Caratteristiche della diagnosi e del trattamento della vasculite crioglobulinemica


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Vasculite crioglobulinemica - vasculite con depositi immunitari crioglobulinemici, che colpisce piccoli vasi (capillari, venule, arteriole) principalmente della pelle e dei glomeruli renali e combinata con crioglobulinemia sierica. L'infezione da virus dell'epatite C è considerata un fattore eziologico della malattia.

Come si manifesta la vasculite crioglobulinemica??

La vasculite crioglobulinemica si manifesta prevalentemente nelle donne intorno ai 50 anni. Il segno più chiaro della malattia è la porpora palpabile, localizzata sugli arti inferiori, meno spesso nell'addome e nei glutei. È anche possibile la presenza di alveari, livedo net. Vasculite leucocitoclastica RF positiva. Caratterizzato dallo sviluppo di poliartralgie migratorie simmetriche senza rigidità mattutina, che interessano le articolazioni interfalangea prossimale, metacarpo-falangea e ginocchio, meno spesso - articolazioni della caviglia e del gomito. La maggior parte dei pazienti presenta segni di polineuropatia (parestesia e intorpidimento degli arti inferiori). Un terzo dei pazienti sviluppa il fenomeno di Raynaud. A volte questi cambiamenti sono i primi segni della malattia..

Il tasso di rilevamento della sindrome di Sjogren varia dal 14 al 40%. Nelle fasi successive della malattia compaiono segni clinici di danno renale. Caratterizzato da microematuria, proteinuria, sindrome nefrosica e ipertensione arteriosa, danno epatico. Raramente, il decorso della malattia è complicato da dolore addominale, emorragia polmonare e infarto miocardico.

I sintomi del danno polmonare con questa malattia sono insignificanti. Tipicamente, i pazienti lamentano tosse secca, dispnea espiratoria da sforzo, dolore toracico. È estremamente raro incontrare lesioni polmonari del tipo di emorragie alveolari diffuse e sindrome da distress respiratorio.

Come riconoscere la vasculite crioglobulinemica?

Il segno diagnostico della malattia è la presenza di crioglobuline nel siero del sangue. La RF IgM si trova spesso in un titolo elevato. Si presume che la composizione delle crioglobuline includa anche una sottoclasse IgG1 con attività RF, che è coinvolta nel danno vascolare e renale. Di regola, i pazienti hanno una copia ridotta delle grazie di Clq, C4, C2 e CH50 a una concentrazione normale di C3. Si ritiene che questi cambiamenti riflettano l'attivazione del complemento freddo. ANF ​​si trova in più della metà dei casi.

Sulle radiografie dei polmoni, segni di fibrosi interstiziale, infiltrati polmonari, ispessimento della pleura, ecc. raramente, cavità. I test funzionali indicano un deterioramento della capacità di diffusione dei polmoni e la patologia dei piccoli bronchi. I cambiamenti morfologici includono l'infiammazione delle arterie piccole e medie. I dati di lavaggio broncoalveolare ottenuti da pazienti senza segni clinici di patologia polmonare indicano alveolite T-linfocitica eubclinica (diminuzione del numero di macrofagi alveolari e aumento dei linfociti T CD3).

Trattamento della vasculite crioglobulinemica

La vasculite crioglobulinemica viene trattata con glucocorticosteroidi, plasmaferesi in combinazione con farmaci antivirali, preferibilmente ribavirina. Se sono inefficaci, viene utilizzata la ciclofosfamide. Il rituximab ha un buon effetto.

Le cause più comuni di morte in questa malattia sono danni al fegato e ai reni, malattie del sistema cardiovascolare e malattie linfoproliferative..

Vasculite crioglobulinemica essenziale

... dobbiamo, purtroppo, affermare che gli errori diagnostici in situazioni in cui si parla di vasculite sistemica non sono rari.

Vasculite crioglobulinemica essenziale - vasculite sistemica che colpisce piccoli vasi (capillari, venule, arteriole), caratterizzata dalla deposizione di immunocomplessi kriglobulinemici in essi e combinata con kriglobulinemia sierica.

Non sono disponibili dati sull'incidenza della vasculite crioglobulinemica e sulla sua prevalenza nella popolazione generale. È stato stabilito che il 40% della popolazione ha crioglobuline nel siero del sangue (a una concentrazione fino a 0,8 mg / l). Con una tale quantità di kriglobuline, la criocitosi, di regola, non è determinata.

EZIOLOGIA

L'eziologia della vasculite kriglobulinemica essenziale non è stata completamente stabilita. La massima attenzione come fattore eziologico è data al virus dell'epatite C. Secondo Cacoub (1994), l'infezione da virus dell'epatite C è stata riscontrata nel 41% dei pazienti con vasculite kriglobulinemica essenziale, e secondo Ferri et al. (1994), che ha utilizzato il metodo della reazione a catena della polimerasi per rilevare l'RNA del virus dell'epatite C, nell'86% dei pazienti con kriglobulinemia mista. Il virus dell'epatite B gioca un ruolo nell'eziologia della vasculite kriglobulinemica essenziale.

PATOGENESI

La patogenicità della malattia consiste nella deposizione di immunocomplessi contenenti crioglobuline in piccoli vasi. I crioprecipitati contengono spesso fattore reumatoide monoclonale e lipoproteine ​​a bassissima e bassa densità.

Le crioglobuline sono immunoglobuline sieriche con la capacità di formare precipitati a temperature inferiori a 37 ° C e che possono precipitare nei vasi cutanei e causare la formazione di porpora emorragica palpabile.

Le crioglobuline si dividono in 3 tipologie a seconda dei componenti costituenti:

Il tipo I (crioglobuline semplici) comprende le immunoglobuline monoclonali della stessa classe (A, G o M), meno comunemente le catene leggere delle immunoglobuline monoclonali. Il più delle volte si trova nelle malattie linfoproliferative.

Il tipo II (crioglobuline miste) consiste in un'immunoglobulina monoclonale come anticorpo (di solito IgM, meno spesso IgA o G) combinato con IgG policlonale. Negli ultimi anni, è stato stabilito che la combinazione più comune nella crioglobulinemia di tipo II è un complesso IgM monoclonale + IgG policlonale, in cui IgM è anti-IgG. Le crioglobuline di questo tipo si trovano spesso nella glomerulonefrite cronica, nelle infezioni virali croniche.

