. I toni III e IV, compresi quelli corrispondenti al ritmo del galoppo, si sentono meglio nella posizione del paziente sul lato sinistro.

Auscultazione dei suoni cardiaci

Fin dalla prima infanzia, tutti hanno familiarità con le azioni di un medico quando esaminano un paziente, quando la frequenza cardiaca viene ascoltata con l'aiuto di un fonendoscopio. Soprattutto attentamente il medico ascolta i suoni cardiaci, in particolare temendo complicazioni dopo malattie infettive, nonché lamentele di dolore in quest'area..

Cos'è

I suoni cardiaci sono onde sonore di una frequenza specifica che si verificano quando i muscoli e le valvole cardiache si contraggono. Si sente un ritmo cardiaco chiaro anche quando l'orecchio viene applicato allo sterno.

Se si sospetta un disturbo del ritmo cardiaco, viene utilizzato un fonendoscopio e l'ascolto nei punti che si trovano vicino alle valvole cardiache.

Con la normale funzione cardiaca, la durata del ciclo di riposo è di circa 9/10 secondi e si compone di due fasi: la fase di contrazione (sistole) e la fase di riposo (diastole).

Durante la fase di rilassamento, la pressione nella camera cambia in misura minore rispetto ai vasi. Il fluido sotto una leggera pressione viene iniettato prima negli atri e poi nei ventricoli. Al momento del riempimento di quest'ultimo del 75%, gli atri si contraggono e spingono con forza il volume rimanente di fluido nei ventricoli. In questo momento, parlano di sistole atriale. Allo stesso tempo, la pressione nei ventricoli aumenta, le valvole si chiudono e le regioni atriale e ventricolare vengono isolate.

Il meccanismo di formazione dei suoni cardiaci

Il sangue preme sui muscoli dei ventricoli, allungandoli, il che provoca una potente contrazione. Questo momento è chiamato sistole ventricolare. Dopo una frazione di secondo, la pressione sale così tanto che le valvole si aprono e il sangue scorre nel letto vascolare, svuotando completamente i ventricoli, in cui inizia un periodo di rilassamento. Allo stesso tempo, la pressione nell'aorta è così alta che le valvole si chiudono e non rilasciano sangue.

La durata della diastole è più lunga della sistole, quindi c'è abbastanza tempo per il resto del muscolo cardiaco.

Norma

L'apparecchio acustico umano è molto sensibile, rileva i suoni più sottili. Questa proprietà aiuta i medici a determinare in base al tono del suono la gravità dei disturbi nel lavoro del cuore. I suoni durante l'auscultazione si verificano a causa del lavoro del miocardio, dei movimenti delle valvole, del flusso sanguigno. I suoni cardiaci normalmente suonano coerenti e ritmici.

Ci sono quattro suoni cardiaci di base:

  1. si verifica quando il muscolo si contrae. Creato dalla vibrazione di un miocardio teso, rumore dall'operazione di valvole. Si sente nella regione dell'apice del cuore, vicino al 4 ° spazio intercostale sinistro, avviene in sincronia con la pulsazione dell'arteria carotide.
  2. si verifica quasi immediatamente dopo il primo. Creato grazie alle alette delle valvole a sbattimento. È più sordo del primo ed è udibile da entrambi i lati nel secondo ipocondrio. La pausa dopo il secondo tono è più lunga e coincide con la diastole.
  3. tono opzionale, normalmente è consentita la sua assenza. Viene creato dalla vibrazione delle pareti dei ventricoli nel momento in cui c'è un flusso sanguigno aggiuntivo. Determinare questo tono richiede sufficiente esperienza di ascolto e silenzio assoluto. Puoi sentirlo bene nei bambini e negli adulti con una parete toracica sottile. Le persone grasse hanno più difficoltà a sentirlo.
  4. un altro suono cardiaco opzionale, la cui assenza non è considerata una violazione. Si verifica quando i ventricoli sono pieni di sangue al momento della sistole atriale. Si sente perfettamente nelle persone di corporatura magra e nei bambini.

Patologia

I disturbi dei suoni che si verificano durante il lavoro del muscolo cardiaco possono essere causati da vari motivi, raggruppati in due principali:

  • Fisiologico, quando i cambiamenti sono associati a determinate caratteristiche della salute del paziente. Ad esempio, il grasso nell'area di ascolto degrada il suono, quindi i suoni del cuore sono attutiti.
  • Patologico, quando i cambiamenti riguardano vari elementi del sistema cardiaco. Ad esempio, la maggiore densità dei volantini atrioventricolari aggiunge un clic al primo tono e il suono è più forte del solito..

Descrizione

Le patologie derivanti dal lavoro del sistema cardiovascolare vengono diagnosticate principalmente durante l'auscultazione da un medico durante l'esame di un paziente. Dalla natura dei suoni, giudicano una particolare violazione. Dopo l'ascolto, il medico deve registrare la descrizione dei toni cardiaci nella cartella del paziente.

Tabella delle caratteristiche distintive dei suoni cardiaci

Si ritiene che i suoni cardiaci soffocati abbiano perso la chiarezza del ritmo. Con un indebolimento dei toni ovattati nell'area di tutti i punti di auscultazione porta all'assunzione delle seguenti condizioni patologiche:

  • grave danno miocardico - esteso infarto miocardico, infiammazione del muscolo cardiaco, proliferazione del tessuto cicatriziale connettivo;
  • pericardite essudativa;
  • disturbi non associati a patologie cardiache, ad esempio, enfisema polmonare, pneumotorace.

