Aneurisma da dissezione aortica: classificazione, sintomi e cause, trattamento e prognosi di vita


E i difetti natomali delle strutture vascolari rappresentano un pericolo colossale per la salute e la vita del paziente. Include un gruppo eterogeneo di processi patologici.

Il problema è che la maggior parte di questi disturbi ha un decorso latente e lento e non differisce nei sintomi..

Fino a un certo punto, è impossibile rilevare un problema se si presta attenzione solo ai sentimenti soggettivi. È necessaria una diagnostica strumentale di alta qualità.

La dissezione dell'aneurisma aortico è una violazione dell'integrità dei singoli strati interni della nave, e quindi la distruzione totale del rivestimento con lo sviluppo di emorragie massicce e la morte del paziente in pochi secondi.

La frequenza o il verificarsi del processo è minimo; in pratica, non si trova più dell'1% dei pazienti con una diagnosi così terribile.

Il tasso di mortalità complessivo è vicino al 40%, anche con la diagnosi precoce della patologia. Che è associato ad alcune difficoltà nella correzione chirurgica (ad esempio, localizzazione non riuscita del difetto o coinvolgimento multiplo di aree).

Meccanismo di sviluppo

L'aneurisma da dissezione aortica ha un'origine complessa. Non si tratta di un fattore, ma di un intero gruppo di violazioni del piano organico.

È estremamente raro che questa sia una patologia primaria. Molto più spesso parlano del tipo secondario, cioè quello causato da malattie di terze parti. In totale, ci sono tre meccanismi per lo sviluppo di questo problema..

Il primo riguarda l'aumento della pressione nel sistema. I cambiamenti negli indicatori della pressione sanguigna causano una rapida usura dei vasi sanguigni, la qualità del flusso sanguigno diminuisce e iniziano i processi degenerativi.

Il rivestimento interno e lo strato muscolare dell'aorta sono assottigliati, il guscio esterno non è adatto a sopportare carichi pesanti.

Il secondo meccanismo significativo è l'aterosclerosi. Di regola, non ha un significato indipendente e va di pari passo con un aumento della pressione sanguigna, il che è comprensibile.

Il blocco del lume dell'aorta con placca di colesterolo o stenosi (restringimento) dell'arteria più grande porta all'impossibilità di un normale flusso sanguigno.

Il corpo risponde a tali ostacoli aumentando l'attività cardiaca e aumentando la pressione. Che porta, per ovvi motivi, alla distrofia dei vasi, alla distruzione delle pareti e aumenta la probabilità di protrusione delle pareti.

Il terzo meccanismo è di origine autoimmune. Possibili processi infiammatori nello strato interno dell'aorta, distruzione diretta delle pareti. C'è anche la cicatrizzazione del lume, la formazione di corde di fibrina che impediscono il normale flusso sanguigno.

Inoltre, il processo segue uno schema identico. L'aumento della pressione nel sistema porta alla degenerazione (assottigliamento del muro). La nave diventa malleabile, anormalmente plastica.

Lo strato muscolare non è in grado di mantenere l'aorta in uno stato stabile, per contrastare i fattori negativi.

Pertanto, il vaso viene spinto di lato o immediatamente lungo tutto il diametro con lo sviluppo di un difetto sacculare o diffuso (fusiforme).

Già in questa fase sono possibili la rottura dell'aneurisma e la morte per sanguinamento massiccio. La seconda opzione è l'ulteriore distruzione delle mura.

In primo luogo, il tessuto connettivo liquido distrugge l'intima (rivestimento interno), quindi penetra nello strato muscolare, quindi nell'area del guscio esterno, fino a provocare violazioni dell'integrità e sanguinamento massiccio.

L'intero "ciclo" di sviluppo della patologia, dall'inizio alla morte, va da 1 settimana a 2 mesi.

Sono noti casi di sopravvivenza a metà anno, ma questo è raro e la fine è ancora identica. Senza trattamento, la regressione spontanea non si verifica, un risultato letale non può essere evitato.

Classificazione

In quanto tale, la tipizzazione del difetto in esame non è stata sviluppata, che è associata a una prevalenza piuttosto bassa di aneurisma aortico in dissezione.