Il tipo III (crioglobuline miste) è costituito da diverse classi di immunoglobuline policlonali e talvolta molecole non immunoglobuliniche (fibronectina, lipoproteine, componente C3 del complemento). Questo tipo di crioglobuline si trova spesso nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo, nella colite ulcerosa, nelle malattie del fegato di eziologia non virale.

La vasculite crioglobulinemica essenziale si sviluppa nel 30% dei pazienti con kriglobulinemia essenziale di tipo II e III.

PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE

La vasculite crioglobulinemica essenziale può svilupparsi a qualsiasi età (di solito dai 20 ai 70 anni). La malattia si sviluppa più spesso nelle donne intorno ai 50 anni. Si presume che la probabilità di sviluppare vasculite crioglobulinemica aumenti con l'invecchiamento. Le principali manifestazioni della malattia si osservano per la prima volta o si ripresentano dopo il raffreddamento.

Il segno più comune e caratteristico della malattia è la porpora emorragica. È osservato nell'88 - il 100% dei pazienti. La porpora emorragica è un'eruzione cutanea palpabile (sollevata sopra la pelle) petecchiale o con piccole macchie, non pruriginosa che appare simmetricamente, più spesso nella parte inferiore delle gambe, meno spesso nell'addome e nei glutei. Nel 30% dei pazienti si sviluppa necrosi cutanea. Quando l'eruzione cutanea svanisce, appare la pigmentazione della pelle, che persiste a lungo. Molti pazienti hanno livedo reticularis.

Sono anche caratteristiche le poliartralgie migratorie simmetriche, mentre le articolazioni interfalangea prossimale, metacarpo-falangea e del ginocchio sono più spesso colpite, molto meno spesso le articolazioni della caviglia e del gomito. La sindrome di Raynaud è comune.

La maggior parte dei pazienti soffre di polineuropatia, che si manifesta con gravi parestesie, sensazione di intorpidimento agli arti inferiori, ipestesia e diminuzione dei riflessi tendinei.

Circa il 14-40% dei pazienti sviluppa la sindrome di Sjogren secca e, nelle fasi successive, danni al fegato (aumento delle sue dimensioni, aumento del livello di aminotransferasi nel sangue) e danni ai reni (microematuria, proteinuria, aumento della pressione sanguigna).

Nel 1995, Tarantino et al. ha pubblicato dati sulle caratteristiche del danno renale in pazienti con crioglobulinemia. Proteinuria isolata e microematuria sono state osservate nel 50% dei pazienti, nel 25% dei casi c'era una sindrome nefrosica pronunciata. Nel 25% dei pazienti, il danno renale era della natura di una glomerulonefrite acuta pronunciata, complicata da insufficienza renale acuta. Gli autori hanno caratterizzato le peculiarità del decorso della glomerulonefrite nella kriglobulinemia come segue. Nel 30% dei casi, la glomerulonefrite persistente è stata notata per lungo tempo, nel 20% dei casi - un decorso ricorrente di glomerulonefrite e nel 10%, dopo alcuni anni dall'inizio della malattia, si è sviluppata insufficienza renale cronica. Le cause di morte nei pazienti con crioglobulinemia con danno renale possono essere gravi infezioni intercorrenti, crisi cerebrovascolari e cardiovascolari sullo sfondo di grave ipertensione arteriosa.

La sconfitta dei muscoli scheletrici (mialgia) nella vasculite crioglobulinemica è descritta abbastanza spesso, ma non ci sono informazioni esatte. La miosite è estremamente rara. Molti pazienti hanno dolore addominale di varia natura senza una localizzazione rigorosa. In rari casi, si osserva emottisi, vengono descritti singoli casi di infarto polmonare. La splenomegalia si nota nel 30% dei pazienti, la linfoadenopatia nel 20%; si presume che tali cambiamenti siano associati alla persistenza del virus dell'epatite C. È estremamente raro quando vasi di medie dimensioni sono coinvolti nel processo patologico che sviluppa l'arterite temporale secondaria, così come una sindrome simile alla poliarterite nodosa.

DATI DI LABORATORIO

I cambiamenti di laboratorio più tipici sono un aumento della VES, un aumento dei livelli ematici di gamma globuline, IgM, rilevamento del fattore reumatoide e crioglobuline.

Le crioglobuline possono essere rilevate in modo semplice. Il sangue del paziente viene portato in una provetta riscaldata e lasciato in un termostato a 37 ° C fino alla formazione di un coagulo, quindi centrifugato e il siero risultante viene incubato in frigorifero per 72 ore. Con la presenza di crioglobuline in esso, il siero diventa torbido e in esso si forma un gel e si forma un precipitato. Quando il siero viene posto in un termostato a 37 ° C, il sedimento si dissolve, il siero diventa nuovamente trasparente.

L'identificazione delle immunoglobuline che compongono il crioprecipitato viene eseguita mediante immunoelettroforesi.

Nell'analisi generale del sangue in molti pazienti con vasculite crioglobulinemica a lungo termine, si nota anemia normocitica normocromica. Spesso quando si utilizzano dispositivi automatici per il conteggio delle cellule del sangue, si incontrano pseudo-leucocitosi e pseudotrombocitosi. Ciò è dovuto al fatto che le crioglobuline formano grandi precipitati che vengono falsamente registrati come leucociti e piastrine. Con la microscopia di uno striscio di sangue, a volte nei neutrofili si trovano più inclusioni costituite da crioglobuline.

Con danni ai reni, proteine, eritrociti, cilindri si trovano nelle urine, con lo sviluppo di insufficienza renale, il livello di creatinina aumenta nel sangue.

. Nel determinare la presenza e il contenuto di crioglobuline, è necessario osservare rigorosamente le condizioni per il prelievo di sangue (almeno 10 ml di sangue venoso in una provetta riscaldata a 37 ° C) e l'impostazione (il siero deve essere a 4 ° C per 7 giorni) del test, altrimenti il ​​suo valore diagnostico è significativamente ridotto.

. L'assenza di crioglobuline in un quadro clinico tipico richiede la loro rideterminazione (almeno 3 volte), nel caso in cui non vengano rilevate crioglobuline è necessario escludere la criofibrinogenemia.