Con la debolezza di un solo tono in qualsiasi luogo di ascolto, i processi patologici che portano a questo sono chiamati più precisamente:

  • il primo tono opaco udito all'apice del cuore indica infiammazione del muscolo cardiaco, sua sclerosi, distruzione parziale;
  • un secondo tono opaco nella regione del secondo spazio intercostale a destra indica insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'apertura aortica;
  • un secondo tono sordo nella regione del secondo spazio intercostale a sinistra mostra un'insufficienza della valvola polmonare.

Ci sono tali cambiamenti nella tonalità del cuore che gli esperti danno loro nomi univoci. Ad esempio, "ritmo di quaglia": il primo tono di applauso cambia nel secondo consueto, quindi viene aggiunto l'eco del primo tono. Gravi malattie del miocardio sono espresse in un "ritmo di galoppo" a tre o quattro membri, ovvero il sangue riempie i ventricoli, allungando le pareti e le vibrazioni vibrazionali creano suoni aggiuntivi.

Cambiamenti simultanei in tutti i toni in punti diversi sono spesso ascoltati nei bambini a causa della particolarità della struttura del torace e della vicinanza del cuore ad esso. Lo stesso si può osservare in alcuni adulti di tipo astenico..

Si ascoltano le violazioni tipiche:

  • un primo tono acuto nella parte superiore del cuore appare con la ristrettezza dell'apertura atrioventricolare sinistra, così come con un battito cardiaco accelerato;
  • un secondo tono acuto nel secondo spazio intercostale a sinistra indica una pressione crescente nella circolazione polmonare, quindi c'è un forte sbattimento dei lembi valvolari;
  • un secondo tono acuto nel secondo spazio intercostale a destra mostra un aumento della pressione nell'aorta.

Le interruzioni del ritmo cardiaco indicano condizioni patologiche del sistema nel suo insieme. Non tutti i segnali elettrici passano allo stesso modo attraverso lo spessore del miocardio, quindi gli intervalli tra i battiti cardiaci sono di durata diversa. Con un lavoro incoerente degli atri e dei ventricoli, si sente un "tono di cannone" - una contrazione simultanea di quattro camere del cuore.

Separazione

In alcuni casi, l'auscultazione del cuore mostra una separazione del tono, cioè la sostituzione di un suono lungo con un paio di suoni brevi. Ciò è dovuto a una violazione della coordinazione nel lavoro dei muscoli e delle valvole cardiache..

Punti di auscultazione dei toni cardiaci

La divisione del 1 ° tono cardiaco si verifica per i seguenti motivi:

  • la chiusura della valvola tricuspide e della valvola mitrale si verifica in una rottura temporanea;
  • la contrazione degli atri e dei ventricoli si verifica in momenti diversi e porta a una violazione della conduzione elettrica del muscolo cardiaco.
  • La divisione del 2 ° tono cardiaco si verifica a causa della differenza nel tempo di chiusura dei lembi delle valvole.

Questa condizione indica le seguenti patologie:

  • aumento eccessivo della pressione nella circolazione polmonare;
  • ipertensione;
  • crescita eccessiva del tessuto ventricolare sinistro con stenosi mitralica.

Con l'ischemia del cuore, il tono cambia a seconda dello stadio della malattia. L'inizio della malattia è scarsamente espresso in disturbi del suono. Nei periodi tra gli attacchi, non si osservano deviazioni dalla norma. Il sequestro è accompagnato da un ritmo rapido che indica che la malattia sta progredendo e che i suoni cardiaci nei bambini e negli adulti stanno cambiando.

Gli operatori sanitari prestano attenzione al fatto che i cambiamenti nei toni cardiaci non sono sempre un indicatore di disturbi cardiovascolari. Succede che le cause siano una serie di malattie di altri sistemi di organi. Toni muti, la presenza di toni aggiuntivi indica malattie come malattie endocrine, difterite. Un aumento della temperatura corporea è spesso espresso come una violazione del tono cardiaco.

Un medico competente cerca sempre di raccogliere una storia completa durante la diagnosi di una malattia. Oltre ad ascoltare i suoni cardiaci, interroga il paziente, esamina attentamente la sua scheda, prescrive ulteriori esami in base alla presunta diagnosi..

6 Auscultazione del cuore. Il cuore suona nella norma e nella patologia

Auscultazione del cuore. Il cuore suona nella norma e nella patologia.

  1. Condotto dopo interrogatorio, esame, palpazione, percussione del cuore.
  2. Si ascolta il cuore (se le condizioni del paziente lo consentono) in piedi, seduto, disteso sul lato sinistro, sul lato destro, sul lato sinistro semirotato (quasi sullo stomaco), in piedi dopo lo sforzo fisico.
  3. Per non interferire con i rumori respiratori, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo - espirare e trattenere il respiro per un breve periodo.
  4. L'auscultazione viene eseguita solo con uno stetofonendoscopio.

La proiezione delle valvole sulla superficie del torace:

  • Valvola mitrale - situata nel sito di attacco di 3 costole.
  • Valvola aortica - dietro lo sterno, al centro della distanza tra l'inserimento della cartilagine di 3 costole.
  • Valvola polmonare - secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.
  • Valvola tricuspide (atrioventricolare destra, tricuspide) - nel mezzo, la distanza tra il punto di fissazione di 3 costole a sinistra e 5 costole a destra.
  1. Valvola mitrale - 5 spazio intercostale 1-1,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra - apice del cuore (impulso apicale).
  2. Valvola aortica - 2 ° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno.
  3. Valvola polmonare - secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.
  4. Valvola tricuspide - alla base del processo xifoideo, un po 'a destra (il punto di attacco della 5 costola allo sterno a destra).
  5. Punto Botkin-Erb - 3-4 spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (il punto di fissazione di 4 costole allo sterno) - qui ascoltiamo la valvola aortica.

