Blocco atrioventricolare (AV) di 1-2-3 gradi, completo e incompleto: cause, diagnosi e trattamento


Un blocco cardiaco B è una variante particolare di una violazione della contrattilità del muscolo cardiaco. In sostanza, questo è un indebolimento o una completa cessazione della conduzione di un impulso elettrico lungo il nodo atrioventricolare.

Il trattamento non è sempre richiesto. Nelle fasi iniziali, il recupero non viene affatto eseguito, è indicata l'osservazione dinamica.

Man mano che la progressione progredisce, viene prescritta la terapia farmacologica. La durata dell'intero ciclo di sviluppo della deviazione è di circa 3-10 anni.

I sintomi iniziano molto prima della fase terminale. Sono abbastanza pronunciati. Pertanto, c'è tempo per la diagnosi e il trattamento..

Tutte le attività vengono svolte sotto la supervisione di un cardiologo e, se necessario, di specialisti specializzati correlati.

Classificazione dei blocchi AV

La divisione si svolge su tre basi.

A seconda della natura del flusso:

  • Acuto. È relativamente raro, deriva da gravi fattori esterni. Lesioni, vomito, un brusco cambiamento nella posizione del corpo, il decorso di patologie somatiche, tutti questi sono momenti dello sviluppo del processo. I rischi di arresto cardiaco sono maggiori. La correzione delle condizioni e la stabilizzazione dei pazienti vengono eseguite in condizioni stazionarie, sotto la supervisione di un gruppo di medici.
  • Forma cronica. Viene diagnosticato in ogni secondo caso dalla massa totale dei blocchi AV. È una versione leggera. Le manifestazioni sono minime, anche la probabilità di morte non è alta. Il recupero viene eseguito in modo pianificato. Trattamento medico o chirurgico, a seconda dello stadio.

Dal grado di violazione dell'attività funzionale delle fibre:

  • Blocco AV completo. La conduzione di un impulso elettrico dal nodo del seno al nodo atrioventricolare è del tutto assente. Il risultato è arresto cardiaco e morte. Questa è una condizione urgente, viene eliminata in condizioni di terapia intensiva..
  • Blocco parziale del nodo antrioventricolare. È più facile, costituisce la maggior parte dei casi clinici. Ma va ricordato che la progressione può essere brusca, ma questo è relativamente raro..

È possibile suddividere il processo per la durata del corso:

  • Blocco permanente. Come suggerisce il nome, non si elimina da solo.
  • Transitorio (transitorio). La durata dell'episodio va da un paio d'ore a diverse settimane o addirittura mesi.
  • Parossistica o parossistica. Durata circa 2-3 ore.

Quattro gradi di gravità

La classificazione clinica generalmente accettata si basa sulla gravità del corso. Di conseguenza, chiamano 4 fasi nello sviluppo del processo.

Grado 1 (facile)

Si verifica sullo sfondo di altre patologie cardiache ed extracardiache. Le manifestazioni del piano soggettivo sono minime o del tutto assenti. A livello di tecniche diagnostiche, ci sono piccole deviazioni nel quadro ECG.

Il recupero è possibile entro 6-12 mesi, ma non sempre è necessario. Mostrato l'osservazione dinamica, se necessario - l'uso di medicinali.

2 gradi (medio)

È ulteriormente suddiviso in 2 tipologie, a seconda dei dati elettrocardiografici.

  • Il blocco AV 2 grado Mobitz 1 è caratterizzato da un graduale allungamento dell'intervallo PQ. Anche i sintomi sono rari. Ci sono manifestazioni minime che sono praticamente invisibili se non carichi il corpo. I test provocatori sono piuttosto istruttivi, ma possono essere pericolosi per la salute e persino per la vita. Il trattamento è identico, con maggiore enfasi sui farmaci.
  • Il blocco AV di 2 grado Mobitz 2 è determinato dal prolasso dei complessi ventricolari, che indica una contrazione incompleta delle strutture cardiache. Pertanto, i sintomi sono molto più luminosi, è già difficile non notarlo.

Grado 3 (pronunciato)

È determinato da pronunciate deviazioni nel lavoro dell'organo muscolare. I cambiamenti nell'ECG sono facili da identificare, le manifestazioni sono intense - l'aritmia si verifica in base al tipo di rallentamento.

Tali segni non promettono nulla di buono. Sullo sfondo di difetti organici complessi, si verifica un indebolimento dell'emodinamica, si verifica l'ischemia dei tessuti, nella fase iniziale è possibile l'insufficienza di più organi.

4 gradi (terminale)

Determinata dal blocco completo, la frequenza cardiaca è 30-50. Come meccanismo compensatorio, i ventricoli iniziano a contrarsi secondo il proprio ritmo, ci sono aree separate di eccitazione.

Tutte le telecamere funzionano a modo loro, il che porta a fibrillazione e battiti ventricolari prematuri. La morte del paziente è lo scenario più probabile.

Le classificazioni cliniche vengono utilizzate per identificare un tipo specifico di malattia, stadio, determinare la tattica della terapia e della diagnosi.

Cause del blocco AV di 1 ° grado

Questi sono principalmente fattori esterni. Possono essere eliminati dal paziente stesso con rare eccezioni..

  • Attività fisica intensa, attività eccessiva. C'è un fenomeno come un cuore sportivo. Il disturbo della conduzione è il risultato dello sviluppo delle strutture cardiache. Questi motivi rappresentano fino al 10% di tutte le situazioni cliniche. Ma una tale diagnosi può essere fatta dopo l'osservazione a lungo termine e l'esclusione di patologie organiche..
  • Un eccesso di medicine. Glicosidi cardiaci, farmaci psicotropi, calcio-antagonisti, antispastici, miorilassanti, analgesici narcotici, corticosteroidi.
  • Violazione dei processi di inibizione del sistema nervoso. Un fattore relativamente innocuo. Di solito parte del sintomo complesso di una malattia.

Ragioni per il blocco 2-3 gradi

Molto più serio. I possibili fattori includono:

  • Miocardite. Patologia infiammatoria degli strati muscolari di un organo di genesi infettiva o autoimmune (meno spesso). Si verifica di conseguenza nella maggior parte dei casi.

Il trattamento in un ospedale, il quadro clinico è vivido. Una terribile complicazione: la distruzione dei ventricoli è determinata in ogni decimo caso.

Soprattutto senza speciali effetti antibatterici e di supporto.

  • Attacco di cuore. Violazione acuta del trofismo delle strutture cardiache. Si manifesta a qualsiasi età, principalmente nei pazienti anziani. Anche sullo sfondo dell'attuale malattia coronarica, come complicanza.

Termina con la necrosi dei cardiomiociti (cellule del cuore), sostituzione del tessuto attivo con tessuto cicatriziale. Non è in grado di contrarre e condurre un segnale. Da qui il blocco AV.

A seconda dell'entità, possiamo parlare della gravità. Più le strutture sono state danneggiate, più pericolose sono le conseguenze.

Le complicazioni di un massiccio attacco di cuore sono descritte in questo articolo, i sintomi di uno stato di pre-infarto sono qui, le cause ei fattori di rischio sono qui..

  • Reumatismi. Un processo autoimmune che colpisce il miocardio. Di conseguenza, il trattamento è una terapia di mantenimento a lungo termine e per tutta la vita.

È possibile rallentare la distruzione, prevenire le ricadute, ma lo smaltimento completo è improbabile.

Il fenomeno lanciato si conclude con un danneggiamento dei fasci di His e una violazione della conduttività.