STUDI STRUMENTALI

La radiografia del torace e la TC vengono utilizzate se si sospetta emorragia polmonare. L'ecografia viene spesso utilizzata per valutare i cambiamenti strutturali del fegato nella vasculite crioglobulinemica associata all'infezione da virus dell'epatite C. Le biopsie cutanee e renali spesso confermano la diagnosi.

DIAGNOSI

LA DIAGNOSI DELLA VASCULITE CRYGLOBULINEMICA ESSENZIALE SI BASA SULLE SEGUENTI DISPOSIZIONI: (1) la presenza dei sintomi clinici sopra descritti; (2) la relazione tra la comparsa dei segni clinici della malattia, compresa la porpora emorragica, con raffreddamento, brividi; (3) l'uso di criteri per la diagnosi di crioglobulinemia da Monti et al. 1995; (4) analisi del sangue per i marker dei virus dell'epatite B e C; (5) esclusione delle cause della crioglobulinemia secondaria.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA SINDROME CRIOGLOBULINEMICA (Monti et al.1995):
1. la presenza di almeno due segni dalla triade Meltzer (porpora emorragica, debolezza, artralgia);
2. danno ai reni, al fegato e alla presenza di neuropatia periferica (consente di valutare il grado di progressione della vasculite);
3. livello criocrit (rapporto tra crioprecipitato e volume plasmatico) superiore all'1%, rilevato entro almeno 6 mesi;
4. fattore reumatoide positivo nel siero;
cinque. basso livello di componente C4 del complemento nel siero del sangue (meno di 8 mg / ml).

CRIOGLOBULINEMIA SECONDARIA (Foerster, 1999)

1. Tipo monoclonale semplice di crioglobulinemia (tipo I) - malattie che causano questo tipo di crioglobulinemia: mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenstrom, leucemia linfocitica cronica, linfoma non Hodgkin, malattia delle catene pesanti.

2. Tipo monoclonale misto di crioglobulinemia (tipo II) - malattie che causano questo tipo di crioglobulinemia: infezione da virus dell'eptite C, malattie linfoproliferative, malattie autoimmuni, malattie della pelle (vasculite leucoclastica necrotizzante, porfiria cutanea), periarterite nodosa.

3. Tipo policlonale misto di crioglobulinemia (tipo III) - malattie che causano questo tipo di crioglobulinemia: infezioni virali (epatite B, C, A; mononucleosi infettiva, infezione da citomegalovirus, malattia di Lyme); infezioni batteriche (endocardite batterica, lebbra, glomerulonefrite acuta post-streptococcica, linfogranuloma venereo, sifilide, febbre Q); infezioni fungine (coccidomicosi); invasioni parassitarie (kala-azar, toxoplasmosi, splenomegalia tropicale, echinococcosi, malaria, schistozomiasi); malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren, sclerodermia, tiroidite autoimmune, polimiosite, alveolite fibrosante, fibrosi endomiocardica, pemfigo); vasculite emorragica di Shenlein-Henoch; cirrosi biliare del fegato (primaria); malattia renale (glomerulonefrite proliferativa).

LA CONFERMA O L'ESCLUSIONE DELLA VASCULITE CRIOGLOBULINEMICA RICHIEDE I SEGUENTI STUDI: (1) determinazione delle crioglobuline sieriche; (2) determinazione degli anticorpi contro il virus dell'epatite C e l'RNA del virus per stabilire l'eziologia della crioglobulinemia mista nel 90% dei casi (il metodo più sensibile per determinare il virus dell'epatite C in un paziente con vasculite crioglobulinemica è la PCR su RNA del virus in crioprecipitato; i valori normali di attività AST e ALT non escludono l'infezione virale epatite C); (3) determinazione dell'attività del complemento C4 e CH50; (4) Lo studio RF consente di differenziare la crioglobulinemia di tipo I dalla crioglobulinemia di tipo II e III (crioglobulinemia mista).

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

Tutti i pazienti con febbre febbrile e sintomi di crioglobulinemia devono essere esclusi dall'endocardite infettiva. Nei pazienti con fattore antinucleare e crioglobuline, il lupus eritematoso sistemico è escluso. Quando vasi di medie dimensioni sono coinvolti nel processo patologico, il quadro clinico della malattia e persino i cambiamenti di laboratorio possono essere simili alla poliarterite nodosa, che richiede la sua esclusione.

TRATTAMENTO

trattamento non farmacologico

La plasmaferesi è un elemento essenziale nel trattamento della vasculite crioglobulinemica ad altissima attività. Lo schema più comune prevede la sostituzione fino a 3 litri di plasma tre volte a settimana per 2-3 settimane. Come soluzione sostitutiva viene utilizzata una soluzione al 5% di albumina riscaldata. Non esiste ancora un metodo ottimale per valutare l'efficacia della plasmaferesi. Una diminuzione della criocrit sullo sfondo della plasmaferesi non è sempre correlata a una diminuzione del quadro clinico, pertanto è necessario tenere conto del cambiamento dei sintomi clinici. Le lesioni cutanee scompaiono più rapidamente sullo sfondo della plasmaferesi; la polineuropatia è solitamente resistente a tale terapia. Un'alternativa alla plasmaferesi può essere la doppia filtrazione, la criofiltrazione.

trattamento farmacologico

L'approccio al trattamento della vasculite crioglobulinemica dipende dall'attività della malattia e dalla presenza di complicanze pericolose per la vita o in peggioramento significativo nel paziente. Sfortunatamente, non è stato sviluppato un sistema generalmente accettato per valutare la gravità della malattia nei pazienti con vasculite crioglobulinemica..

Corrente pericolosa per la vita. Questo gruppo include pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva; vasculite del sistema nervoso centrale, vasi meseterici; grandi ulcere resistenti alla terapia; necrosi della punta delle dita Regime terapeutico consigliato: 1. Ciclofosfamide entro 2 mg / kg al giorno. 2. Metilprednisolone per via endovenosa 500-1000 mg / die per 3 giorni con il passaggio alla somministrazione orale. 3. Plasmaferesi - 3 litri di plasma tre volte a settimana per 2-3 settimane.

