Malattia coronarica


La cardiopatia ischemica (IHD) è un danno organico e funzionale al miocardio causato da una mancanza o cessazione dell'afflusso di sangue al muscolo cardiaco (ischemia). La IHD può manifestarsi come condizioni acute (infarto miocardico, arresto cardiaco) e croniche (angina pectoris, cardiosclerosi postinfartuale, insufficienza cardiaca). I segni clinici della cardiopatia ischemica sono determinati dalla forma specifica della malattia. La IHD è la causa più comune di morte improvvisa nel mondo, anche tra le persone in età lavorativa.

ICD-10

  • Le ragioni
  • Patogenesi
  • Classificazione
  • Sintomi di malattia coronarica
  • Complicazioni
  • Diagnostica
  • Trattamento CHD
  • Previsione e prevenzione
  • Prezzi del trattamento

Informazione Generale

La cardiopatia ischemica è un problema serio nella moderna cardiologia e nella medicina in generale. In Russia si registrano annualmente circa 700mila decessi, causati da varie forme di malattia coronarica, nel mondo la mortalità per malattia coronarica è di circa il 70%. La cardiopatia ischemica colpisce principalmente gli uomini in età attiva (dai 55 ai 64 anni), con conseguente disabilità o morte improvvisa. Il gruppo delle cardiopatie ischemiche comprende stati di ischemia miocardica in via di sviluppo acuto e cronicamente, accompagnati da successivi cambiamenti: distrofia, necrosi, sclerosi. Queste condizioni sono considerate, tra le altre cose, come unità nosologiche indipendenti..

Le ragioni

La stragrande maggioranza (97-98%) dei casi clinici di malattia coronarica è dovuta ad aterosclerosi delle arterie coronarie di varia gravità: da un leggero restringimento del lume da parte di una placca aterosclerotica alla completa occlusione vascolare. Con una stenosi coronarica del 75%, le cellule del muscolo cardiaco rispondono a una mancanza di ossigeno e i pazienti sviluppano angina da sforzo.

Altre cause di malattia coronarica sono il tromboembolismo o lo spasmo delle arterie coronarie, che di solito si sviluppano sullo sfondo di una lesione aterosclerotica già esistente. Il cardiospasmo peggiora l'ostruzione dei vasi coronarici e provoca manifestazioni di malattia coronarica.

I fattori che contribuiscono all'insorgenza della cardiopatia ischemica includono:

  • iperlipidemia

Promuove lo sviluppo dell'aterosclerosi e aumenta il rischio di malattia coronarica di 2-5 volte. Le più pericolose in termini di rischio di cardiopatia ischemica sono le iperlipidemie di tipo IIa, IIb, III, IV, nonché una diminuzione del contenuto di alfa-lipoproteine.

L'ipertensione arteriosa aumenta la probabilità di sviluppare una malattia coronarica di 2-6 volte. In pazienti con pressione arteriosa sistolica = 180 mm Hg. Arte. e una cardiopatia ischemica più elevata si verifica fino a 8 volte più spesso rispetto ai pazienti ipotesi e alle persone con pressione sanguigna normale.

Secondo varie fonti, fumare sigarette aumenta l'incidenza della malattia coronarica di 1,5-6 volte. La mortalità per malattia coronarica tra gli uomini di età compresa tra 35 e 64 anni che fumano 20-30 sigarette al giorno è 2 volte superiore a quella dei non fumatori della stessa categoria di età.

Le persone fisicamente inattive corrono il rischio di sviluppare una malattia coronarica 3 volte di più rispetto alle persone che conducono uno stile di vita attivo. Quando l'ipodynamia è combinata con il sovrappeso, questo rischio aumenta in modo significativo.

  • violazione della tolleranza ai carboidrati

Con il diabete mellito, compreso il diabete latente, il rischio di cardiopatia ischemica aumenta di 2-4 volte.

I fattori che rappresentano una minaccia per lo sviluppo della malattia coronarica dovrebbero includere anche ereditarietà gravata, sesso maschile e pazienti anziani. Con una combinazione di diversi fattori predisponenti, il grado di rischio nello sviluppo della malattia coronarica aumenta in modo significativo.

Le cause e la velocità dello sviluppo dell'ischemia, la sua durata e gravità, lo stato iniziale del sistema cardiovascolare dell'individuo determinano l'insorgenza dell'una o dell'altra forma di malattia coronarica.