  • Malattia ischemica. Per sua natura, è simile a un infarto, ma il processo non raggiunge una certa massa critica, poiché l'afflusso di sangue rimane ancora a un livello accettabile. Tuttavia, la necrosi dello strato muscolare non tarderà ad arrivare senza trattamento. Questa è la conclusione logica della cardiopatia ischemica.
  • Insufficienza coronarica. Come conseguenza dell'aterosclerosi con restringimento o occlusione delle arterie corrispondenti che alimentano le strutture cardiache. Le manifestazioni si verificano nelle fasi successive. Il blocco è una delle violazioni organiche. Maggiori informazioni sull'insufficienza coronarica qui.
  • Cardiomiopatia. Un nome generico per un gruppo di processi. Si verifica come conseguenza di gravi patologie somatiche.

L'essenza sta nella distrofia dello strato muscolare del cuore. La contrattilità diminuisce, il segnale attraverso i tessuti danneggiati viene eseguito peggio che nella posizione normale.

Di conseguenza, indebolimento dell'emodinamica, ischemia, insufficienza multiorgano. I tipi di cardiomiopatia, cause e trattamenti sono descritti in questo articolo..

Colpisce anche la presenza di patologie delle ghiandole surrenali di tipo carente, tiroide, vasi sanguigni, compresa l'aorta.

La lista potrebbe continuare all'infinito. C'è un'opinione sulla partecipazione al processo di un fattore ereditario. Se sia vero o no non è del tutto chiaro. Negli ultimi anni è stato attivamente studiato il ruolo della componente genetica.

Sintomi a seconda del grado

Il quadro clinico dipende dallo stadio del processo patologico.

Le manifestazioni sono completamente o prevalentemente assenti. Il paziente si sente normale, non ci sono anomalie nella vita.

I difetti del piano funzionale possono essere rilevati solo dai risultati dell'elettrocardiografia. Spesso questa è una scoperta accidentale, viene scoperta come esame preventivo di una persona.

Possibile lieve mancanza di respiro con attività fisica intensa (lavoro, corsa, attività sportive estenuanti).

Il blocco atrioventricolare di grado 1 è clinicamente favorevole. Se rilevato precocemente, esiste la possibilità di una cura completa senza conseguenze..

  • Dolori al petto di origine sconosciuta. Si verificano nella maggior parte dei casi. Questo è un segno non specifico. La durata dell'episodio non supera i pochi minuti.
  • Mancanza di respiro sullo sfondo di un intenso sforzo fisico. In uno stato di calma, non lo è.
  • Debolezza, sonnolenza, mancanza di prestazioni. Forse letargico, riluttanza a fare qualsiasi cosa.
  • Bradicardia. Variazione della frequenza cardiaca verso il basso. Non è ancora minaccioso.
  • Mancanza di respiro con poca attività fisica. Anche con una semplice camminata.
  • Mal di testa. Determinato da disturbi ischemici nelle strutture cerebrali. La durata varia da pochi minuti a ore o addirittura giorni. È necessaria la separazione dall'emicrania.
  • Vertigine. Fino alla non coordinazione dei movimenti, all'incapacità di navigare nello spazio.
  • Aritmia in diversi tipi contemporaneamente. Il rallentamento dell'attività cardiaca è adiacente a un cambiamento negli intervalli di tempo tra le contrazioni.
  • Svenimento.
  • Abbassare la pressione sanguigna a livelli critici.
  • Un forte calo della frequenza cardiaca.

Tutti e tre i suddetti sintomi fanno parte della struttura della cosiddetta sindrome di Morgagni-Adams-Stokes. Questa è un'emergenza medica. Dura diversi minuti, ma comporta un enorme pericolo per la vita..

Possibili lesioni, ictus, infarto o arresto cardiaco. Se si verifica questo tipo di manifestazione, è necessario un trattamento chirurgico, la cui essenza è l'impianto di un pacemaker.

Non viene sempre chiamata. È una variazione del precedente, ma è definita da sintomi ancora più gravi. Notare massicci disturbi organici in tutti i sistemi.

La morte con il blocco AV di 4 ° grado diventa inevitabile, è questione di tempo. Tuttavia, per iniziare la patologia in questo modo, devi cercare di ignorare consapevolmente tutti i segnali del tuo corpo..

Metodi diagnostici

Gestione di persone con deviazioni nella conduttività delle strutture cardiache - sotto la supervisione di un cardiologo. Se il processo è complicato e di natura pericolosa, un chirurgo specializzato.

Un progetto di rilievo approssimativo include i seguenti elementi:

  • Intervistare il paziente per reclami, età e durata. Oggettivazione e fissazione dei sintomi.
  • Prendendo l'anamnesi. Compresi la storia familiare, la definizione di stile di vita, cattive abitudini e altro. Mirato all'identificazione precoce della fonte del problema.
  • Misurazione della pressione sanguigna. Sullo sfondo di un processo in esecuzione, al secondo stadio o ancora di più al terzo, sono probabili salti della pressione sanguigna. È difficile catturare un tale stato con l'aiuto di una tecnica di routine..
  • Monitoraggio Holter quotidiano. Un modo più informativo. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono valutate ogni mezz'ora o più spesso, a seconda del programma. Può essere ripetuto più volte per migliorare la precisione.
  • Elettrocardiografia. Consente di identificare i disturbi funzionali del cuore. Svolge un ruolo chiave nella diagnosi precoce.
  • EFI. Una versione modificata del sondaggio precedente. Tuttavia, è invasivo. Una sonda speciale viene inserita attraverso l'arteria femorale. Viene valutata l'attività di singole parti delle strutture cardiache. Una ricerca piuttosto impegnativa, ma a volte non ci sono alternative.
  • Ecocardiografia. Al fine di identificare violazioni organiche. La variante classica risultante dal lungo decorso del blocco è la cardiomiopatia di varia gravità.
  • Analisi del sangue. Per ormoni, generali e biochimici. Per una valutazione completa dello stato dell'organismo, in particolare del sistema endocrino e del metabolismo in generale.

Se necessario, se i metodi precedenti non danno risposte alle domande, vengono utilizzate TC, risonanza magnetica, coronografia, ricerca radioisotopica. La decisione è presa da un gruppo di massimi esperti.

Deviazioni ECG

Tra i tratti caratteristici:

  • Espansione dell'intervallo QT di oltre 0,2 s. Nella prima fase, questa è una scoperta tipica..
  • Allungamento PQ. Cambiamenti nella frequenza di insorgenza dei complessi ventricolari. Il cosiddetto mobitz 1.
  • Completa perdita delle contrazioni delle camere inferiori del cuore. O in alternativa, in ordine simmetrico.
  • Indebolimento della frequenza cardiaca (bradicardia) di varia gravità. Dipende dallo stadio del processo patologico.

Il blocco AV dell'ECG viene annotato in modo specifico e più pesante è la fase, più facile è diagnosticare il problema.

Trattamento a seconda del grado

Viene mostrata l'osservazione dinamica a lungo termine. Questa tattica può essere ripetuta per più di un anno. Se non c'è progressione, gradualmente la frequenza delle consultazioni con un cardiologo diventa meno frequente.

Sullo sfondo dell'aggravamento, vengono prescritti farmaci di diversi gruppi farmaceutici:

  • Farmaci antipertensivi. Di diversi tipi.
  • Antiaritmico.

Se è presente una patologia infettiva infiammatoria, vengono utilizzati antibiotici, FANS e corticosteroidi. Trattamento rigorosamente in ospedale.

Il blocco AV transitorio di grado 1 (transitorio) è l'unico caso pericoloso che richiede una terapia, se è presente la genesi virale o batterica.

Vengono utilizzati farmaci dello stesso tipo. In caso di un rapido aggravamento della condizione, non ha senso aspettare. Viene mostrata l'installazione del pacemaker.

Indipendentemente dall'età. L'unica eccezione sono i pazienti più anziani che potrebbero non essere in grado di resistere all'operazione. Il problema viene risolto individualmente.