Corso pesante. Questo gruppo include pazienti con sindrome nefrosica, polineuropatia grave e lesioni cutanee non ulcerose. Regime terapeutico consigliato: 1. Ciclofosfamide per via endovenosa 0,5–1,0 g / m3 ogni 3 settimane. 2. Metilprednisolone per via endovenosa 500-1000 mg / die per 3 giorni con il passaggio alla somministrazione orale.

Il corso di moderata gravità. Questo gruppo include pazienti con sindrome urinaria, porpora palpabile, polineuropatia subclinica o lieve, artralgia, mialgia. Regime terapeutico consigliato: 1. Interferone alfa-2, 3 milioni di UI 3 volte a settimana. 2. Metilprednisolone 5-7,5 mg nei giorni in cui non è presente interferone alfa-2.

Terapia antivirale di supporto. Dopo aver raggiunto la remissione, tutti i pazienti devono ricevere una terapia antivirale combinata con interferone alfa-2 e ribavirina. In assenza di danno renale, sono preferiti il ​​peginterferone alfa-2a o il peginterferone alfa-2b. Se la GFR è inferiore a 50 ml / min, la ribavirina non deve essere prescritta. La durata della terapia antivirale è generalmente di 2-4 mesi. Va ricordato che l'interferone alfa-2 può esacerbare sia la neuropatia che la glomerulonefrite, pertanto, in presenza di sintomi appropriati, va prescritto con estrema cautela.

Corso resistente. Recentemente, gli anticorpi monoclonali ai recettori CD20 (il farmaco si chiama "rituximab") hanno iniziato ad essere utilizzati nel trattamento dei casi di vasculite crioglobulinemica resistenti al trattamento standard. Rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico composto da una regione variabile dell'immunoglobulina murina con specificità antigenica per il recettore CD20 dei linfociti B e una regione costante dell'immunoglobulina umana. Il meccanismo dell'azione immunosoppressiva del farmaco è associato alla sua capacità di legarsi all'antigene CD20 dei linfociti B, espresso da questi in diversi stadi di differenziazione. Il risultato è la distruzione delle cellule B coinvolte nell'induzione di una risposta autoimmune. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare in modo definitivo l'efficacia e la sicurezza di rituximab..

Chirurgia. L'intervento chirurgico è necessario per lo sviluppo di complicanze della vasculite (cancrena periferica, gravi lesioni ulcerative, ecc.).

Previsione. Se non trattata, la prognosi è infausta. Con la terapia di combinazione, il tasso di sopravvivenza a 10 anni dall'inizio dei primi sintomi è del 70%.

Sintomi e trattamento della vasculite crioglobulinemica

La malattia vasculite crioglobulinemica è caratterizzata dalla presenza di crioglobuline nel siero sanguigno e, in caso di eccesso, dalla loro deposizione sulle pareti dei vasi sanguigni. Il sintomo principale è la presenza di eruzioni cutanee sugli arti inferiori, meno spesso sull'addome e sui glutei. Se non trattata, c'è un tasso di mortalità molto alto a causa di complicazioni del sistema cardiovascolare o del verificarsi di un processo infettivo.

Eziologia e patogenesi

Le crioglobuline provocano l'insorgenza della malattia: proteine ​​immunoglobuliniche che precipitano quando la temperatura scende sotto i 37 gradi. I peptidi compaiono nel corpo quando si verificano condizioni patologiche. Circa il 40% degli abitanti del mondo ha questi componenti nel sangue in quantità inferiore a 0,8 mg / l e la malattia non si manifesta. Distinguere tra vasculite crioglobulinemica essenziale, le cui cause sono sconosciute, e la manifestazione secondaria della crioglobulinemia.

Tipi di malattiaCaratteristica
1I risultati del test mostrano la presenza di immunoglobuline monoclonali nel sangue. Con ulteriori studi, è possibile rilevare una struttura leggermente modificata del tessuto renale, che indica la presenza di glomerulonefrite membranosa-poliferica.
2L'analisi mostra la presenza di immunoglobuline miste. Questa forma della malattia si verifica nell'epatite C..
3Un'infezione batterica o virale provoca la malattia. Il siero contiene diversi tipi di immunoglobuline policlonali.
La malattia è più spesso diagnosticata nelle donne.

La malattia colpisce nella maggior parte dei casi la popolazione femminile, è molto rara nei bambini. Batteri e virus, penetrando nel corpo umano, provocano lo sviluppo di una risposta immunitaria, che consiste nella formazione di proteine ​​immunoglobuliniche, chiamate crioglobuline. Questi composti si depositano sulle pareti dei capillari degli organi interni, provocandone la distruzione. A volte non si trovano proteine ​​nel plasma dei pazienti con vasculite.

Sintomi di vasculite crioglobulinemica

La manifestazione della malattia non ha un sistema specifico; tutti i pazienti manifestano sintomi diversi. Tuttavia, la triade Meltzer si sviluppa quasi sempre: dolori articolari, malessere generale ed eruzioni cutanee. Le sensazioni dolorose si verificano in tutte le articolazioni, il disagio aumenta con l'ipotermia. In caso di aggiunta di infiammazione, si osserva lo sviluppo di artrite. La superficie della pelle, in particolare gli arti inferiori, è ricoperta da eruzioni emorragiche. L'eruzione cutanea è una massa che è dura al tatto e non scompare con la pressione. La causa è l'emorragia dalle pareti dei capillari nel derma. Quando l'eruzione cutanea inizia a guarire, sviluppa macchie senili, che possono essere accompagnate da ulcerazione o necrosi.

La malattia è caratterizzata da un funzionamento alterato di fegato, milza, reni, intestino e polmoni. Quando il colon e l'intestino tenue sono colpiti, il paziente avverte fastidio addominale. Se i vasi del fegato e della milza sono danneggiati, si verifica un aumento delle dimensioni di questi organi. Il più pericoloso è la localizzazione della malattia nei reni. In questo caso, si sviluppa una glomerulonefrite maligna, che provoca insufficienza renale..

La crioglobulinemia sconvolge il sistema nervoso, provocando una significativa perdita di sensibilità.

Come viene effettuata la diagnosi??