Patogenesi

Al centro dello sviluppo della malattia coronarica c'è uno squilibrio tra la necessità di afflusso di sangue al muscolo cardiaco e l'effettivo flusso sanguigno coronarico. Questo squilibrio può svilupparsi in connessione con una domanda nettamente aumentata per il miocardio per l'apporto di sangue, ma la sua attuazione insufficiente, o con la normale necessità, ma una forte diminuzione della circolazione coronarica. La carenza di afflusso di sangue miocardico è particolarmente pronunciata nei casi in cui il flusso sanguigno coronarico è ridotto e la necessità del muscolo cardiaco nel flusso sanguigno aumenta bruscamente. Rifornimento di sangue insufficiente ai tessuti del cuore, la loro carenza di ossigeno si manifesta con varie forme di malattia coronarica.

Classificazione

Come classificazione di lavoro, su raccomandazione dell'OMS (1979) e dei VKNT AMS USSR (1984), i cardiologi-clinici utilizzano la seguente sistematizzazione delle forme IHD:

1. La morte coronarica improvvisa (o arresto cardiaco primario) è una condizione imprevista e improvvisamente sviluppata, presumibilmente basata sull'instabilità elettrica del miocardio. Per morte coronarica improvvisa si intende la morte istantanea o la morte avvenuta entro e non oltre 6 ore dopo un attacco di cuore in presenza di testimoni. Assegna la morte coronarica improvvisa con rianimazione riuscita e esito fatale.

  • angina pectoris (stress):
  1. stabile (con la definizione di classe funzionale I, II, III o IV);
  2. instabile: angina pectoris di nuova insorgenza, progressiva, postoperatoria precoce o postinfartuale;
  • angina spontanea (sin. speciale, variante, vasospastica, angina di Prinzmetal)

3. Forma indolore di ischemia miocardica.

  • focale ampia (transmurale, Q-infarto);
  • piccola focale (non Q-infarto);

6. Violazioni della conduzione cardiaca e del ritmo (modulo).

7. Insufficienza cardiaca (forma e stadio).

In cardiologia esiste il concetto di "sindrome coronarica acuta", che combina varie forme di malattia coronarica: angina pectoris instabile, infarto del miocardio (con onda Q e senza onda Q). A volte questo gruppo include anche morte coronarica improvvisa causata da malattia coronarica..

Sintomi di malattia coronarica

Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono determinate dalla forma specifica della malattia (vedi infarto miocardico, angina pectoris). In generale, la cardiopatia ischemica ha un andamento ondulato: periodi di normale salute stabile si alternano a episodi di esacerbazione dell'ischemia. Circa 1/3 dei pazienti, specialmente quelli con ischemia miocardica indolore, non avverte affatto la presenza di malattia coronarica. La progressione della malattia coronarica può svilupparsi lentamente nel corso di decenni; allo stesso tempo, le forme della malattia possono cambiare e quindi i sintomi.

Le manifestazioni comuni della cardiopatia ischemica includono dolore toracico associato a sforzo fisico o stress, dolore alla schiena, al braccio, alla mascella inferiore; mancanza di respiro, aumento della frequenza cardiaca o sensazione di interruzione; debolezza, nausea, vertigini, coscienza offuscata e svenimenti, sudorazione eccessiva. Spesso, l'IHD viene rilevato già nella fase di sviluppo dell'insufficienza cardiaca cronica con la comparsa di edema agli arti inferiori, grave mancanza di respiro, costringendo il paziente a prendere una posizione seduta forzata.

I sintomi elencati della cardiopatia ischemica di solito non si verificano contemporaneamente, con una certa forma della malattia, c'è una predominanza di alcune manifestazioni di ischemia.

I precursori dell'arresto cardiaco primario nella cardiopatia ischemica possono essere un disagio parossistico dietro lo sterno, paura della morte, labilità psicoemotiva. In caso di morte coronarica improvvisa, il paziente perde conoscenza, si verifica arresto respiratorio, non c'è polso nelle arterie principali (femorale, carotide), i suoni cardiaci non si sentono, le pupille si dilatano, la pelle diventa grigio pallida. I casi di arresto cardiaco primario rappresentano fino al 60% dei decessi per malattia coronarica, principalmente nella fase preospedaliera.