È richiesto l'impianto di un pacemaker artificiale. Una volta iniziata la fase terminale, le possibilità di guarigione sono minime..

Durante l'intero periodo di terapia, viene mostrato un cambiamento nello stile di vita:

  • Abbandonare le cattive abitudini.
  • Dieta (tabella di trattamento n. 3 e n. 10).
  • Sonno adeguato (8 ore).
  • Camminare, terapia fisica. La cosa principale è non lavorare troppo. La durata è arbitraria.
  • Evitare lo stress.

Le ricette popolari possono essere pericolose, quindi non vengono utilizzate.

Prognosi e possibili complicazioni

  • Insufficienza cardiaca. La rianimazione in una situazione del genere è minimamente efficace, non appena viene ripristinata, il ritmo cambierà di nuovo. La ricaduta è probabile entro pochi giorni.
  • Shock cardiogenico. Potenzialmente fatale. Inoltre, la morte si verifica in quasi il 100% dei casi..
  • Lo svenimento e, di conseguenza, il trauma possono essere pericolosi per la vita.
  • Attacco di cuore o ictus. Malnutrizione acuta delle strutture cardiache e del cervello, rispettivamente.
  • Demenza vascolare.

Le previsioni dipendono dallo stadio del processo patologico:

1 ° stadio.Il tasso di sopravvivenza è vicino al 100%. Ci sono rischi solo in presenza di lesioni infettive.
Fase 2.La probabilità di morte è di circa il 20-30% senza terapia. Con trattamento completo, 2-4 volte inferiore.
Livello 3.Mortalità 40-60%.

Nella fase terminale, la morte è inevitabile. La terapia è inefficace.

L'intervento chirurgico radicale con l'installazione di un pacemaker migliora significativamente la prognosi.

Infine

Il blocco atrioventricolare è una violazione della conduzione dal nodo del seno agli atri e ai ventricoli. Il risultato è una disfunzione totale dell'organo muscolare. Il tasso di mortalità è alto, ma c'è abbastanza tempo per il trattamento e la diagnosi. Questo è incoraggiante..

Blocchi

Per identificare i blocchi, è necessario misurare l'intervallo PQ. L'intervallo PQ è misurato dall'inizio dell'onda P all'inizio dell'onda Q, è pari a 0,12-0,2 secondi. Di conseguenza, la sezione con PQ non è considerata in fibrillazione atriale, con un ritmo nodale con eccitazione simultanea degli atri e dei ventricoli.

Modi aggiuntivi di conduzione degli impulsi

Se l'intervallo PQ è inferiore a 0,12, si tratta di una sindrome da eccitazione ventricolare prematura. La contrazione PQ è un'indicazione che l'impulso si trova su un percorso aggiuntivo, quindi gli atri si contraggono prima che i ventricoli si contraggano. (vedi Fig.1)

Figura: 1. Modi aggiuntivi per condurre l'impulso

Considera percorsi aggiuntivi che l'impulso può intraprendere.

  1. Fascio di James: l'impulso percorre un percorso aggiuntivo e scorre nel setto interventricolare. Quasi duplica il percorso naturale. Pertanto, l'intervallo PQ può essere solo accorciato e il complesso QRS rimarrà invariato. Questa è chiamata sindrome da eccitazione ventricolare prematura, tipo GLC o LGL. In questo caso, gli atri non hanno il tempo di superare tutto il sangue nei ventricoli. non c'è pausa, quindi il ventricolo si contrae mezzo vuoto. Non c'è lavoro del cuore: l'efficienza diminuisce. Con uno sforzo fisico intenso, c'è pochissimo sangue nel ventricolo e questo può provocare la morte o la morte cardiaca improvvisa, questa condizione è chiamata - il fenomeno di un ventricolo vuoto. La sindrome da eccitazione prematura dei ventricoli può essere persistente o ricorrente, il che è più comune. Dipende dai percorsi conduttivi, che servono a garantire che il cuore non si fermi e ci sono percorsi "alternativi".
  2. Mazzi di Kent. Uno va dall'atrio al ventricolo destro, il secondo al ventricolo sinistro. Se l'impulso percorre uno di questi raggi (due raggi non funzionano contemporaneamente), un ventricolo verrà eccitato prima e il secondo ventricolo sarà eccitato in seguito in modo retrogrado. Pertanto, il complesso ventricolare cambierà, si espanderà, l'intervallo PQ sarà breve: questa è chiamata sindrome WPW. L'onda delta si forma perché l'impulso lungo il ventricolo è più veloce, quindi il PQ è ridotto e, a causa di ciò, il complesso QRS ventricolare si espande.
  3. Il fascio di Maheim è un duplicatore del nodo del seno che passa al ventricolo sinistro. In questo caso, l'intervallo PQ ridotto può essere osservato solo nelle derivazioni III e avF e si verifica un'espansione del complesso QRS. In tutte le altre derivazioni, l'elettrocardiogramma è normale e l'intervallo PQ può essere normale. Se viene espanso solo il complesso QRS, si parla di sindrome WPW lungo il fascio di Maheim. (vedi Fig.2)

Figura: 2. Altri modi per condurre l'impulso

Blocco atrioventricolare

Se l'intervallo PQ è maggiore di 0,2, questo è un blocco atrioventricolare. È necessario determinarne il grado, per questo è necessario confrontare tra loro gli intervalli PQ.

Blocco AV di 1 ° grado

Segni di blocco AV di 1 ° grado:

  • PQ più di 0,2 sec
  • altri complessi sono entro limiti normali
  • l'immagine di un normale ECG, ma gli intervalli PQ saranno più lunghi e uguali tra loro. (vedi Fig.3)

Figura: 3. Blocco atrioventricolare di I grado.

Blocco AV II grado tipo Mobits 2

Se gli intervalli PQ sono uguali, si tratta di un blocco atrioventricolare di I grado o di un blocco atrioventricolare di II grado di Mobitz tipo 2. (vedere Fig.4)

Con il grado di blocco AV II di tipo Mobitz 2, si verificherà un'immagine di arresto cardiaco. L'attività meccanica del cuore si ferma, non ci saranno polso e pressione sanguigna. Inoltre, appare una forte cianosi del viso e del collo, le vene si gonfiano, convulsioni, minzione involontaria, defecazione: tutti questi sintomi sono chiamati collettivamente sindrome MAC (sindrome di Morgagni-Adams-Stokes), questo blocco è molto pericoloso e tutto dipende dalla frequenza dei complessi QRS.

Segni di blocco AV con Mobits 2:

  • perdita del complesso QRS
  • c'è un'onda P, ma non c'è alcun complesso QRS dietro di essa
  • Gli intervalli PQ sono tutti uguali

Figura: 4. Mobits tipo blocco AV II grado 2

Blocco AV II grado tipo Mobits 1

La seconda variante di PQ non è uguale tra loro: può essere un blocco AV di II grado del tipo Mobit 1 o un blocco AV di III grado.

Segni di blocco AV II grado del tipo Mobit 1:

  • aumento progressivo della PQ
  • perdita del complesso QRS.

Il prolasso del complesso ventricolare è chiamato periodo Samoilov-Wenckebach. In altre parole, non tutte le onde P hanno un complesso QRS. (vedi Fig.5) La perdita del complesso QRS è pericolosa perché ci sarà un'immagine di arresto cardiaco, quindi l'attività meccanica del cuore si arresta.

Figura: 5. Blocco AV II grado di tipo Mobits 1

Blocco AV III grado

Se la comunicazione tra il nodo del seno e la giunzione atrioventricolare viene interrotta, il nodo AV diventa il pacemaker, ma un impulso continua a formarsi anche nel nodo del seno, semplicemente non passa oltre, perché nessun messaggio. Pertanto, l'onda P e il complesso QRS si verificano indipendentemente l'uno dall'altro - questa condizione è chiamata blocco AV di III grado o blocco trasversale completo (vedi Fig.6)

Segni di blocco AV di grado III:

  • Le onde P-P sono uguali tra loro
  • I denti R-R sono uguali tra loro
  • indipendenza dei complessi QRS dall'onda P.