Se non ci sono cambiamenti patologici in questi punti di auscultazione, l'auscultazione è limitata a questo. Se ci sono modifiche, il sondaggio viene espanso.

Fasi del cuore

  1. La contrazione del cuore inizia con la sistole atriale: in questo momento, il sangue rimanente viene espulso dagli atri nei ventricoli (componente atriale di 1 tono).
  2. Sistole ventricolare. Consiste:
    1. - la fase di contrazione asincrona - le singole fibre muscolari sono coperte di eccitazione, la pressione intraventricolare non aumenta.
    2. - la fase della contrazione isometrica: l'intera massa muscolare del miocardio è coperta dall'eccitazione. la pressione nei ventricoli aumenta quando supera la pressione negli atri - le valvole atrioventricolari si chiudono. (componente valvolare di 1 tono). La pressione continua a salire, durante questo periodo le valvole semilunari sono ancora chiuse (componente muscolare di 1 tono).
    3. - fase di espulsione: la pressione nei ventricoli diventa più alta che nell'aorta e nel tronco polmonare, le valvole semilunari si aprono, il sangue scorre nei vasi (componente vascolare di 1 tono).
  3. Diastole: i muscoli ventricolari si rilassano, la pressione in essi diminuisce e il sangue dall'aorta e dal tronco polmonare si precipita nei ventricoli, incontra le valvole semilunari sulla sua strada e le chiude (componente valvolare del 2 ° tono).

- fase di riempimento veloce - la pressione nei ventricoli è inferiore a quella negli atri, le valvole atrioventricolari si aprono e il sangue scorre dagli atri ai ventricoli, a causa della differenza nei gradienti di pressione.

- fase di riempimento lenta: quando la pressione negli atri e nei ventricoli si equalizza, il flusso sanguigno rallenta.

- sistole atriale: tutto si ripete.

Si sentono 2 suoni: toni separati da pause silenziose.

All'auscultazione del cuore all'apice, sentiamo 1 tono: un tono più breve e più forte. Quindi la pausa sistolica è breve. Inoltre - volume 2 - un suono più debole, ancora più breve. E 2 pause, che in media sono 2 volte più lunghe della prima.

Primo tono contro secondo tono:

  • Più a lungo;
  • Tono più basso;
  • Ascolta meglio all'apice del cuore, più debole alla base;
  • Coincide con l'impulso apicale e il polso sull'arteria carotide;
  • Si verifica dopo una lunga pausa;

Componenti del primo tono:

  • Componente valvolare - vibrazioni delle cuspidi della valvola atrioventricolare nella fase di contrazione isometrica;
  • Componente muscolare - si manifesta durante il periodo di contrazione isometrica ed è causata dalla tensione delle oscillazioni delle pareti muscolari del ventricolo durante il periodo delle valvole chiuse;
  • Componente vascolare - associata alla fluttuazione dei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare, quando allungata con il sangue nella fase di espulsione del sangue dai ventricoli;
  • Componente atriale - a causa dell'oscillazione delle pareti atriali durante le loro contrazioni alla fine della diastole, il primo tono inizia con questa componente;

Secondo tono, i suoi componenti:

  • Componente valvolare - collasso delle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole
  • La componente vascolare è l'oscillazione dei segmenti iniziali dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole quando le loro valvole semilunari vengono chiuse;

Proprietà del secondo tono:

  1. Più alto, più basso e più corto del primo tono;
  2. Sentito meglio in base al cuore;
  3. Formato dopo una breve pausa;
  4. Non coincide con l'impulso apicale e la pulsazione delle arterie carotidi;

Il terzo tono è causato dall'oscillazione delle pareti dei ventricoli durante il periodo del loro rapido riempimento di sangue, si manifesta in 0,12-0,15 secondi dopo il secondo tono, può essere normalmente rilevato nei bambini e nei giovani con costituzione astenica.

Il quarto tono - appare alla fine della diastole dei ventricoli ed è associato al loro rapido riempimento durante il periodo della sistole atriale con rallentamento della conduzione atrioventricolare. È sempre patologico.

Cambiare i suoni del cuore

I toni possono variare in relazione a:

  • Forze
  • Timbro
  • Frequenze
  • Ritmo

Uno o entrambi i toni possono aumentare o diminuire..

Il rafforzamento di entrambi i toni cardiaci è spesso il risultato di cambiamenti non cardiaci:

  1. Petto elastico sottile;
  2. Rughe del bordo anteriore dei polmoni (ad esempio, con atelettasia ostruttiva);
  3. Infiltrazione (compattazione) di aree dei polmoni adiacenti al cuore;
  4. Posizione alta del diaframma con l'avvicinamento del cuore alla parete toracica;
  5. Risonanza dei suoni cardiaci quando si riempie lo stomaco di gas o flatulenza, con una cavità nei polmoni;
  1. Aumento dell'attività cardiaca durante l'esercizio;
  2. Con la febbre;
  3. Grave anemia;
  4. Agitazione nervosa e mentale;
  5. Con tireotossicosi;
  6. Un attacco di tachicardia;

Indebolimento di entrambi i suoni cardiaci

Sono chiamati ovattati, con indebolimento pronunciato - sordi.