La classificazione principale della violazione per localizzazione viene eseguita secondo De Beiki. Secondo esso, ci sono tre luoghi di separazione:

  • Primo tipo. Il difetto si trova nella parte ascendente del vaso, può coprire in modo diffuso ed espansivo un gruppo di aree contemporaneamente (torace e addominale). Questo è il tipo più comune. Con una lesione massiccia, la prognosi è inizialmente peggiore, perché aumenta la complessità dell'operazione proposta.
  • Secondo tipo. La deviazione è localizzata rigorosamente in isolamento, nella parte ascendente dell'aorta. Presenta anche difficoltà per il chirurgo, l'accesso aperto è problematico, perché non è facile mobilizzare il vaso, c'è troppo tessuto.
  • Terzo tipo. Colpisce l'aorta discendente e la regione addominale inclusa.

Esiste una classificazione Stanford semplificata. Secondo esso, si distingue la stratificazione dell'aneurisma, originante nell'aorta ascendente - tipo (a) e nella parte discendente, tipo (b).

È possibile suddividere il disturbo per sintomi (acuti, cronici), decorso, dimensione della protrusione (criterio estremamente confuso).

Non esistono metodi universali di suddivisione. I medici sono principalmente interessati al diametro della formazione patologica, alla velocità della sua progressione e localizzazione.

Il chiarimento dei dettagli può ridurre i rischi per il paziente attraverso uno studio chiaro e approfondito della strategia operativa.

Sintomi

Esistono due possibili cicli di dissezione dell'aneurisma. Il primo è piccante. È rappresentato da segni generalizzati. Un quadro clinico completo si sviluppa in pochi secondi, è di alta gravità.

La durata dell'episodio è di diversi minuti o meno, dopodiché si verifica una perdita di coscienza e la morte per massiccia emorragia interna.

  • Dolore intenso e insopportabile. Si trova nella regione peritoneale, schiena, torace. Dipende dalla localizzazione del processo patologico e dal suo tipo. Sorge all'improvviso, non viene fermato da nulla. Costringe il paziente a sdraiarsi e non muoversi. Oppure siediti.
  • Sudorazione, pallore della pelle, grave mancanza di respiro, debolezza, nausea, cianosi del triangolo naso-labiale, confusione, sensazione di testa vuota. La cosiddetta reazione colloptoide. Oggettivamente accompagnato da un calo della pressione sanguigna.
  • Prima della formazione dello stato descritto, si verifica un rapido aumento della pressione sanguigna, per un breve periodo di tempo.

Queste sono manifestazioni tipiche. Altri sintomi di dissezione dell'aneurisma aortico sono presentati da momenti situazionali che non si verificano in tutti e non in tutti i casi. La probabilità è definita nell'1-15%.

  • Dolore alle gambe, sensazione di corsa inquietante, incapacità di resistere, di camminare.
  • Disfunzione renale. Accompagnato da coliche nella parte bassa della schiena, ritenzione urinaria.
  • Flatulenza, fastidio addominale. Il motivo sta nella violazione del flusso sanguigno appropriato.
  • Muscoli deboli. Paresi, paralisi. Con una diminuzione del trofismo dei tessuti nervosi del midollo spinale.
  • Dolore toracico, deviazioni del ritmo dal normale (in base al tipo di accelerazione o diminuzione della frequenza cardiaca), grave mancanza di respiro.
  • Perdita di conoscenza. Forte mal di testa Quando coinvolto nel processo patologico del cervello, strutture cerebrali.

La dissezione dell'aneurisma dell'aorta toracica è rappresentata dal quadro clinico più completo.

La forma cronica si manifesta in circa il 60% dei casi. Mentre la quota acuta rappresenta il 20%. Il restante 20% è determinato dal tipo intermedio.

  • Dolore addominale, stipsi, sintomi dispeptici, ipertensione arteriosa, che non può essere alleviato dai farmaci e non risponde in alcun modo alla terapia. Si verifica quando la sezione corrispondente dell'aorta con lo stesso nome è interessata.
  • Disfagia (incapacità di deglutire), disturbi della voce, processo del linguaggio, respirazione. A causa della compressione dei tessuti nervosi e dei sistemi stessi situati nel torace. Con una dimensione significativa dell'aneurisma o deviazioni emodinamiche.
  • Sindrome del dolore. Situato nella proiezione del cuore. Ricorda l'angina pectoris o quelle di un infarto. Tuttavia, questa è una falsa impressione.
  • Rigonfiamento. Per lo più periferico. Gli arti inferiori e superiori sono interessati. Viso.
  • Scolorimento blu degli strati dermici. Si verifica con la compressione delle vene, accompagnata da un aumento della pressione, mancanza di respiro.
  • Compromissione della vista come oscuramento, nebbia nel campo visivo.
  • Infine, si riscontra lo svenimento. Frequente, il paziente è difficile uscire da questo stato.