I blocchi atrioventricolari sono anche chiamati blocchi di ingresso perché il polso normalmente esce dal nodo del seno ma non può entrare nel nodo AV

Figura: 6.Av blocco III grado

Blocco sinoauricolare

Blocco sinoauricolare o blocco dell'uscita: l'impulso non può lasciare il nodo del seno. Quindi, ci sarà una pausa uguale a due intervalli R-R, e poi ci saranno pause multiple di intervalli R-R (3,4 intervalli R-R). E durante questo periodo, il cuore è in una pausa meccanica, quindi può verificarsi un attacco di Morgagni-Adams-Stokes. (vedi Fig.7)

Figura: 7. Blocco senoatriale

Blocco intraventricolare

La larghezza del complesso QRS viene misurata dall'inizio dell'onda Q alla fine dell'onda S ed è pari a 0,1-0,12 sec.

Il suo blocco di branca

Se c'è un blocco, ad es. uno dei rami del fascio è bloccato, l'impulso dagli atri ai ventricoli andrà normalmente (l'onda P e l'intervallo PQ sono normali). Inoltre, un ventricolo è eccitato in modo diretto e l'altro retrogrado attraverso le fibre di Purkinje, che porterà a un cambiamento nella polarità del complesso ventricolare, questo è un blocco di branca.

Segni di un blocco di branca:

  • il complesso QRS è più alto, più ampio e diretto in diverse direzioni
  • il blocco è sempre l'opposto dell'extrasistole

Figura: 8. Blocco del ramo di pacco sinistro

Differenze tra le gambe sinistra e destra dell'articolo Gisa

Guarda in lead V1. In un blocco peduncolare sinistro, il dente massimo del complesso sarà diretto verso il basso nella derivazione V1 (vedere Fig.8); in un blocco peduncolare destro, il dente massimo nel complesso sarà diretto verso l'alto (vedere Fig.9). Opposto all'extrasistole!

Con blocco della gamba destra tipo Wilson, schisi ventricolare nell'elettrocatetere V1. Allo stesso tempo, nelle restanti derivazioni, l'espansione del complesso QRS può essere o meno.

Pertanto, se il QRS non è allargato, può essere un normale complesso o un blocco di branca sinistro.

Quando i rami del blocco di branca sinistro sono bloccati, il complesso ventricolare non si espande. I blocchi dei rami della gamba sinistra dovrebbero essere esclusi nelle derivazioni standard in I e II. Se l'onda S è più grande dell'onda R in queste derivazioni, si tratta di un blocco di branca sinistro. Nella derivazione I standard, l'onda S è più grande della R ed è confermata nella derivazione aVL - questo è un blocco del ramo posteriore del ramo del fascio sinistro. L'onda S è più grande dell'onda R nella derivazione standard II: si tratta di un blocco del ramo anteriore del ramo del fascio sinistro.

Blocco atrioventricolare: sistematizzazione, diagnosi, terapia di emergenza

Il blocco atrioventricolare (blocco AV) è una manifestazione della patologia di un certo livello del sistema di conduzione AV. La razionalità della terapia e la prognosi del blocco AV dipendono dalla verifica diagnostica del livello di conduzione AV (lesioni distali sono prognosticamente meno favorevoli).

Io laureato. Decelerazione della conduzione degli impulsi dagli atri ai ventricoli: allungamento dell'intervallo PQ> 200 ms (0,2), il complesso QRS è solitamente stretto, il rapporto P / QRS è 1: 1.

II grado.

  • Tipo Mobitz-1: progressivo allungamento dell'intervallo PQ con successiva "perdita" del complesso QRS (periodo di Samoilov-Wenckebach), complessi QRS, rapporto P e QRS> 1.
  • Tipo Mobitz-2: "perdita" del complesso QRS con un intervallo PQ stabile, complessi QRS più spesso stretti, il rapporto tra P e QRS> 1, forse 2: 1, 3: 1, ecc..

Con blocco AV di I grado e II grado di primo tipo, di solito non sono necessarie misure di emergenza. Con blocco AV di II grado di secondo tipo e blocco AV completo, sono necessarie le seguenti misure:

  1. eliminazione e terapia delle possibili cause (infarto del miocardio (MI), overdose di farmaci, disturbi elettrolitici);
  2. somministrazione endovenosa di una soluzione allo 0,1% di atropina 1 ml per 10 ml di soluzione fisiologica, che può eliminare le anomalie della conduzione AV causate dall'ipertonicità del vago, ma non influisce sulla conduzione a livello del sistema His-Purkinje, l'ECG registra il blocco AV con ampio complessi di QRS. L'effetto dell'atropina dura circa tre ore;
  3. pazienti con blocco AV di secondo grado di secondo tipo e blocco AV completo a livello del sistema His-Purkinje o accompagnati da disturbi emodinamici o condizioni di sincope presentano una stimolazione endocardica temporanea.

III grado. Blocco AV completo (gli stimoli atriali non vengono applicati ai ventricoli), le onde P e QRS sono regolari, si nota la completa dissociazione dell'eccitazione atriale e ventricolare. Nessuna onda P è associata al complesso QRS, la frequenza P è maggiore della frequenza QRS.

Il blocco AV di Grado I di solito non mostra sintomi clinici. I blocchi AV di II e III grado hanno relativamente raramente manifestazioni cliniche. Hanno debolezza generale, mancanza di respiro, vertigini e svenimenti..

Possibili cause del blocco AV:

  • tono aumentato n. vago (queste forme sono caratterizzate da una prognosi favorevole, spesso asintomatica, registrazione di complessi QRS stretti sull'ECG);
  • malattie primarie del sistema di conduzione;
  • danno miocardico (IM, fibrosi, infiammazione autoimmune, infiltrazione, malattie da accumulo, ecc.) con danno al sistema His-Purkinje (frequente allargamento e deformazione dei complessi QRS, prognosi sfavorevole);
  • blocco congenito;
  • farmaci (una combinazione di farmaci che inibiscono la conduzione AV, beta-bloccanti, AK, glicosidi cardiaci, ecc.).

In presenza di un ritmo con complessi QRS stretti sull'ECG, si osservano complessi QRS stretti nel blocco AV prossimale con prognosi favorevole.

È necessario cancellare i farmaci che peggiorano la conduzione AV (antiaritmici, FANS, ormoni steroidei, glicosidi cardiaci, ecc.).

Con i blocchi a livello della connessione AV, la prognosi è relativamente favorevole (complessi QRS stretti, la frequenza del ritmo di sostituzione è superiore a 4 al minuto).

Più distale è il blocco, peggiore è la prognosi. Il blocco AV persistente di tipo II e il blocco AV distale completo aumentano la mortalità e di solito richiedono l'impianto IVR permanente indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi.

L'intervallo PQ> 0,28 s è indicativo del blocco AV a livello del nodo AV, l'intervallo PQ di 0,12 s è tipico per il blocco AV a livello del sistema di branca, 0,12 s). Ragioni per lo sviluppo del blocco AV di II grado di tipo II - più spesso lesione cardiosclerotica, occlusione dell'arteria discendente sinistra nella fase acuta dell'infarto miocardico.

Blocco AV completo (blocco AV di III grado). La completa assenza di conduzione degli impulsi dagli atri ai ventricoli, questa condizione è compensata sfuggendo ai ritmi di sostituzione.

  • Complessi QRS larghi: un segno del ritmo di sostituzione ventricolare.
  • Il nodo AV è caratterizzato da una frequenza di 40-50 impulsi al minuto..