Si verificano con danno miocardico (ad esempio, con un attacco di cuore), con insufficienza vascolare acuta (svenimento, collasso, shock).

  1. Spessa parete toracica;
  2. Idrotorace;
  3. Idropericardite;
  4. Enfisema dei polmoni;

Da un punto di vista diagnostico, l'attenuazione di uno dei toni è più importante..

Rafforzare 1 tono all'apice del cuore

Si verifica a causa di una diminuzione del riempimento del ventricolo sinistro con sangue quando:

- restringimento dell'apertura atrioventricolare sinistra (stenosi mitralica);

- fibrillazione atriale (tono cannone Guardian);

Indebolimento di 1 tono in alto

  1. Con patologia della valvola mitrale e tricuspide, insufficienza delle valvole atrioventricolari, eventualmente indebolimento fino alla sua completa assenza.
  2. In caso di insufficienza della valvola aortica, a causa dell'assenza di un periodo di valvole chiuse.
  3. Con miocardite acuta.

Rafforzare 2 toni sull'aorta

Normalmente, 2 toni sull'aorta e sul tronco polmonare si sentono allo stesso modo. Guadagna in uno dei punti: accentua 2 toni.

Accento 2 toni sull'aorta:

- con ipertensione

Indebolimento di 2 toni sull'aorta:

- con insufficienza delle valvole aortiche

- mentre discendeva all'inferno

Enfatizza 2 toni sull'arteria polmonare:

- con un aumento della pressione nella circolazione polmonare;

- con sclerosi primaria dell'arteria polmonare;

- mancata chiusura del dotto arterioso;

Attenuazione di 2 toni sull'arteria polmonare:

- solo con insufficienza ventricolare destra;

Dipende dalla mescolanza di armonici al tono fondamentale. Distinguere tra toni più morbidi e spenti (con miocardite) e più nitidi e più espressivi (stenosi mitralica).

Normalmente 60-90 al minuto. I toni sono contati solo dai toni sistolici. Se il ritmo è disturbato, vengono calcolati sia la frequenza cardiaca che il numero di onde del polso. Se il numero di onde del polso è inferiore alla frequenza cardiaca, si tratta di un deficit del polso.

Corretta alternanza di toni e pause all'interno di ogni ciclo cardiaco e corretta alternanza dei cicli cardiaci stessi.

Aumentando il numero di toni ascoltati

  1. Suoni cardiaci divisi e spezzati.

In alcune condizioni, sia fisiologiche che patologiche, il tono viene percepito non come un singolo suono, ma come 2 suoni separati. Se la pausa tra di loro è appena percettibile, parlano di un tono spezzato. Se la pausa è chiara - su una divisione.

Divisione o biforcazione di 1 tono - si verifica in persone sane, al culmine dell'inspirazione o dell'espirazione, specialmente dopo l'esercizio. In condizioni patologiche - si verifica una biforcazione più persistente del primo tono a causa della contrazione non simultanea di entrambi i ventricoli con debolezza di uno dei ventricoli o con blocco di una delle gambe del fascio di His.

Divisione o biforcazione di 2 toni - si sente alla base del cuore e si spiega con la chiusura non simultanea delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare. Causa: variazione del riempimento ventricolare, variazione della pressione nell'aorta e nel tronco polmonare.

La divisione patologica 2 toni causa:

- in ritardo rispetto al collasso della valvola aortica (stenosi aortica);

- ritardo nello sbattere della valvola polmonare con un aumento della pressione nella circolazione polmonare (stenosi mitralica, BPCO);

- ritardo nella contrazione di uno dei ventricoli con blocco di branca;

"Quail Rhythm" (ritmo mitralico a tre membri) - si forma con stenosi dell'apertura atrioventricolare sinistra, appare un tono aggiuntivo, un clic dell'apertura della valvola mitrale. Appare durante la diastole 0,7-0,13 secondi dopo il secondo tono, a causa delle vibrazioni dei lembi della valvola mitrale fusi. È stato paragonato al suono di un martello che cade su un'incudine. Sentito all'apice del cuore.

1 tono - alto, 2 - non modificato, 3.

"Ritmo di galoppo" - ricorda il ritmo di un cavallo al galoppo. Il terzo tono aggiuntivo si sente contemporaneamente o all'inizio della diastole dopo 2 toni (ritmo protodiastolico del galoppo) o alla fine della diastole prima di 1 tono (ritmo presistolico del galoppo), nel mezzo della diastole - ritmo mesodiastolico.

Galoppo protodiastolico - osservato con gravi danni al muscolo cardiaco (attacchi di cuore, miocardite grave). La comparsa di un 3 tono è causata dalla rapida espansione del muscolo ventricolare flaccido nella fase di riempimento veloce. Si verifica 0,12-0,2 secondi dopo il 2 ° tono ed è un tono 3 fisiologico potenziato.

Il ritmo presistolico del galoppo è dovuto ad una più forte contrazione degli atri e ad una diminuzione del tono ventricolare. È meglio rilevato quando la conduzione atrioventricolare viene rallentata. È un 4 tono fisiologico rinforzato.

Ritmo di galoppo mesodiastolico - riassunto - aumento e 3 e 4 toni, si fondono a metà della diastole, segno prognosticamente sfavorevole.

Galoppo sistolico - un tono aggiuntivo è un'eco di 1 tono - caratteristico del prolasso della valvola mitrale.

  • Con un forte aumento della frequenza cardiaca (150 battiti al minuto), la pausa diastolica si avvicina alla sistolica;
  • La melodia del cuore è come il suono di una macchina in funzione;

L'auscultazione del cuore è normale

Auscultazione del cuore. Suoni cardiaci normali e anormali.