  • Emocromo completo e misurazione della VES. Se c'è una malattia, l'indicatore aumenta.
  • Microscopia a striscio - per identificare agenti estranei.
  • Analisi del sangue per biochimica e immunologia:
    • crioglobuline;
    • fattore reumatoide;
    • anticorpi contro i virus dell'epatite;
    • aumento dell'attività degli esami del fegato e dei reni.
  • Analisi delle urine comune - per rilevare problemi ai reni.
  • TC, risonanza magnetica e radiografia del torace;
  • Ultrasuoni degli organi interni;
  • biopsia dei reni e della pelle nel sito dell'eruzione cutanea.
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Trattamento della malattia

Affinché la terapia sia efficace, è necessario eliminare la causa principale della malattia, eliminare i sintomi e prevenire le esacerbazioni. La plasmaforesi viene utilizzata per il trattamento. La procedura consiste nella sostituzione parziale del sangue con una soluzione di albumina al 5%. Il numero di procedure dipende dalla gravità della malattia, ma vengono eseguite non più spesso di ogni altro giorno e non più di 3 settimane. Se la plasmaforesi non dà risultato, applicare una doppia filtrazione. La terapia farmacologica viene prescritta a seconda dell'eziologia e della gravità della malattia, nonché degli organi coinvolti nel processo. Farmaci prescritti "Ciclofosfamide", "Metilprednisolone", "Interferone e anticorpi monoclonali, che riducono l'attività del sistema immunitario. Una volta raggiunta la remissione, si raccomanda di continuare la terapia di mantenimento con farmaci antivirali per 3-4 mesi.

La misteriosa e pericolosa vasculite crioglobulinemica

La vasculite crioglobulinemica oggi è una delle insufficientemente studiate. È caratterizzato da un decorso progressivo con un esito grave. Pertanto, è necessario diagnosticare la patologia in tempo e iniziare il trattamento. Ciò dipende anche in gran parte dal paziente stesso, che dovrebbe prendere tutte le cure necessarie. Esistono due tipi di vasculite crioglobulinemica:

  1. Essenziale - primario, le cui cause sono sconosciute.
  2. Secondario: si sviluppa a seguito di una malattia esistente, il più delle volte con l'epatite C.Inoltre, la causa può essere qualsiasi altra epatite, malattia infettiva, collagenosi.

Patogenesi

Nel corpo vengono attivate reazioni immunitarie, a seguito delle quali si formano le proteine ​​immunoglobuliniche. Si chiamano crioglobuline, perché quando riscaldate oltre i 37 ° C si dissolvono e a temperature inferiori precipitano. Questi complessi si depositano sulle pareti dei capillari di vari organi e li distruggono. Batteri e virus contribuiscono alla formazione di complessi proteici (più spesso l'epatite C, come accennato in precedenza). Ma in piccole quantità, le crioglobuline si trovano nel sangue di persone sane che non soffrono di vasculite. A volte nei pazienti con vasculite, le crioglobuline non si trovano nel sangue, il che rende misterioso questo tipo di vasculite.

Sintomi

Segni e sintomi possono variare. Molto spesso, la triade Meltzer è caratteristica della vasculite crioglobulinemica:

  1. Dolori articolari.
  2. Debolezza generale.
  3. Cambiamenti della pelle.

Il dolore alle articolazioni si manifesta in tutte le articolazioni (grandi, medie, piccole). L'artralgia peggiora con l'ipotermia. Può verificarsi un processo infiammatorio - si sviluppa l'artrite. Spesso i pazienti sono preoccupati per il dolore muscolare.

La porpora appare sulla pelle (vedi foto) - un'eruzione cutanea che non scompare quando viene premuta su di essa e si sente sotto forma di un denso rialzo sopra la superficie della pelle. Si forma a seguito di emorragie da piccoli vasi danneggiati nella pelle. Posizione preferita: gli arti inferiori. Nel tempo, l'eruzione cutanea guarisce, lasciando macchie scure pigmentate con emosiderina dovute alla distruzione dei globuli rossi. A volte non si formano macchie, ma aree con piaghe e necrosi.

Possono esserci anche disturbi nell'afflusso di sangue alle aree periferiche (punta delle dita degli arti superiori e inferiori, naso, orecchie), che è chiamata sindrome di Raynaud. Di conseguenza, tutto ciò può portare alla cancrena. Quando i nervi periferici sono coinvolti nel processo, la sensibilità è disturbata e l'attività motoria rimane normale. Se i vasi del cervello sono colpiti, potrebbero esserci disturbi del movimento fino alla paralisi e disturbi del linguaggio.

Coinvolgimento di altri organi

Spesso il processo coinvolge organi interni come fegato, milza, reni, intestino e polmoni. Se i polmoni sono colpiti, si verificano tosse e mancanza di respiro. I reni sono spesso colpiti dallo sviluppo di glomerulonefrite maligna e dallo sviluppo di ipertensione arteriosa. Nei test delle urine viene rilevata una maggiore quantità di proteine, che può indicare lo sviluppo di complicanze sotto forma di insufficienza renale. Quando i vasi del fegato e della milza sono coinvolti nel processo, ci sarà un aumento delle dimensioni di questi organi. Se i vasi intestinali sono colpiti, allora c'è un dolore acuto nell'addome..

La vasculite crioglobulinemica può influenzare la gravidanza. È possibile il verificarsi di varie patologie (sviluppo fetale ritardato, aborto spontaneo con aborto spontaneo). Pertanto, la futura mamma dovrebbe essere osservata da uno specialista, sottoporsi a tutti gli esami prescritti in tempo, seguire le raccomandazioni.

Diagnostica

È impossibile sbarazzarsi completamente della vasculite crioglobulinemica. Ma con la diagnosi precoce e la causa identificata, il trattamento può essere efficace. L'obiettivo della terapia è ottenere una remissione stabile, migliorare la qualità e aumentare l'aspettativa di vita, ridurre la probabilità di esacerbazioni e complicazioni sotto forma di danni agli organi..

La diagnostica viene eseguita sulla base dell'esame e dell'interrogatorio del paziente e vengono anche prescritti esami:

  • Rilevazione delle crioglobuline nel sangue;
  • Biopsia e istologia tissutale;
  • Un esame del sangue per l'epatite C, la presenza di tutti i tipi di virus e batteri;
  • Ultrasuoni degli organi interni;
  • Studi a raggi X;
  • RM e TC.