I sintomi della dissezione dell'aneurisma sono diversi, ma senza un'adeguata preparazione e anche con tale, ma al di fuori della diagnostica strumentale è impossibile determinare cosa abbia causato il disturbo.

In alcuni casi clinici, soprattutto complessi, il processo patologico è mascherato così bene che anche dopo la fine dell'esame non è possibile dire nulla di concreto..

Le ragioni

Lo sviluppo dell'aneurisma da dissezione si basa su patologie congenite e acquisite (rapporto - 30% contro 70%).

I primi sono rappresentati da difetti del tessuto connettivo (sindrome di Morfan e altri), alterazioni anatomiche come la stenosi della valvola aortica e altri fenomeni. Non provocano necessariamente il particolare disturbo in questione. Molte opzioni.

Il secondo gruppo di deviazioni è numeroso. Se classifichiamo le malattie in base alla loro insorgenza, verrà rivelata la seguente immagine:

  • Aterosclerosi e ipertensione. Anche aumento sintomatico e stabile del livello di pressione nel sangue. Quando combinati, sono particolarmente pericolosi..
  • Fattore iatrogeno. Cioè, un intervento medico di un piano terapeutico o diagnostico. Fondamentalmente - cateterismo aortico. Chirurgia meno comunemente aperta o endovascolare.
  • Vasculite di tipo virale, fungino, batterico, autoimmune (non infettivo). Accompagnato da infiammazione delle pareti vascolari, la loro distruzione, cicatrici.
  • Trauma toracico posticipato. Soprattutto se era coinvolta l'aorta.
    Si riscontrano fattori endocrini, ma molto meno frequentemente. Di solito, un aneurisma dissecante si manifesta durante la gravidanza, nelle prime fasi o nel 3 ° trimestre. Una grave tossicosi è un segnale di avvertimento..

In altri casi, se non è possibile determinare il fattore di sviluppo della deviazione, si parla di una forma idiopatica del disturbo..

È necessario identificare la causa. Perché anche dopo un intervento chirurgico di successo, completo recupero, con il risultato più favorevole, nessun medico garantirà l'assenza di una ricaduta in futuro. Dopotutto, il fattore patogeno non scompare da nessuna parte.

Tra le cause rare vengono anche chiamate malattie infettive di terze parti. Possibile trasporto di agenti nell'aorta, sviluppo di infiammazione e distruzione delle pareti.

Le sindromi genetiche congenite del piano generalizzato (ad esempio Down) possono manifestarsi nello stesso modo che non è evidente a prima vista..

Ci sono anche momenti predisponenti che aumentano i rischi di sviluppare il disturbo: essere maschi (rappresentanti di una buona metà dell'umanità soffrono del difetto in questione tre volte più spesso), dai 55 anni in su (a causa dei naturali processi di invecchiamento e dell'impatto del carico accumulato di malattie).

Diagnostica

L'identificazione della patologia ricade sulle spalle del chirurgo vascolare. Fondamentalmente. Puoi anche contattare un cardiologo, tuttavia, questo non è uno specialista specializzato. L'esame viene eseguito con urgenza, non c'è tempo per pensare.

Elenco approssimativo di eventi:

  • Interrogatorio orale del paziente. Mirato all'identificazione dei sintomi, alla costruzione di un quadro clinico comprensibile. Rappresenta la base.
  • Prendendo l'anamnesi. Malattie passate, stile di vita, storia familiare (alcuni disturbi, soprattutto quelli associati a difetti del tessuto connettivo, sono ereditari e aumentano i rischi).
  • Ascoltando il suono del cuore. Auscultazione. Nell'80% dei casi, il soffio del seno viene rilevato sul sito di localizzazione dell'aneurisma.
  • Radiografia del torace. Uno studio moralmente obsoleto fornisce un minimo di informazioni, ma nel quadro della diagnostica delle forme avanzate del processo patologico, può essere utile.
  • Ecocardiografia. Ultrasuoni del cuore e delle strutture circostanti. Utilizzato per visualizzare l'aorta toracica.
  • Ecografia. La principale tecnica diagnostica. Consente di identificare un difetto in qualsiasi parte dell'arteria più grande.
  • Angiografia MRI. Per l'imaging dei tessuti. Non ha senso usare il contrasto, perché il sangue stesso migliora bene l'immagine. La tecnica del computer (TC) viene utilizzata meno spesso, è più preferibile nella valutazione dello stato del tessuto osseo.