1. Il meccanismo di formazione dell'io tono, le sue caratteristiche in una persona sana, le opzioni fisiologiche.

2. Il meccanismo di formazione dell'II tono, le sue caratteristiche in una persona sana, le opzioni fisiologiche.

3. Il meccanismo di formazione dei toni fisiologici III e IV del cuore, le loro caratteristiche.

4. Ragioni per rafforzare e indebolire io il tono cardiaco in patologia.

5. Ragioni per rafforzare e indebolire l'II tono cardiaco in patologia.

6. Ragioni per rafforzare e indebolire entrambi i toni cardiaci in condizioni normali e patologiche.

7. Spaccatura e biforcazione dell'I tono: cause, meccanismi di formazione in patologia.

8. Scissione e biforcazione dell'II tono: cause e meccanismi di insorgenza in salute e malattia.

9. Toni patologici III e IV: cause e meccanismi di formazione, caratteristiche cliniche, diagnostica PCG.

10. Tono di apertura della valvola mitrale: cause e meccanismo di formazione, caratteristiche cliniche, diagnostica PCG

11. Ritmo di galoppo: opzioni, cause e meccanismi di occorrenza, caratteristiche cliniche, diagnostica PCG.

12. Ritmo del pendolo, cause e meccanismo di formazione, caratteristiche cliniche, valore diagnostico.

Ci sono due fasi principali del ciclo cardiaco: sistole e diastole..

La sistole è una contrazione dei ventricoli. Al momento della sistole, i ventricoli sono pieni di sangue, le valvole AV sono aperte, le valvole semilunari sono chiuse.

La sistole inizia con la fase di contrazione asincrona dei ventricoli, quando solo le singole fibre del miocardio si contraggono, il che porta ad un aumento della pressione nella cavità dei ventricoli e al collasso delle valvole AV.

Dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari (il periodo delle valvole chiuse), inizia la fase di tensione isometrica dei ventricoli, a seguito della quale la pressione intraventricolare aumenta in modo significativo e le valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare si aprono.

Inizia un periodo di rapida espulsione del sangue dai ventricoli nei grandi vasi. All'inizio del periodo di espulsione, la pressione nei ventricoli è molto più alta che nei grandi vasi. Quindi, con un aumento del volume sanguigno nei vasi principali, la pressione nei ventricoli diminuisce e nei vasi principali aumenta. Ciò porta ad una graduale diminuzione della velocità di movimento del sangue dai ventricoli all'aorta e all'arteria polmonare, inizia la fase di lenta espulsione.

Alla fine della sistole, la pressione nei vasi è più alta che nei ventricoli, che forma un flusso inverso di sangue nei vasi, mentre le cuspidi delle valvole semilunari si riempiono di sangue e si chiudono. Dal momento in cui si chiudono le valvole semilunari, si verifica la diastole ventricolare.

Dopo la chiusura delle valvole semilunari inizia la fase di rilassamento ventricolare isometrico. A questo punto gli atri sono pieni di sangue, i ventricoli sono vuoti, le valvole sono chiuse (periodo delle valvole chiuse). Secondo il gradiente di pressione, il sangue dagli atri scorre nei ventricoli, le valvole AV si aprono.

Inizia il periodo di riempimento dei ventricoli. All'inizio di questo periodo, il sangue si sposta rapidamente lungo il gradiente di pressione nei ventricoli (il periodo di rapido riempimento passivo dei ventricoli). Quando i ventricoli sono pieni di sangue, la velocità del flusso diminuisce - la fase di riempimento passivo lento dei ventricoli. Per spostare il volume di sangue aggiuntivo alla fine della diastole, si verifica la sistole atriale (un periodo di rapido riempimento attivo dei ventricoli).

Durante il lavoro del cuore si verificano fenomeni sonori che possono essere rilevati dall'auscultazione. Questi sono i toni del cuore. L'apertura delle valvole cardiache non è normalmente accompagnata dalla comparsa del suono; i suoni cardiaci sono formati dalla chiusura delle valvole e dalle vibrazioni del miocardio e dei vasi sanguigni. Durante l'auscultazione del cuore, normalmente si sentono 2 toni in tutti i punti dell'auscultazione.

Il tono è chiamato sistolico, poiché si sente all'inizio della sistole. Secondo il meccanismo di formazione, si compone di 4 componenti:

1.il componente principale è la valvola, formata dal suono della chiusura dei lembi delle valvole mitrale e tricuspide all'inizio della sistole - nella fase di contrazione asincrona, e la valvola mitrale si chiude prima e poco dopo - la valvola tricuspide. Ma il tempo che intercorre tra la chiusura delle valvole mitrale e tricuspide è di 0,02 se l'orecchio non è distinguibile: questo è il tempo dell'asincronismo fisiologico.

2. componente muscolare - causata dalle fluttuazioni del miocardio ventricolare nella fase di tensione ventricolare isometrica;

3.componente vascolare - a causa delle fluttuazioni nelle sezioni iniziali dell'aorta e dell'arteria polmonare sotto l'influenza del flusso sanguigno che si muove dai ventricoli ai grandi vasi nella fase di rapida espulsione.

4. componente atriale - a causa delle fluttuazioni del miocardio ventricolare durante la sistole atriale. Questo componente precede il componente valvolare I tone.

II tono è chiamato diastolico, si sente all'inizio della diastole.