MI inferiore. Il blocco AV completo è solitamente transitorio e richiede una terapia di riperfusione (terapia trombolitica, PCI), che porta al ripristino della conduzione. Se il disturbo della conduzione persiste per più di sette giorni, si dovrebbe considerare la questione dell'impianto di un pacemaker permanente.

L'IM anteriore è un segno prognostico sfavorevole in caso di blocco AV completo, che è una conseguenza del danno al sistema di conduzione. È indicata una stimolazione endocardica temporanea.

Urgente attenzione

Eliminazione e trattamento delle possibili cause (IM, overdose di farmaci, disturbi elettrolitici).

Appuntamento soluzione endovenosa allo 0,1 percento di atropina 1 ml per 10 ml di soluzione salina. Di solito, le anomalie della conduzione AV causate dall'ipertonicità del nervo vago possono essere eliminate, ma non influenzano la conduzione a livello del sistema His-Purkinje. L'effetto dell'atropina dura circa tre ore.

I pazienti con sindrome di Frederick - una combinazione di blocco AV con fibrillazione - flutter atriale (blocco a livello della giunzione AV con complessi QRS stretti o larghi), accompagnati da disturbi emodinamici o sincope, vengono mostrati stimolazione endocardica temporanea.

Trattamento del blocco atrioventricolare

Il blocco AV di 1 ° grado fino a quando non vengono chiarite le possibili cause non richiede solitamente un trattamento speciale; l'osservazione dinamica con ECG ripetuto e registrazione HM è necessaria per escludere blocchi AV di grado superiore e possibili malattie cardiovascolari (reumatismi, miocardite, ecc.). di natura funzionale - correzione dello stato vegetativo: anticolinergici (atropina, platifillina), corinfar (10 mg 3-4 volte al giorno), belloid (una compressa 3-4 volte al giorno), teopec (1/4 compressa 2-3 volte al giorno) giorno), izadrin (0,005 - sotto la lingua).

Blocco AV II grado di tipo Mobitz-1. Osservazione, ri-registrazione di ECG e HM, correzione dello stato vegetativo: atropina, platifillina, clonazepam.

Nell'esordio acuto del blocco AV con manifestazioni cliniche e frequente perdita di complessi QRS:

  • 0,5 ml di soluzione di atropina solfato allo 0,1% per via endovenosa lentamente; quindi 0,5-1,0 mg a intervalli di 3 minuti fino a una dose totale di 2 mg (sotto il controllo del monitor) o 0,5-1,0 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina solfato per via sottocutanea 4-6 volte al giorno;
  • se inefficace, fai attenzione! - infusione di isoprenalina (Izadrin) ad una velocità di 0,5-5,0 μg / min. sotto il controllo del monitor (non iniettare in caso di IM acuto!);
  • se inefficace nell'infarto miocardico anteriore acuto - pacemaker temporaneo.

Blocco AV di II grado di tipo Mobitz-2, blocco AV progressivo e blocco AV di III grado. In caso di blocco AV con complessi QRS larghi (> 0,12 s) dei ritmi principali o sostitutivi - un pacemaker endocardico temporaneo, trattamento della malattia sottostante. L'effetto è possibile quando si assumono simpaticomimetici (izadrin), corinfar, belloid.

Con blocco AV con manifestazioni cliniche, ma con complessi QRS stretti (3 s, attacco di Morgagni-Adams-Stokes e (o) frequenza cardiaca 3 s;

  • Grado di blocco AV II del tipo Mobitz-2 senza manifestazioni cliniche;
  • Blocco AV di II grado o III grado, blocco a due fasci, alternato a blocco AV completo nelle manifestazioni cliniche causate da bradicardia (vertigini, angina o ACS, CHF progressiva, ipertensione sistolica);
  • Blocco AV di II o III grado con disturbi del ritmo che richiedono la nomina di antiaritmici, che è impossibile se persistono disturbi della conduzione AV;
  • Blocco AV di II grado o III grado con complessi QRS ampi (> 0,12 s);
  • Blocco AV di 1 ° grado con un aumento dell'intervallo PQ (R)> 0,3 s.
  • Controindicazioni all'impianto di pacemaker permanente:

    • Blocco AV di I grado e II grado del tipo Mobitz-1 senza manifestazioni cliniche;
    • blocco AV indotto da farmaci, in cui vi è un'elevata possibilità di regressione persistente dei disturbi della conduzione AV.

    Blocco AV di 2 ° grado con conduzione 3: 1 e 3: 2

    Il blocco atrioventricolare di 2 gradi con conduzione 3 a 1 (ci sono 3 onde P per ogni complesso QRS) appartiene alla categoria dei blocchi AV di alta o ampia portata. Il blocco AV di 2 gradi con conduzione 3: 1 è un tipo di Mobitz II. Sull'ECG, la malattia viene monitorata da complessi QRS ampi (a differenza di Mobitz I, quando sono stretti).

    Il blocco AV di alto grado con conduzione 3: 1 è una forma pericolosa della malattia che richiede il trattamento mediante l'impianto di un pacemaker (pacemaker). Il blocco AV 3: 1 significa che ogni terzo complesso ventricolare (complesso QRS) manca all'ECG. In altre parole, non tutti i segnali ventricolari vengono attivati ​​dai battiti cardiaci..

    La perdita dei complessi ventricolari può causare perdita di coscienza e svenimento. Porta anche ad un aumento della stanchezza, vertigini, mancanza di respiro e altri segni di cattiva salute. Una caratteristica della malattia è che un ritardo critico dell'impulso si verifica improvvisamente senza un precedente allungamento del complesso P-QRS.

    Blocco AV 2 cucchiai. con una conduzione di 3: 2 si riferisce alla forma del secondo grado del primo tipo. Il blocco AV con conduzione da 3 a 2 è caratterizzato da un graduale allungamento dell'intervallo P - QRS (il tempo tra l'eccitazione del nodo del seno e l'eccitazione del complesso ventricolare) fino alla perdita di un QRS, dopodiché viene nuovamente registrato un intervallo P - QRS normale o leggermente allungato (periodo Samoilov - Wenckebach).

    Blocco AV (blocco atrioventricolare) - sintomi e trattamento

    Cos'è il blocco AV (blocco atrioventricolare)? Analizzeremo le cause di occorrenza, diagnosi e metodi di trattamento nell'articolo della dottoressa Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, cardiologa con 23 anni di esperienza.

    Definizione di malattia. Cause della malattia

    Il blocco atrioventricolare (AV) è una violazione del sistema di conduzione cardiaca, in cui la conduzione degli impulsi elettrici che stimolano il muscolo cardiaco rallenta o si arresta completamente. Porta a un ritmo cardiaco irregolare.

    Questo tipo di blocco può essere asintomatico o essere accompagnato da bradicardia (la frequenza cardiaca scende a 60 volte al minuto o meno), debolezza e vertigini. Porta alla morte cardiaca improvvisa nel 17% dei casi..

    Il blocco AV può verificarsi non solo negli anziani, ma anche nei giovani e la prevalenza di questa patologia aumenta con l'età. Può essere sia congenito che acquisito.

    Le cause del blocco AV congenito possono essere la presenza di autoanticorpi nella madre con malattie sistemiche - lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, ecc. Questi autoanticorpi possono penetrare nella barriera placentare e danneggiare il sistema di conduzione fetale, che è responsabile della stimolazione del cuore.

    Quando il blocco AV è combinato con difetti cardiaci congeniti (ad esempio, difetti delle valvole), i cambiamenti infiammatori nel muscolo cardiaco svolgono un ruolo significativo nella sua formazione durante le infezioni intrauterine del feto causate da rosolia, Coxsackie o citomegalovirus.