Terapia

Uno dei punti importanti del trattamento è la plasmaferesi (in sua assenza, la criofiltrazione e la doppia filtrazione del sangue sono alternative). Molto spesso, è necessario sostituire 3 litri di plasma tre volte a settimana per 2-3 settimane. Come risultato della plasmaferesi, i cambiamenti della pelle sono i primi. Usano anche la terapia farmacologica, che viene prescritta in base alla gravità della malattia, all'attività del processo e al coinvolgimento di organi e sistemi. La terapia farmacologica dipende dalla gravità del processo e dalle lesioni esistenti di altri organi.

In presenza di patologie che minacciano la vita umana (glomerulonefrite con insufficienza renale progressiva, danno al sistema nervoso centrale, vasi intestinali, presenza di ulcere e aree di necrosi), viene prescritto il seguente schema:

- ciclofosfamide 2 mg / kg × giorno per via orale,

- metilprednisolone 500-1000 mg / die EV per tre giorni, quindi somministrazione orale,

- plasmaferesi (3 litri 3 volte a settimana per due o tre settimane).

Nei casi gravi a causa di danni ai reni, ai nervi periferici e alla pelle senza ulcerazioni, nominare:

- ciclofosfamide 0,5-1 mg / kg ogni 3 settimane i.v.,

- metilprednisolone 500-1000 mg / die EV per tre giorni, quindi somministrazione orale.

Con un decorso moderato, a causa della presenza di porpora, con lieve danno ai nervi periferici, dolore alle articolazioni e ai muscoli:

- interferone alfa2 tre volte a settimana, 3 milioni di UI,

- negli altri giorni senza assunzione di interferone, metilprednisolone 5-7,5 mg.

Dopo aver raggiunto la remissione, la terapia antivirale di mantenimento con interferone deve essere utilizzata per 2-4 mesi. È necessario essere consapevoli che l'interferone alfa2 può essere controindicato quando i nervi e i reni sono coinvolti nel processo. In presenza di sintomi di lesioni di questi organi e tessuti, l'interferone deve essere prescritto con cautela e sotto controllo..

Vasculite crioglobulinemica essenziale: segni, diagnosi, trattamento

Manifestazioni cliniche

Il sintomo più comune della malattia è la porpora palpabile, localizzata sugli arti inferiori, meno spesso nell'addome e nei glutei.

Caratterizzato dallo sviluppo di poliartralgie migratorie simmetriche senza rigidità mattutina, che si trovano nelle articolazioni interfalangea prossimale, metacarpo-falangea e del ginocchio, meno spesso nella caviglia e nel gomito.

La maggior parte dei pazienti presenta segni di polineuropatia, manifestata da parestesia e intorpidimento degli arti inferiori.

Un terzo dei pazienti sviluppa il fenomeno di Raynaud. A volte questi cambiamenti sono i primi segni della malattia..

La crioglobulinemia mista essenziale (ESC) è più comune nelle donne intorno ai 50 anni. Le manifestazioni cliniche di questa malattia sono presentate nella tabella 16.2..

Tabella 16.2. Manifestazioni cliniche in 297 pazienti con crioglobulinemia mista essenziale (F. lnvernizzi et al, 1983 *; A. Tarantino et al, 1986; C. Ferry et al., 1991; P. Gorevic et al, 1996)

La vasculopatia è un termine proposto per definire la patologia vascolare in cui non sono presenti chiari segni morfologici di infiltrazione cellulare infiammatoria della parete vascolare e dello spazio perivascolare. Si ritiene che i cambiamenti istologici in queste malattie siano limitati a micro.

I segni clinici osservati nella vasculite sistemica si verificano nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo (inclusa la sindrome da antifosfolipidi), nelle infezioni (endocardite infettiva, sifilide, altre infezioni sistemiche) e nei tumori (mixoma atriale, linfoproliferativo.

L'esame di laboratorio di pazienti con vasculite sistemica comprende la determinazione di autoanticorpi, componenti del sistema del complemento, reazioni immunologiche cellulari, indicatori di attivazione endoteliale e risposta di fase acuta del corpo. Per identificare agenti infettivi associati allo sviluppo vascolare.

La lesione cutanea è uno dei criteri diagnostici per la vasculite emorragica; si osserva in tutti i pazienti in diversi periodi della malattia. Tuttavia, al debutto, le lesioni cutanee si verificano solo nella metà dei casi. Le manifestazioni della sindrome della pelle includono rash petecchiale e / o porpora (cosiddetta palpabile.

Tra le angite dermiche (superficiali), l'angite cutanea polimorfica, che è una forma classica di vasculite allergica della pelle e si verifica più frequentemente (nel 37,3% dei casi, secondo le nostre osservazioni).

Esistono diversi meccanismi patogenetici principali che determinano le caratteristiche cliniche di una particolare forma di vasculite sistemica..

La proteina C-reattiva è una classica proteina di fase acuta sintetizzata in risposta a infiammazioni e danni ai tessuti. Strutturalmente, appartiene alla famiglia delle pentraxine e consiste di 5 identiche subunità polipeptidiche non glicosilate con un peso molecolare di 23 kd, che, a causa di legami non covalenti.

Vasculite crioglobulinemica nell'epatite C

La vasculite crioglobulinemica nell'epatite C è una complicanza comune. La presenza del virus (HCV) nel corpo è accompagnata dallo sviluppo di crioglobulinemia in circa il 50% dei pazienti. Di solito, questa patologia procede senza sintomi evidenti. Questa malattia colpisce i piccoli vasi sanguigni, che successivamente porta a processi infiammatori nel corpo del paziente..

Come diagnosi, gli specialisti prescrivono un esame completo di tutti gli organi, il sistema nervoso centrale, le articolazioni; condurre esami generali del sangue e delle urine, ultrasuoni, TC. Per il trattamento, al paziente vengono prescritti farmaci, procedure di purificazione del plasma e, in rari casi, metodi alternativi per ridurre i sintomi. Una tale malattia non può essere completamente curata, ma la remissione può essere ottenuta. La persona avrà la possibilità di tornare alla vita normale..