È composto da 2 componenti:

1. la componente valvolare è formata dal suono dello sbattere delle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare;

2.componente vascolare associata alla vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare sotto l'influenza del flusso sanguigno diretto verso i ventricoli.

Le valvole semilunari non si chiudono contemporaneamente, anche il tempo tra la chiusura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare è di 0,02 s - questo è il tempo dell'asincronismo fisiologico.

Quando si analizzano i suoni cardiaci, è necessario essere in grado di distinguere tra i toni I e II:

· Il tono si verifica dopo una pausa più lunga, ad es. diastole, II tono - dopo una breve pausa, ad es. sistole.

· I tono è più forte di II all'apice e al 4 ° punto di auscultazione (c'è una proiezione delle valvole mitrale e tricuspide, la cui chiusura forma il tono I). Il tono è più lungo e più basso. Il tono II è più forte della I alla base del cuore - nei punti 2 ° e 3 ° di auscultazione (punti di proiezione delle valvole semilunari), è più corto e più alto.

Nella tachicardia, specialmente nei bambini, quando la sistole è uguale alla diastole, la seguente tecnica aiuterà a distinguere tra i toni I e II: auscultazione in combinazione con la palpazione del polso sull'arteria carotide; il tono che coincide con il polso sulla carotide è io.

III e IV toni fisiologici.

Il loro aspetto è associato all'oscillazione del miocardio ventricolare sotto l'influenza del sangue che si sposta dagli atri ai ventricoli durante la diastole ventricolare. Le condizioni per la comparsa dei toni fisiologici III e IV sono un tono alto del miocardio. Questi toni possono essere ascoltati negli adolescenti e nei giovani con una parete toracica sottile e un tipo di emodinamica ipercinetica (maggiore velocità e maggiore forza, con stress fisico e mentale). Auscultato meglio con l'auscultazione diretta all'apice.

III tono - protodiastolico, appare all'inizio della diastole 0,14-0,20 s dopo il II tono. Con un tono alto del miocardio nella fase di rapido riempimento passivo dei ventricoli, il miocardio inizia a oscillare, a vibrare sotto l'influenza del flusso sanguigno. Questo è un suono debole, basso e breve..

Tono IV - presistolico, appare alla fine della diastole, precede il tono I. Suono molto silenzioso e breve. Si sente in persone con un tono alto del miocardio ventricolare e un tono aumentato del sistema nervoso simpatico. Il tono IV è causato dalle fluttuazioni del miocardio ventricolare quando il sangue entra in esse nella fase della sistole atriale - la fase di riempimento attivo dei ventricoli (come il 4 ° componente del tono I). Si sente più spesso in posizione eretta negli atleti e dopo stress emotivo. Ciò è dovuto al fatto che gli atri sono sensibili alle influenze simpatiche, quindi, con un aumento del tono della NA simpatica, si nota un certo anticipo delle contrazioni atriali dai ventricoli e quindi la quarta componente del tono I inizia a essere ascoltata separatamente dal tono I e viene chiamata tono IV.

Modifica della sonorità dei suoni cardiaci.

Il rafforzamento o l'indebolimento simultaneo dei toni I e II è principalmente dovuto a cause extracardiache.

Le ragioni dell'aumento di entrambi i toni sono normali:

1. Parete toracica sottile - con scarso sviluppo di muscoli e PZhK

2. Stress fisico ed emotivo, mentre la frequenza cardiaca aumenta, la diastole si accorcia e il riempimento diastolico dei ventricoli diminuisce. La forza di contrazione dei ventricoli e la velocità del flusso sanguigno aumentano contemporaneamente, il che porta ad un aumento dei toni.

In patologia, un aumento di entrambi i toni è dovuto a ragioni extracardiache:

1. Diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare nel sito di proiezione del cuore sulla parete toracica - pneumosclerosi, infiltrazione infiammatoria.

2. Cavità di risonanza d'aria nel polmone, adiacente al cuore - c'è un aumento del suono.

3. Tumore del mediastino posteriore, in cui il cuore si avvicina alla parete toracica.

4. Aumento della frequenza cardiaca con febbre, tireotossicosi: il riempimento diastolico dei ventricoli diminuisce.

Le ragioni dell'indebolimento di entrambi i toni sono normali:

1. Spessa parete toracica - con sviluppo eccessivo di muscoli e tessuto adiposo.

2. In un sogno. Allo stesso tempo, la frequenza cardiaca diminuisce, il riempimento diastolico dei ventricoli aumenta e la velocità del flusso sanguigno diminuisce. In posizione supina, il cuore si allontana dalla parete toracica anteriore e la sonorità dei toni si indebolisce.

In patologia, l'indebolimento dei toni I e II è dovuto principalmente a ragioni extracardiache:

1. Aumento della ariosità del tessuto polmonare nel sito di proiezione del cuore sulla parete toracica - con enfisema.

2. Pleurite essudativa o pneumotorace del lato sinistro, che allontana il cuore dalla parete toracica anteriore.

3. Versamento pericardico.

La causa intracardiaca dell'indebolimento simultaneo di entrambi i toni è una diminuzione della contrattilità del miocardio ventricolare. Le ragioni sono distrofia miocardica, miocardite, miocardiopatia, cardiosclerosi. Allo stesso tempo, la velocità del flusso sanguigno e la forza di contrazione del miocardio diminuiscono, il che porta ad un indebolimento del tono I, il volume di sangue che entra nell'aorta e l'AL diminuisce, il che significa che il tono II si indebolisce.