    Le ragioni per il blocco AV acquisito possono essere suddivise in due gruppi:

    1. Cause extracardiache, cioè non associate a malattie cardiache:

    • interruzione del sistema nervoso autonomo, ad esempio vagotonia - aumento del tono del sistema nervoso parasimpatico;
    • malattie endocrine, principalmente malattie della tiroide - ipotiroidismo;
    • squilibrio elettrolitico - iperkaliemia;
    • lesioni meccaniche o elettriche - ferite penetranti e da arma da fuoco, lividi o compressione del torace, caduta dall'alto, esposizione a un'onda d'urto dell'aria, danni dovuti a corrente elettrica e radiazioni ionizzanti;
    • attività fisica eccessiva;
    • intossicazione da alcol, nicotina, caffè;
    • azione e sovradosaggio di farmaci - beta-bloccanti, farmaci antiaritmici (chinidina, procainamide, aymaline), glicosidi cardiaci [11].

    2. Cause cardiache:

    • malattia coronarica;
    • infarto miocardico, in particolare con la sua localizzazione posteriore-inferiore e il flusso sanguigno alterato nell'arteria coronaria destra;
    • cardiopatia reumatica - danno cardiaco a seguito di infiammazione reumatica sistemica, che si verifica come complicazione di tonsillite cronica o tonsillite;
    • miocardite e miocardiopatie causate da un'infezione virale, tonsillite, sifilide, collagenosi, artrite reumatoide, ecc.;
    • cardiosclerosi postinfartuale e postmyocarditis;
    • tumori del cuore;
    • manipolazioni diagnostiche e operazioni sul cuore e sui vasi coronarici;
    • alcune malattie congenite del sistema cardiovascolare, ecc..

    A volte il blocco AV si verifica per un motivo sconosciuto. In questi casi, si chiama idiopatico. I medici chiamano la cessazione completa degli impulsi dagli atri ai ventricoli di un'eziologia poco chiara in modo diverso: blocco cardiaco primario, blocco AV cronico idiopatico, malattia di Lenegra e malattia di Lev. Alcuni autori ritengono che questo tipo di blocco AV sia il risultato di danni ai piccoli vasi sanguigni del cuore e disturbi della microcircolazione. Secondo altri autori, la maggior parte dei casi di blocco idiopatico primario si verifica a seguito di sclerosi del telaio fibroso nel cuore sinistro [11].

    Sintomi del blocco AV

    I sintomi del blocco AV dipendono dalla velocità di contrazione dei ventricoli del cuore e dal grado di danno al muscolo cardiaco.

    Il blocco AV con trasmissione ritardata degli impulsi è asintomatico e viene spesso rilevato durante un elettrocardiogramma. I disturbi emergenti sono associati alla malattia sottostante, contro la quale si è sviluppato il blocco: distonia vegetativo-vascolare, ulcera gastrica, aumento della pressione intracranica, ipertensione, malattia coronarica.

    Con un blocco parziale degli impulsi, i reclami del paziente dipendono dalla frequenza delle contrazioni ventricolari. Nel caso di grandi pause che si verificano durante il prolasso di ogni seconda o terza contrazione ventricolare, soprattutto nell'aterosclerosi, possono comparire segni di insufficiente afflusso di sangue al cervello: vertigini, debolezza, cerchi davanti agli occhi, svenimenti episodici improvvisi. Il paziente di solito è incosciente per 1-2 minuti, prima che la pelle diventi pallida e poi diventa rossa. Possono verificarsi anche sintomi di insufficienza cardiaca congestizia: mancanza di respiro, gonfiore delle gambe, forte diminuzione della tolleranza all'esercizio.

    Con il blocco completo degli impulsi, i reclami dei pazienti sono più pronunciati. In caso di blocco AV congenito con un ritmo dal nodo AV, il paziente può manifestare arresto cardiaco, debolezza, affaticamento, soprattutto dopo uno sforzo fisico, mal di testa, vertigini, occhiaie davanti agli occhi, svenimento. È anche caratteristica una maggiore pulsazione nella zona della testa e del collo. Sensazione di pesantezza e dolore nella regione del cuore, mancanza di respiro e altre manifestazioni di insufficienza cardiaca possono essere di disturbo [11].

    La perdita di coscienza si verifica nel 25-60% dei pazienti. Si nota spesso dolore nell'area del cuore, ma sono lievi, spesso doloranti, possono essere costrittivi. In alcuni pazienti con angina pectoris, dopo l'inizio del blocco AV completo, gli attacchi di dolore diventano più rari a causa della limitazione dell'attività fisica e dell'incapacità di accelerare il ritmo.

    Patogenesi del blocco AV

    Il muscolo cardiaco è costituito da due tipi di tessuto muscolare. Uno di questi è il miocardio funzionante, che si contrae, svolgendo la funzione di "pompa". Un altro tipo è un miocardio specializzato, costituito da cellule conduttive che formano centri in cui gli impulsi elettrici sorgono con regolarità automatica. Questi impulsi si propagano attraverso il sistema di conduzione: il coordinatore del lavoro dei reparti cardiaci.

    Il primo impulso viene generato automaticamente dal nodo del seno situato nell'atrio destro. È chiamato il centro dell'automatismo di primo ordine. Funziona in modo autonomo, generando un impulso di eccitazione con una frequenza di circa 60-80 battiti al minuto. Inoltre, il sistema di conduzione trasferisce l'impulso risultante al nodo AV, il centro dell'automatismo di secondo ordine. In esso, l'impulso viene ritardato e passa più avanti lungo il sistema di conduzione: il fascio di His e le fibre di Purkinje (centri di automatismo del terzo ordine).

    L'intero processo di trasmissione di un impulso dal nodo del seno attraverso il sistema di conduzione del cuore provoca la sua contrazione. Se l'automatismo del nodo del seno viene perso per qualche motivo, il ruolo del generatore di impulsi viene assunto dal nodo AV. La frequenza degli impulsi da esso generati raggiunge i 40-60 battiti al minuto. Se il lavoro del seno e del nodo AV viene interrotto, il cuore si contrarrà a causa degli impulsi emanati dal fascio delle fibre His e Purkinje. In questo caso, la frequenza cardiaca diminuirà a 20-40 battiti al minuto [6].

    Il blocco AV si verifica come risultato di periodi di insensibilità del nodo AV e del suo fascio agli impulsi. Più lunghi sono questi periodi, più gravi sono le manifestazioni del blocco AV [8]. Poiché la frequenza delle contrazioni ventricolari influisce sulla circolazione sanguigna, a causa della diminuzione dei battiti cardiaci con blocco AV, il paziente può manifestare debolezza e vertigini..

    Il blocco AV con trasmissione ritardata degli impulsi è più spesso funzionale, cioè dipende dal sistema nervoso autonomo. La perdita parziale o completa degli impulsi, di regola, è una conseguenza di una grave malattia miocardica ed è accompagnata da significativi disturbi dell'afflusso di sangue. I blocchi AV ereditari sono causati da infiltrazione diffusa delle cellule miocardiche e del sistema di conduzione cardiaco con complessi lipidici, proteici o polisaccaridici.

    Classificazione e fasi di sviluppo del blocco AV

    Per motivi di AV, i blocchi sono divisi in due gruppi:

    • funzionale - derivante da intense attività sportive, l'assunzione di determinati farmaci, sono più comuni nei pazienti giovani;
    • organico - si sviluppa sullo sfondo di varie malattie, più spesso si verificano nei pazienti anziani.

    A seconda della posizione del disturbo della conduzione degli impulsi, esistono tre forme di blocco AV:

    • prossimale - situato più vicino al nodo del seno, nell'area del nodo AV e del tronco del fascio di His;
    • distale - situato più lontano dal nodo del seno, nell'area del ramo del fascio;
    • combinato - i disturbi della conduzione si trovano a diversi livelli.