Complicazioni

I disturbi emodinamici del muscolo cardiaco e il suo danno ischemico causano numerosi cambiamenti morfo-funzionali che determinano la forma e la prognosi della malattia coronarica. I seguenti meccanismi di scompenso sono il risultato dell'ischemia miocardica:

  • metabolismo energetico insufficiente delle cellule miocardiche - cardiomiociti;
  • Miocardio "stordito" e "dormiente" (o ibernato) - forme di contrattilità compromessa del ventricolo sinistro in pazienti con malattia coronarica, che sono transitorie;
  • sviluppo di cardiosclerosi postinfartuale aterosclerotica diffusa e focale - una diminuzione del numero di cardiomiociti funzionanti e lo sviluppo del tessuto connettivo al loro posto;
  • violazione delle funzioni sistolica e diastolica del miocardio;
  • disturbo delle funzioni di eccitabilità, conduzione, automatismo e contrattilità miocardica.

I cambiamenti morfologici e funzionali elencati nel miocardio in IHD portano allo sviluppo di una diminuzione persistente della circolazione coronarica, cioè insufficienza cardiaca..

Diagnostica

La diagnosi della cardiopatia ischemica viene effettuata dai cardiologi in un ospedale cardiologico o dispensario utilizzando specifiche tecniche strumentali. Durante l'intervista al paziente, vengono determinati i reclami e la presenza di sintomi caratteristici della malattia coronarica. All'esame si determina la presenza di edema, cianosi della pelle, soffi cardiaci, disturbi del ritmo.

I test diagnostici di laboratorio prevedono lo studio di enzimi specifici che aumentano l'angina pectoris instabile e l'infarto (creatinfosfochinasi (durante le prime 4-8 ore), troponina-I (per 7-10 giorni), troponina-T (per 10-14 giorni), aminotransferasi, lattato deidrogenasi, mioglobina (il primo giorno)). Questi enzimi proteici intracellulari vengono rilasciati nel sangue durante la distruzione dei cardiomiociti (sindrome da riassorbimento-necrotica). Uno studio del livello di colesterolo totale, lipoproteine ​​a bassa (aterogenica) e alta (antiaterogenica) densità, trigliceridi, zucchero nel sangue, ALT e AST (marcatori non specifici di citolisi).

Il metodo più importante per diagnosticare le malattie cardiache, inclusa la cardiopatia coronarica, è l'ECG, che registra l'attività elettrica del cuore, che consente di rilevare le violazioni della normale modalità di funzionamento miocardico. EchoCG - un metodo di ultrasuoni del cuore consente di visualizzare le dimensioni del cuore, lo stato delle cavità e delle valvole, per valutare la contrattilità miocardica e il rumore acustico. In alcuni casi, con la cardiopatia ischemica, viene eseguita l'ecocardiografia da stress: diagnostica ecografica utilizzando un'attività fisica dosata, che registra l'ischemia miocardica.

I test da sforzo funzionali sono ampiamente utilizzati nella diagnosi della malattia coronarica. Sono utilizzati per rilevare le prime fasi della malattia coronarica, quando le violazioni non possono ancora essere determinate a riposo. Come prove di stress, vengono utilizzati camminare, salire le scale, carichi sui simulatori (cyclette, tapis roulant), accompagnati dalla fissazione ECG degli indicatori di prestazione cardiaca. L'uso limitato dei test funzionali in un certo numero di casi è causato dall'impossibilità di eseguire il carico richiesto dai pazienti.

Il monitoraggio ECG Holter 24 ore prevede la registrazione di un ECG, eseguito durante il giorno e l'identificazione di disturbi ricorrenti nel lavoro del cuore. Per lo studio, viene utilizzato un dispositivo portatile (monitor Holter), fissato sulla spalla o sulla cintura del paziente e che esegue le letture, nonché un diario di autoosservazione, in cui il paziente annota le sue azioni e cambiamenti nel benessere dell'orologio. I dati ottenuti durante il monitoraggio vengono elaborati su un computer. Il monitoraggio ECG consente non solo di identificare le manifestazioni della cardiopatia ischemica, ma anche le cause e le condizioni del loro verificarsi, che è particolarmente importante nella diagnosi dell'angina pectoris.

L'elettrocardiografia transesofagea (TEEKG) fornisce una valutazione dettagliata dell'eccitabilità elettrica e della conduttività del miocardio. L'essenza del metodo consiste nell'introduzione del sensore nell'esofago e nella registrazione degli indicatori delle prestazioni cardiache, bypassando l'interferenza creata dalla pelle, dal grasso sottocutaneo, dal torace.