L'auscultazione cardiaca viene eseguita nei seguenti punti:

1.la regione dell'apice del cuore, che è determinata dalla localizzazione dell'impulso apicale. Questo è il punto di proiezione della valvola mitrale;

2. II spazio intercostale sul bordo destro dello sterno. La valvola aortica si sente qui;

3. II spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno. Si sente una valvola polmonare qui;

4. Luogo di attacco del processo xifoideo al corpo dello sterno. La valvola tricuspide si sente qui

5. Punto Botkin-Erb - III spazio intercostale 1-1,5 cm verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno. Qui si sentono vibrazioni sonore che si verificano durante il funzionamento della valvola aortica, meno spesso della valvola mitrale..

Durante l'auscultazione, vengono determinati i punti di massimo suono dei suoni cardiaci:

Io tono - la regione dell'apice del cuore (il tono è più forte di II)

II tono: l'area della base del cuore.

La sonorità del II tono viene confrontata con la sinistra e la destra dello sterno.

Nei bambini sani, adolescenti, giovani di tipo astenico, c'è un aumento del tono II sull'arteria polmonare (a destra è più silenzioso che a sinistra). Con l'età, c'è un aumento del II tono sopra l'aorta (II spazio intercostale a destra).

Le ragioni del cambiamento isolato nella sonorità del tono I o II sono più spesso intracardiache.

Il rafforzamento del tono I è associato principalmente a una diminuzione del riempimento diastolico dei ventricoli. Le ragioni:

- stenosi mitralica. L'ispessimento dei lembi della valvola mitrale porta ad un aumento della sonorità della componente valvolare del tono I, una diminuzione del volume sanguigno diastolico nel VS porta ad un aumento della velocità di contrazione miocardica e un aumento delle componenti muscolari e vascolari del tono I. I toni con la stenosi mitralica sono chiamati applausi.

- extrasistole. Il rafforzamento del tono I è determinato al momento di una straordinaria contrazione del cuore dopo una breve diastole.

- fibrillazione atriale, tachiforme. Accorciamento della diastole.

- blocco AV completo, quando c'è una completa separazione nel tempo di contrazione del miocardio ventricolare e del miocardio atriale. Nel momento in cui la contrazione degli atri coincide con la contrazione dei ventricoli, c'è un aumento del tono I - il tono del cannone di Strazhesko.

Se nella parte superiore dell'I tono in volume è uguale a II o più basso dell'II tono - indebolimento del tono I. Le ragioni:

- insufficienza della valvola mitrale o tricuspide. L'assenza di un periodo di valvole chiuse porta ad un forte indebolimento del componente della valvola. Il trabocco diastolico dei ventricoli porta ad un indebolimento dei componenti muscolari e vascolari del tono I.

- insufficienza della valvola aortica - più sangue scorre nel ventricolo sinistro durante la diastole - la velocità della sua contrazione e la velocità del flusso sanguigno diminuiscono.

- stenosi aortica: il tono si indebolisce a causa della pronunciata ipertrofia del miocardio LV, una diminuzione del tasso di contrazione miocardica dovuta alla presenza di un aumento del postcarico.

- malattie del muscolo cardiaco, accompagnate da una diminuzione della contrattilità miocardica (miocardite, cardiomiopatia, cardiosclerosi), ma se la gittata cardiaca diminuisce, diminuisce anche il tono II.

- ipertrofia miocardica, ad esempio, con ipertensione, cardiomiopatia ipertrofica. Allo stesso tempo, il tasso di contrazione miocardica diminuisce..

Modifica del volume del tono II.

Normalmente, la sonorità del II tono al secondo e terzo punto di auscultazione è la stessa. Ciò è dovuto al fatto che sebbene la pressione nell'aorta sia superiore alla pressione nell'LA, la valvola aortica si trova più in profondità. Se nel secondo o terzo punto dell'auscultazione c'è un aumento dell'II tono, questo è chiamato accento dell'II tono. Può essere sopra l'aorta o l'arteria polmonare.

Ragioni per l'enfasi dell'II tono sull'arteria polmonare:

1. Motivo fisiologico - nei bambini e nei giovani sotto i 25 anni. Il motivo è la posizione più superficiale della valvola LA e una maggiore elasticità dell'aorta, minore pressione in essa. La pressione sanguigna nel CCB aumenta con l'età; L'aereo si sposta all'indietro, l'accento del tono II sopra l'aereo scompare.

2. In patologia, un aumento del tono II su LA è dovuto ad un aumento della pressione nell'ICC ed è osservato nelle malattie cardiache mitraliche, nelle malattie croniche dell'apparato respiratorio, nell'ipertensione polmonare primaria.

Ragioni per l'accento dell'II tono sopra l'aorta:

- aterosclerosi aortica, un aumento del tono II appare a causa della compattazione sclerotica dei lembi della valvola aortica e delle pareti aortiche.

Ragioni per l'indebolimento dell'II tono

- Insufficienza valvolare PA, stenosi dell'ostio PA.

- ipotensione arteriosa grave

- insufficienza della valvola aortica - mentre i lembi della valvola aortica non si chiudono, quindi, la componente valvolare dell'II tono è indebolita.

- stenosi dell'apertura aortica - a seguito di una diminuzione della velocità del flusso sanguigno attraverso l'apertura ristretta della valvola aortica, la componente vascolare dell'II tono è indebolita.

Scissione e biforcazione dei toni.

Nelle persone sane, c'è asincronismo nel lavoro dei ventricoli destro e sinistro, normalmente non supera 0,02 secondi, questa differenza è indistinguibile dall'orecchio e sentiamo un tono.