    A valle dei blocchi AV ci sono:

    • acuto - si verifica durante l'infarto del miocardio, quando viene superato il dosaggio dei farmaci, ecc.;
    • transitorio cronico (temporaneo) - spesso si sviluppa sullo sfondo della malattia coronarica;
    • permanente cronico - di solito si trova con danni organici al cuore;
    • intermittente (intermittente, intermittente) - un cambiamento dal blocco completo al parziale o la loro transizione al ritmo sinusale senza blocco [3].

    I blocchi AV sono divisi in completi, quando nessun impulso dagli atri passa ai ventricoli e incompleti. In questo caso, ci sono tre gradi di blocchi AV incompleti:

    1. Primo grado: assolutamente tutti gli impulsi raggiungono i ventricoli, ma la velocità di propagazione dell'impulso è ridotta. Non ci sono sintomi clinici caratteristici, sull'ECG l'intervallo PQ è allungato a 0,21-0,35 secondi.

    2. Secondo grado: un impulso dagli atri viene bloccato, non raggiunge i ventricoli. Sull'ECG appare una pausa pari a due intervalli RR, il numero di complessi P atriali è maggiore del QRS ventricolare. I blocchi di secondo grado sono di due tipi:

    • Tipo I - L'intervallo PQ si allunga gradualmente con la perdita del complesso QRS (comune).
    • Tipo II: la perdita dei complessi QRS si verifica con intervalli PQ ugualmente normali o prolungati (raro).

    3. Terzo grado - ogni secondo o terzo complesso ventricolare cade (blocco 2: 1 o 3: 1), a volte cadono parecchi complessi QRS di fila. L'ECG registra pause frequenti con onde P atriali.

    Con il blocco AV completo, non un singolo impulso viaggia ai ventricoli, motivo per cui il cuore si contrae solo 20-45 volte al minuto. Sull'ECG il ritmo ventricolare è molto meno frequente della frequenza atriale, il che non è sufficiente a garantire la normale circolazione sanguigna.

    Complicazioni del blocco AV

    Il blocco AV completo può causare le seguenti complicazioni:

    • Forte diminuzione delle contrazioni ventricolari (oligosistole) o della loro assenza (asistolia) con attacchi di perdita di coscienza. Sviluppato come risultato del movimento della focalizzazione dell'impulso.
    • Ripetuti attacchi di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Di solito si verificano a causa di una grave ischemia del cuore, cioè insufficiente afflusso di sangue al muscolo cardiaco. Come risultato della fibrillazione, la circolazione sanguigna potrebbe interrompersi e la persona perderà conoscenza, il polso non sarà sentito e potrebbero verificarsi convulsioni. In questo caso, è necessaria un'assistenza medica urgente..
    • Insufficienza cardiaca. Si sviluppa a causa di una diminuzione del volume sanguigno minuto.
    • Attacchi di Morgagni-Adams-Stokes. Sono un insieme di sintomi che insorgono in relazione a una marcata diminuzione della gittata cardiaca, quando il cuore, a causa di rare contrazioni, non può più fornire al cervello una quantità sufficiente di sangue. Si manifesta sotto forma di svenimenti e convulsioni, accompagnati da cambiamenti nell'ECG (pausa). Al momento della perdita di coscienza, viene eseguita la rianimazione.

    Tutte queste complicazioni possono portare alla morte nel 50% dei casi. Sono le principali indicazioni per l'installazione di un pacemaker, necessario per ripristinare la normale funzione cardiaca [11].

    Diagnosi di blocco AV

    Per fare una diagnosi di "blocco AV", è necessario:

    • valutare i reclami del paziente sullo stato di salute;
    • condurre un esame obiettivo, cioè un esame dettagliato;
    • eseguire esame elettrocardiografico (ECG), test funzionali, monitoraggio ECG ed esame elettrofisiologico del cuore (EPI).

    I reclami del paziente dipendono dal grado di blocco AV e dalla presenza di una malattia concomitante. Con il grado di violazione I, i sintomi possono essere assenti e, nel caso di III grado o con blocco completo, i segni di patologia saranno più evidenti.

    Durante un esame obiettivo, il medico ascolta il polso sulle arterie del polso e delle vene cervicali: determina il ritmo cardiaco, la frequenza cardiaca. Il polso è solitamente lento, ben riempito, ma c'è una differenza nella frequenza del polso delle vene del collo e del polso al polso. Il primo tono a volte si intensifica. Con il blocco AV di 1 ° grado, il primo tono può essere indebolito, più silenzioso. Il ritmo cardiaco è disturbato, la bradicardia è molto spesso osservata - un ritmo raro.

    Segni importanti di blocco AV sono deboli pulsazioni delle vene cervicali durante il rilassamento dei ventricoli, nonché forti pulsazioni individuali delle vene del collo, che coincidono con un aumento del primo suono cardiaco. Questi cambiamenti si verificano quando gli atri ei ventricoli funzionano indipendentemente l'uno dall'altro. Inoltre, il blocco AV è caratterizzato da un aumento simultaneo della pressione sanguigna sistolica (superiore) e da una diminuzione della pressione sanguigna diastolica (inferiore).

    La circolazione sanguigna nel blocco AV completo congenito e acquisito è molto diversa. In caso di blocco AV completo congenito, il volume minuto rimane normale sia a riposo che durante lo sforzo fisico. Ciò è dovuto all'assenza di danni cardiaci organici. Con i cambiamenti patologici nel miocardio, il blocco AV completo provoca lo sviluppo o la progressione di un'insufficienza cardiaca esistente.

    L'ECG consente di determinare il grado di blocco AV. L'attenzione del medico durante la valutazione del cardiogramma è puntata sulle onde P, sugli intervalli PQ e sui complessi QRS. Cambiamenti nella posizione P, lunghezza PQ e prolasso del complesso ventricolare (QRS) indicheranno un blocco AV..

    I test funzionali aiutano a vedere e analizzare la risposta del corpo del paziente a determinati carichi. Esistono diverse opzioni per tali test. Molto spesso, se si sospetta un blocco AV, viene utilizzato un test con atropina, che viene somministrata attraverso una vena alla dose di 0,04 mg / kg. Il farmaco consente di ridurre il tono del nervo vago e migliorare il lavoro del sistema nervoso simpatico. Di conseguenza, la frequenza cardiaca aumenta, la conduzione del fascio di His aumenta e l'intervallo PQ esteso si accorcia..

    Inoltre, vengono eseguiti test funzionali mirati al tono del sistema nervoso parasimpatico, che provocano l'effetto opposto. Questi esempi includono:

    • Test di Valsalva: uno sforzo acuto dopo un respiro profondo;
    • massaggio del seno carotideo - pressione sull'arteria carotide nell'area della sua ramificazione (mentre il paziente giace sulla schiena).

    Normalmente, dopo i test funzionali, la frequenza ventricolare rimane praticamente invariata. In presenza di blocco AV, l'intervallo PQ durante e / o dopo i campioni si allunga [7].

    Il monitoraggio Holter 24 ore su 24 è di grande importanza per confermare la diagnosi di blocco AV. È obbligatorio per tutti i pazienti. Il monitoraggio ECG consente:

    • correlare i reclami del paziente con i cambiamenti dell'ECG (ad esempio, perdita di coscienza con una forte diminuzione del ritmo);
    • valutare il grado di riduzione del ritmo e blocco della conduzione degli impulsi, la relazione delle violazioni con l'attività del paziente e l'assunzione di farmaci;
    • determinare il tipo di blocco AV (permanente o transitorio), quando si verifica (giorno o notte), se il blocco AV è combinato con altri disturbi del ritmo cardiaco;
    • trarre una conclusione sulla necessità di impostare un pacemaker, ecc. [9].