L'antigene per una tale complicanza è l'epatite C e le sostanze che ne costituiscono il nucleo. La vasculite crioglobulinemica porta a gravi danni al tessuto renale e allo sviluppo di linfoma. Fondamentalmente, la malattia si estende a:

  • Pelle (angite).
  • Sistema nervoso centrale e periferico (polineuropatia).
  • Polmoni (alveolite fibrosante).

Cause di occorrenza

Gli anticorpi svolgono un ruolo speciale nel corpo umano. Rimuovono eventuali sostanze estranee insieme agli antigeni dal sangue. In una persona sana, questo processo è rapido e non causa gravi complicazioni. Se il corpo è indebolito a causa di una malattia, i corpi estranei rimangono nei capillari sotto forma di sedimenti. Gli agenti causali dell'epatite C agiscono come antigeni della vasculite.

Quantità relativamente piccole di crioglobuline possono essere trovate nel corpo di ogni persona. Circa il 40% della popolazione mondiale ha questa sostanza nel siero del sangue (concentrazione fino a 0,8 mg / l). Pertanto, i medici non sono mai stati in grado di indagare completamente sulla vasculite. I segni dello sviluppo della malattia non appaiono sempre. Inoltre, i sintomi della vasculite possono verificarsi in assenza di sostanze nocive nel sangue..

Gli studi dimostrano che le ragioni della crescita delle crioglobuline nel sangue e, di conseguenza, la progressione della malattia, possono essere un fattore ereditario e malattie autoimmuni. Altri provocatori dello sviluppo della patologia sono:

lupus eritematoso

  • Reazioni allergiche.
  • Malattia della tiroide (squilibrio ormonale).
  • Lupus eritematoso sistemico.
  • Disturbi linfoproliferativi.
  • Infezioni fungine e parassitarie (inclusa la sifilide).
  • Vaccinazione.
  • Sunburn.
  • Ipotermia del corpo.
  • Trauma.
  • Avvelenamento chimico (comprese ustioni chimiche).

Manifestazioni cliniche

La vasculite crioglobulinemica si manifesta in modo diverso in ogni paziente. Il sintomo principale della malattia è una lesione significativa della pelle. Il paziente è osservato:

  • eruzione emorragica;
  • La sindrome di Raynaud;
  • glomerulonefrite (malattia renale immuno-infiammatoria);
  • sindrome del dolore articolare (poliartralgia);
  • polineuropatia periferica (violazione della struttura delle fibre nervose fini).
Eruzione emorragica

Con la crioglobulinemia, la pelle soffre di più. Su di esso si sviluppa un'eruzione emorragica palpabile (porpora). La malattia di solito colpisce la parte inferiore delle gambe e delle cosce e si diffonde simmetricamente in tutto il corpo. Per una tale eruzione cutanea, il prurito non è caratteristico, il che allevia leggermente la sofferenza di un paziente con vasculite. L'iperpigmentazione si forma nel sito dell'eruzione cutanea. Inoltre, con la malattia, può comparire orticaria da freddo (vesciche sulla superficie della pelle e sulle mucose). La sindrome di Raynaud viene diagnosticata nel 50% dei pazienti. È caratterizzato da acrocianosi, sensazione di freddo alle estremità, parestesia. Di conseguenza, il 15% dei pazienti con sindrome di Raynaud può manifestare ulcere alle gambe, necrosi cutanea e persino cancrena delle dita..

Oltre alle manifestazioni elencate della malattia, le persone con crioglobulinemia possono sviluppare poliartralgie versatili e mobili delle estremità: interfalangee, metacarpo-falangee, articolazioni delle ginocchia e dell'anca, caviglie. La conseguenza di ciò sono le lamentele dei pazienti con dolori e mialgia, artrite e miosite (lesioni nell'area dei muscoli scheletrici), la cui grave condizione peggiora solo con il freddo. Come risultato dello sviluppo della crioglobulinemia, anche le terminazioni nervose soffrono. Gli esperti analizzano l'attività bioelettrica dei muscoli e la trasmissione neuromuscolare. Con l'aiuto dell'elettromiografia, ricevono informazioni sulle fibre muscolari, che indicano lo stato del sistema nervoso periferico. In alcuni casi, la vasculite cerebrale (un processo infiammatorio delle pareti dei vasi cerebrali) può svilupparsi come complicanza. Questa è una malattia rara ma molto pericolosa. Questo tipo di vasculite danneggia i vasi sanguigni nel cervello, il che porta a una cattiva circolazione. Il paziente può sviluppare attacchi ischemici transitori e ictus. La diagnosi finale di una tale malattia può essere fatta con una biopsia. Questa procedura non viene eseguita, poiché la struttura del cervello del paziente potrebbe essere danneggiata. La vasculite cerebrale praticamente non si presenta come una malattia indipendente, ma è una complicazione di un'altra patologia.

L'epatite C può influire negativamente sui reni

L'influenza dell'epatite C colpisce i reni, che porta a proteinuria, microematuria e sindrome nefrosica (interruzione del metabolismo proteico-lipidico) e altre malattie. Appare insufficienza renale. Di conseguenza, si verificano edema grave, ipertensione arteriosa e disturbi nel funzionamento del tratto gastrointestinale. Meno comunemente, con la malattia, si possono osservare danni infiammatori ai linfonodi (linfoadenite), le funzioni segrete ed escretorie delle ghiandole salivari. Anche i polmoni sono colpiti, possono comparire mancanza di respiro, tosse e talvolta sanguinamento..

Procedure diagnostiche

Solo quando vengono rilevati sintomi evidenti della malattia, il medico può diagnosticare la crioglobulinemia. Fattori di conferma sono la presenza di marker di laboratorio di malattie linfoproliferative e infettive. Inoltre, la crioglobulinemia è determinata dai segni della triade di Meltzer: letargia e affaticamento rapido, eruzione cutanea sotto forma di porpora e artralgia.