Se il tempo tra la contrazione dei ventricoli destro e sinistro aumenta di oltre 0,02 s, ogni tono non viene percepito come un singolo suono. Se il tempo di asincronismo aumenta nell'intervallo di 0,02-0,04 sec, si tratta di una divisione. Se il tempo di asincronismo è 0,05 sec. e ancora - questa è una scissione - un raddoppio più evidente del tono.

Le ragioni per la divisione e la biforcazione dei toni sono le stesse, la differenza è solo nel tempo.

Il motivo fisiologico della scissione e biforcazione del tono:

- può essere ascoltato alla fine dell'espirazione, quando la pressione intratoracica aumenta e il flusso sanguigno dai vasi ICC all'atrio sinistro aumenta, con conseguente aumento della pressione sanguigna sulla superficie atriale della valvola mitrale. Questo lo rallenta, il che porta all'auscultazione della scollatura.

La divisione patologica I tono si verifica quando:

  1. blocco di una delle gambe del fascio di His, questo porta ad un ritardo nella contrazione di uno dei ventricoli.
  2. battiti prematuri ventricolari. In questo caso, il ventricolo, in cui si è verificato l'impulso, si contrae più velocemente.
  3. Grave ipertrofia miocardica, più spesso il ventricolo sinistro (con ipertensione aortica, stenosi aortica). In questo caso, il ventricolo ipertrofico si contrae più lentamente..

Scissione e biforcazione del II tono.

La divisione funzionale o la biforcazione dell'II tono è osservata più spesso del primo, si verifica nei giovani alla fine dell'inspirazione o dell'espirazione precoce, durante lo sforzo fisico. Il motivo è la fine non simultanea della sistole dei ventricoli sinistro e destro.

La divisione patologica o la biforcazione dell'II tono è più spesso annotata sull'arteria polmonare. Il meccanismo è associato ad un aumento della pressione nell'ICC e ad un ritardo nella chiusura della valvola PA rispetto alla valvola aortica. Cause: difetti mitralici, ipertensione polmonare primaria, enfisema polmonare e altre malattie respiratorie croniche. Di norma, l'amplificazione del II tono sull'aereo è accompagnata da una divisione o biforcazione del II tono sull'aereo.

Toni patologici III e IV. La condizione per la loro comparsa è una forte diminuzione della contrattilità miocardica - "miocardio flaccido".

Il tono III si verifica in 0,12-0,20 secondi. dopo il II tono, cioè all'inizio della diastole, nella fase di rapido riempimento dei ventricoli. Se il miocardio dei ventricoli ha perso il suo tono, quando la cavità del ventricolo è piena di sangue, il muscolo viene allungato facilmente e rapidamente, il muro del ventricolo vibra e si forma un suono. Valore diagnostico del tono patologico III - miocardite grave, distrofia miocardica.

Un tono IV patologico si verifica prima del tono I alla fine della diastole durante la sistole atriale. Le condizioni per la sua comparsa sono: una forte diminuzione del tono del miocardio ventricolare e la presenza di atri sovraffollati. Il rapido allungamento delle pareti dei ventricoli che hanno perso tono, quando un grande volume di sangue entra in esse nella fase della sistole atriale, provoca oscillazioni miocardiche e compare un tono patologico IV.

I toni III e IV si sentono meglio all'apice del cuore, sul lato sinistro. Con la comparsa di toni patologici III e IV, è associata l'emergere del ritmo di galoppo.

Il ritmo del galoppo fu descritto per la prima volta da Obraztsov nel 1912: "un grido di aiuto del cuore". È un segno di una forte diminuzione del tono miocardico e di una forte diminuzione della contrattilità del miocardio ventricolare. Chiamato perché ricorda il ritmo di un cavallo al galoppo.

  1. tachicardia,
  2. indebolimento dei toni I e II,
  3. l'aspetto del tono patologico III o IV.

Ritmo di galoppo protodiastolico - un ritmo a tre membri dovuto alla comparsa del III tono patologico,

Presistolica - a causa della comparsa di un tono patologico IV,

Mesodiastolico: quando un tono aggiuntivo appare nel mezzo della diastole (con tachicardia pronunciata, i toni III e IV si fondono, nel mezzo della diastole si sente un tono di sommatoria).

Tono di apertura della valvola mitrale.

- un segno di stenosi mitralica. Con la stenosi mitralica, i lembi della valvola mitrale vengono uniti insieme, quando il sangue scorre dagli atri nei ventricoli, l'apertura della valvola mitrale è accompagnata da una forte tensione dei lembi, si forma un suono - il tono di apertura della valvola mitrale, appare 0,07-0,12 secondi dopo il tono II.

Il ritmo della quaglia, o melodia della stenosi mitralica, è il ritmo causato dalla comparsa del tono di apertura della valvola mitrale, tra cui:

- forte, battendo le mani io tono,

- accento e divisione o biforcazione del tono II su LA,

-tono di apertura della valvola mitrale.

Il ritmo della quaglia si sente meglio nella parte superiore del cuore.

Una condizione per la sua comparsa è una forte diminuzione del tono miocardico. In questo caso, entrambe le fasi dell'attività cardiaca - sistole e diastole - sono equilibrate nel tempo. Ciò avviene accorciando la diastole o allungando la sistole. I toni I e II sono indeboliti e di sonorità uguali tra loro. Il ritmo del pendolo ricorda il suono del pendolo di un orologio che oscilla. Se il ritmo del pendolo è accompagnato da tachicardia, questo indica embriocardia, cioè la melodia ricorda il battito cardiaco del feto.


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Diagnosi efficace del mal di testa