    EFI consente di chiarire la localizzazione del blocco AV e valutare la necessità di un intervento chirurgico. Inoltre, il medico può prescrivere ecocardiografia, MSCT o MRI del cuore. Sono necessari per identificare la cardiopatologia concomitante. In presenza di altre condizioni o malattie, vengono mostrati ulteriori test di laboratorio: il sangue viene controllato per la presenza di antiaritmici in esso in caso di sovradosaggio di essi, il livello di elettroliti (ad esempio un aumento del potassio), l'attività degli enzimi in caso di infarto miocardico.

    Trattamento del blocco AV

    Il trattamento del blocco AV dipende dal suo grado e dalla presenza di malattie concomitanti.

    In caso di blocco AV di 1 ° grado è indicato il trattamento della patologia sottostante che ha provocato lo sviluppo del blocco. Tutti i pazienti con questo grado di disturbo della conduzione devono essere monitorati in modo da non perdere la sua progressione. Se viene rilevata un'intossicazione con farmaci digitalici (digossina, strophanthin, korglikon), devono essere annullati. Con un tono aumentato del sistema nervoso parasimpatico, è necessario prescrivere l'atropina. Dall'assunzione di aymaline, chinidina, procainamide, beta-bloccanti e potassio dovrebbero essere abbandonati a causa del pericolo di aumentare il grado di blocco AV [2].

    Il blocco AV di II grado (principalmente di tipo I) in assenza di sintomi e segni di patologia cardiaca acuta di solito non richiede un trattamento attivo, poiché non ci sono segni oggettivi di disturbi circolatori.

    È necessario un trattamento farmacologico speciale per il blocco AV di secondo grado con funzione cardiaca lenta, che causa disturbi circolatori e vari sintomi. Inoltre, la farmacoterapia è indicata in tutti i casi con infarto miocardico acuto. Il trattamento inizia con la nomina di atropina e isoprenalina, che aumentano la conduzione degli impulsi nel fascio di His. Viene fatta un'eccezione quando, a causa di un ritmo molto raro e di un insufficiente apporto di sangue, è necessaria una regolazione urgente di un pacemaker artificiale. Il trattamento con questi mezzi è effettuato solo da un dottore.

    Per determinare la tattica del trattamento, il blocco AV completo può essere suddiviso in tre gruppi:

    1. Completare il blocco AV senza sintomi. Nessun trattamento richiesto. Questa forma si verifica in un piccolo gruppo di persone con blocco AV congenito o acquisito in giovane età con una frequenza cardiaca di 50-60 battiti al minuto. Questi pazienti devono essere monitorati, visitare un cardiologo e fare un ECG ogni 6 mesi. Se la condizione peggiora e compaiono reclami, assicurati di consultare un medico. Se i ventricoli si contraggono meno di 40 volte al minuto ei complessi QRS si allargano, è necessario inserire un pacemaker permanente, anche se non sono presenti sintomi. Ciò impedirà l'insorgenza di morte cardiaca improvvisa..

    2. Blocco AV completo con ridotta circolazione sanguigna nel cervello o nel cuore. In violazione della circolazione cerebrale, si osserva svenimento. Il trattamento principale è con un pacemaker. La maggior parte dei medici considera un'indicazione per la sua installazione anche un singolo svenimento, poiché ogni attacco può essere l'ultimo e portare alla morte del paziente. La terapia farmacologica viene eseguita quando il pacemaker è inefficace o durante la preparazione per il suo utilizzo. I farmaci più adatti sono simpaticomimetici: orciprenalina (alupent), isoprenalina (isoproterenol, proternol, saventrin). Non possono eliminare il blocco AV completo, ma sono in grado di aumentare l'automatismo del centro di sostituzione ventricolare e mantenere una frequenza ventricolare di 50-60 battiti al minuto. Il dosaggio del farmaco viene selezionato individualmente in diversi periodi di trattamento.

    La violazione della circolazione cardiaca è associata a insufficienza cardiaca. Se non si osserva svenimento, il trattamento del blocco AV completo viene effettuato con farmaci digitalici e saluretici. La terapia a lungo termine con isoprenalina, orciprenalina o efedrina è indicata per aumentare la frequenza ventricolare e il volume minuto. Se i farmaci non alleviano l'insufficienza cardiaca, è necessario un pacemaker.

    3. Blocco AV completo di forma acuta e transitoria in caso di infarto miocardico fresco, intossicazione da glicosidi cardiaci, miocardite, dopo intervento chirurgico al cuore. I corticosteroidi sono un trattamento efficace per questo blocco. Accelerano il riassorbimento dell'edema e arrestano il processo di infiammazione nell'area del sistema AV. L'idrocortisone viene somministrato per via endovenosa o il prednisone viene somministrato sotto forma di compresse.

    Il ruolo dei saluretici nel trattamento del blocco AV completo è ancora in fase di chiarimento. Agendo sull'escrezione del sale dal corpo, riducono i livelli sierici di potassio di 1 meq / l. Ciò può migliorare la conduzione AV, aumentare il numero di contrazioni ventricolari e interrompere o diminuire la frequenza della sincope. È necessario assumere saluretici per lungo tempo, assicurarsi di controllare il livello di potassio nel sangue.

    Previsione. Prevenzione

    La vita e la capacità lavorativa del paziente dipendono dal livello e dal grado del blocco. La prognosi più grave è possibile con blocco AV di III grado: i pazienti con questa diagnosi sono disabilitati, sviluppano insufficienza cardiaca. La prognosi più favorevole per i blocchi AV acquisiti è la forma congenita completa della malattia [5].

    Prima viene installato il pacemaker, più lunga e migliore sarà l'aspettativa di vita e la qualità della vita dei pazienti. Le indicazioni per l'installazione di un pacemaker permanente sono:

    • Blocco AV di III grado con il numero di contrazioni ventricolari inferiore a 40 battiti al minuto o pause per più di 3 secondi;
    • uno o più svenimenti;
    • Blocco AV di II o III grado con manifestazioni cliniche causate da un ritmo raro: vertigini, dolore cardiaco, sindrome coronarica acuta, scompenso cardiaco progressivo;
    • Blocco AV II grado II tipo con decorso asintomatico;
    • Blocco AV di II o III grado con disturbi del ritmo, che richiedono l'uso di antiaritmici, controindicati in questa malattia;
    • Blocco AV II o III grado con complessi QRS ampi - più di 0,12 secondi;
    • Blocco AV di 1 ° grado con intervalli PQ superiori a 0,3 secondi [10].

    La prevenzione del blocco AV ha lo scopo di eliminare i fattori causali: trattamento della patologia cardiaca, esclusione dell'assunzione incontrollata di farmaci che possono portare allo sviluppo del blocco AV, ecc..

    Raccomandazioni dietetiche. Per migliorare la conduttività nel nodo AV, è necessario che la dieta contenga alimenti con un contenuto sufficiente di potassio, magnesio e calcio: semi, miele, frutta secca, banane, patate al forno con la buccia, latticini (ricotta, panna acida, formaggio), frutti di mare, freschi frutta e verdura, pesce di mare. È importante limitare o escludere completamente dalla dieta strutto, carne con grassi, cibi in scatola e marinate, condimenti e salse con peperoncino, cibi molto salati, cioccolato, caffè, cacao, tè nero, bevande alcoliche.

    Esercizio fisico. Alle persone con blocco AV si sconsiglia di praticare sport di potenza pesante: sollevamento pesi, wrestling, bodybuilding, ecc. Attività utili come nuoto, camminata, sci, pattinaggio, ciclismo, ecc. È necessaria un'attività fisica moderata e ben tollerata per rafforzare il muscolo cardiaco e ridurre il peso corporeo.


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