L'angiografia coronarica nella diagnosi della malattia coronarica consente di contrastare i vasi miocardici e determinare le violazioni della loro pervietà, il grado di stenosi o occlusione. L'angiografia coronarica viene utilizzata per risolvere il problema dell'intervento chirurgico sui vasi del cuore. Con l'introduzione di un mezzo di contrasto, sono possibili fenomeni allergici, inclusa l'anafilassi.

Trattamento CHD

La tattica di trattare varie forme cliniche di malattia coronarica ha le sue caratteristiche. Tuttavia, è possibile delineare le principali direzioni utilizzate per il trattamento della malattia coronarica:

  • terapia non farmacologica;
  • terapia farmacologica;
  • rivascolarizzazione chirurgica del miocardio (bypass aortocoronarico);
  • uso di tecniche endovascolari (angioplastica coronarica).

La terapia non farmacologica include misure per correggere lo stile di vita e l'alimentazione. Con varie manifestazioni di cardiopatia ischemica, viene mostrata una restrizione della modalità di attività, poiché durante l'attività fisica c'è un aumento della domanda miocardica di afflusso di sangue e ossigeno. L'insoddisfazione per questo bisogno del muscolo cardiaco provoca effettivamente manifestazioni di cardiopatia ischemica. Pertanto, in qualsiasi forma di cardiopatia ischemica, il regime di attività del paziente è limitato, seguito dalla sua graduale espansione durante la riabilitazione..

La dieta per la cardiopatia ischemica comporta la limitazione dell'assunzione di acqua e sale con il cibo per ridurre il carico sul muscolo cardiaco. Per rallentare la progressione dell'aterosclerosi e combattere l'obesità, viene prescritta anche una dieta a basso contenuto di grassi. I seguenti gruppi di prodotti sono limitati e, se possibile, esclusi: grassi animali (burro, strutto, carne grassa), cibi affumicati e fritti, carboidrati a rapido assorbimento (prodotti da forno, cioccolato, torte, dolci). Il mantenimento di un peso sano richiede un equilibrio tra consumo energetico e dispendio energetico. Se è necessario ridurre il peso, il deficit tra le riserve energetiche consumate e consumate dovrebbe essere di almeno 300 kC al giorno, tenendo conto che una persona spende circa 2000-2500 kC al giorno durante la normale attività fisica.

La terapia farmacologica per la cardiopatia ischemica è prescritta secondo la formula "A-B-C": agenti antipiastrinici, beta-bloccanti e farmaci per abbassare il colesterolo. In assenza di controindicazioni, è possibile prescrivere nitrati, diuretici, farmaci antiaritmici, ecc. La mancanza di effetto della terapia farmacologica in corso per la cardiopatia coronarica e la minaccia di infarto del miocardio sono un'indicazione per consultare un cardiochirurgo per risolvere il problema del trattamento chirurgico.

Si ricorre alla rivascolarizzazione chirurgica del miocardio (bypass coronarico - CABG) per ripristinare l'afflusso di sangue alla zona ischemica (rivascolarizzazione) in caso di resistenza alla terapia farmacologica (ad esempio, con angina pectoris da sforzo stabile III e IV). L'essenza del metodo CABG è imporre un'anastomosi autovenosa tra l'aorta e l'arteria cardiaca interessata al di sotto del sito del suo restringimento o occlusione. Questo crea un letto vascolare di bypass che trasporta il sangue al sito di ischemia miocardica. Le operazioni di CABG possono essere eseguite utilizzando la circolazione sanguigna artificiale o su un cuore pulsante. L'angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) - "espansione" con palloncino di un vaso stenotico seguita dall'impianto di uno stent che mantiene un lume del vaso sufficiente per il flusso sanguigno, è una tecnica chirurgica minimamente invasiva per l'IHD..

Previsione e prevenzione

La determinazione della prognosi per la malattia coronarica dipende dalla relazione di vari fattori. Quindi la combinazione di malattia coronarica e ipertensione arteriosa, gravi disturbi del metabolismo dei lipidi e diabete mellito influisce negativamente sulla prognosi. Il trattamento può solo rallentare la progressione costante della malattia coronarica, ma non fermarne lo sviluppo.

La prevenzione più efficace della cardiopatia ischemica è ridurre gli effetti negativi dei fattori di minaccia: eliminazione di alcol e fumo di tabacco, sovraccarico psico-emotivo, mantenimento di un peso corporeo ottimale, esercizio fisico, controllo della pressione sanguigna, alimentazione sana.


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Blocco atrioventricolare: sistematizzazione, diagnosi, terapia di emergenza