Il primo punto di diagnosi, il medico prescrive esami del sangue immunologici e biochimici per confermare o negare la presenza della malattia. Per questo, dal paziente vengono prelevati 10 ml di sangue venoso, che viene posto in una provetta riscaldata a 37 ° C. Quando vengono rilevate le crioglobuline, il livello di criocriti è superiore all'1%. Il test per RF (fattore reumatoide) e CRP (determinazione della proteina C-reattiva) dà un risultato positivo. Vengono inoltre condotti studi sulla presenza di anticorpi antinucleari (presenti nel plasma) e sulla percentuale di riduzione dei componenti Clq e C4 del complemento, anti-HCV e anti-HBs, HCV-RNA. Infine, la malattia può essere confermata anche con una biopsia dei reni e dei tessuti cutanei..

La biopsia dei reni e dei tessuti cutanei può confermare la malattia.

Per determinare la natura del danno agli organi interni vengono prescritti numerosi test, tra cui l'analisi ecografica del fegato, dei reni, della TC del torace e dei raggi X. Per ottenere un parere e confermare la presenza della malattia, è necessario contattare un reumatologo, un dermatologo, un neurologo. Dovresti anche contattare uno specialista in malattie infettive, un gastroenterologo, un nefrologo e uno pneumologo. Ciò fornirà il quadro più obiettivo e determinerà il piano per ulteriori azioni..

Trattamento della crioglobulinemia

Le principali aree di trattamento per la malattia:

  • Prevenire complicazioni.
  • Assistenza di emergenza per riacutizzazioni.
  • Condurre una terapia occasionale.

Per eliminare questo disturbo, al paziente vengono prescritte una serie di procedure volte ad eliminare tutti i sintomi della malattia e le complicanze. Questi includono glomerulonefrite, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, vasculite del sistema nervoso centrale e vasi mesenterici.

Il trattamento standard della malattia con farmaci prevede un ciclo di glucocorticoidi (terapia del polso mediante l'assunzione di alte dosi di farmaci steroidei) e ciclofosfamide. Se il paziente è in remissione, il medico prescrive una terapia adiuvante con interferone alfa-2 e ribavirina. Per le forme resistenti di crioglobulinemia, utilizzare anticorpi monoclonali contro i recettori CD20 (rituximab).

La plasmaferesi è un metodo di purificazione del plasma utilizzato per ridurre significativamente la concentrazione di immunocomplessi, anticorpi, antigeni, sostanze tossiche e ripristinare l'equilibrio di ormoni, lipidi e proteine. La procedura viene eseguita a giorni alterni, il corso dura 2-3 settimane. La crioaferesi è una terapia terapeutica basata sulle caratteristiche delle sostanze costituenti nel sangue per polimerizzare sotto l'influenza di fattori esterni. Per questa procedura, il plasma viene prelevato dal paziente e posto in un ambiente a bassa temperatura o esposto a sostanze chimiche. Nel processo di tali manipolazioni, viene rilasciato crioprecipitato. Viene rimosso e il plasma puro viene restituito al paziente. Gli esperti dicono che questa terapia in questa malattia dà risultati positivi. La clearance plasmatica a cascata rimuove gli autoanticorpi per ridurre i segni clinici della malattia. Questa terapia porta all'insorgenza della remissione a lungo termine..

Oltre al trattamento farmacologico, molti specialisti con questa malattia nel complesso prescrivono l'uso di decotti:

  • Piante con proprietà antiossidanti (ginseng, fragolina di bosco, coriandolo, cumino, aneto, aglio).
  • Piante che contengono flavonoidi (velluto di Amur, immortelle sabbiose, biancospino, fiori di sambuco nero, alpinista serpente, giovani foglie di menta piperita, frutti di carota, ippocastano, erba di San Giovanni, tè ai reni, semi di cardo mariano maculato).
  • Foglie di piantaggine.
  • Frutta Sophora giapponese.

La percentuale di pazienti che hanno ricevuto cure ed eliminato la malattia è alta. Ciò indica l'efficacia di tutti questi metodi nel trattamento della malattia. Il rapido inizio del miglioramento e della remissione dipende dal livello di danno agli organi interni e dal successo nel trattamento dell'epatite C.Solo una visita tempestiva dal medico aumenterà le possibilità di una prognosi positiva per questa malattia. È importante non iniziare la patologia, che porterà poi a complicazioni ancora maggiori e trattare la malattia in modo tempestivo. Infatti, a causa della crioglobulinemia, possono verificarsi malattie infettive e cardiovascolari, che portano alla morte..

Misure preventive

Qualsiasi misura preventiva inizia con una visita medica regolare e la vaccinazione contro il virus dell'epatite C. Ancora oggi questo è l'unico modo sicuro per combattere la vasculite crioglobulinemica. È necessario monitorare lo stato del corpo, prestare attenzione ai sintomi che compaiono, consultare un medico. Gli esperti raccomandano di eseguire un esame del sangue ogni anno per l'epatite C.Per prevenire la malattia, è necessario seguire le norme igieniche generali, specialmente nei luoghi pubblici..

In caso di infezione da vasculite, le misure prescritte devono essere prese immediatamente. Oggi la medicina ha tutti gli strumenti necessari per combattere la malattia. Il successo dipende anche dall'atteggiamento del paziente nei confronti del proprio corpo e dal desiderio di riprendersi. La terapia tempestiva può fornire una remissione della malattia di 10 anni nel 70% delle persone. Il trattamento è complesso. Se tutte le condizioni sono soddisfatte, si osserva un risultato positivo nelle prime fasi della terapia.

La vasculite crioglobulinemica è una grave complicanza dell'epatite C. L'infezione è possibile a qualsiasi età. Indebolito da un'infezione, il corpo non può combattere completamente il virus, il che porta a problemi di salute più gravi. Grazie alla terapia aumenta l'aspettativa di vita del paziente, si riduce il rischio di riacutizzazioni e si prevengono gravi danni agli organi. Un prerequisito per il recupero è il rinvio tempestivo di una persona agli specialisti. La medicina moderna può curare la malattia e ogni giorno ottiene risultati efficaci.


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Possibili cause di dolore lancinante al cuore
CartelloFrequenza (%, gamma di oscillazione)
Femmina67 (61-75)
Debolezza83,5 (67-100)
Linfoadenopatiasedici**
Porpora95 (88-100)
Ulcere cutanee20 (10-30) **
Il fenomeno di Raynaud24,5 (10-35)
Artralgia72,2 (51-90)
Polineuropatia32,6 (2,5-69)
Danni ai polmoni