Dopo un esame approfondito, dovrebbe iniziare il recupero. Di solito non c'è molto tempo.

Trattamento

La terapia è rigorosamente chirurgica. Non ha senso i metodi conservatori. Non avranno effetto, ma il tempo andrà irrimediabilmente perso, il che significa che le possibilità di sopravvivenza del paziente e il pieno recupero diminuiranno..

Accesso libero. La linea di fondo è l'escissione dell'area anormale e alterata e la sua sutura. Se necessario, vengono eseguite protesi o intervento endovascolare.

L'intervento chirurgico è difficile e richiede un medico altamente qualificato. A volte la questione è complicata dalla localizzazione "non riuscita" del difetto.

Un prerequisito è il trattamento della patologia che ha causato l'aneurisma dissecante. Se parliamo di ipertensione, vengono mostrati farmaci specializzati (ACE inibitori, beta-bloccanti, diuretici, farmaci ad azione centrale, calcioantagonisti).

Per difetti congeniti o acquisiti, viene eseguita un'altra operazione. Parallelamente, di regola, non sono prescritti diversi interventi, la questione è decisa a discrezione del medico.

L'aterosclerosi richiede l'assunzione di statine, farmaci, per sciogliere la placca e rimuovere il colesterolo in eccesso.

È necessario regolare lo stile di vita:

  • Rifiutare il fumo, l'alcol, gli psicostimolanti (droghe), l'uso non autorizzato di droghe.
  • Una corretta alimentazione (meno grassi animali e sale fino a 7 grammi al giorno).
  • Sonno adeguato (almeno 7 ore a notte).
  • Attività fisica adeguata e fattibile (ottimale - nuotare o camminare a passo lento all'aria aperta).

Il rispetto di tutte le raccomandazioni di uno specialista consente di ottenere il massimo effetto.

L'aneurisma viene trattato con metodi chirurgici. Non ci sono altre opzioni, quindi non c'è bisogno di perdere tempo, sperare in un'autoguarigione spontanea.

Previsione

Dipende dallo stadio, dalla localizzazione del difetto, dallo stato di salute generale del paziente, dalla causa principale dell'anomalia e da altri fattori.

Con la diagnosi precoce e la possibilità di un accesso "conveniente" al difetto - favorevole. In altre situazioni - controverso.

Inequivocabilmente negativo solo quando l'istruzione viene interrotta. Ci sono sempre delle possibilità. Non arrenderti.

La mortalità complessiva del processo patologico è di circa il 40%, più o meno una piccola percentuale.

Senza trattamento, il decesso avviene entro una settimana, massimo un mese. In situazioni eccezionali - sei mesi. Ma questa è piuttosto casistica, casi isolati.

Possibili complicazioni

La conseguenza principale e più minacciosa è la rottura dell'aneurisma. Con emorragie massicce, morte di una persona. Lo stesso effetto si osserva con la dissezione aortica progressiva nell'area della formazione sacculare o diffusa. Il risultato è sempre lo stesso.

Nel processo di sviluppo della malattia stessa, sono possibili complicazioni formidabili, provocate da fenomeni di terze parti.

Ad esempio, asfissia dovuta alla compressione delle strutture respiratorie, ictus, infarto sullo sfondo di una circolazione sanguigna insufficiente in questi tessuti.

Infine

L'aneurisma da dissezione aortica è un processo patologico misto. È accompagnato da un cambiamento anormale nella più grande arteria, distruzione delle pareti.

Finisce sempre con la morte senza cure. L'unica possibilità di recupero è eseguire l'operazione in tempo. La prognosi in una situazione del genere è favorevole..

Aneurisma da dissezione aortica

Informazione Generale

L'aneurisma da dissezione aortica è una condizione patologica in cui la parete dell'aorta nel sito della sua espansione aneurismatica e la presenza di danno.

L'aorta è la più grande arteria del corpo umano. È attraverso di esso che il sangue scorre dal cuore a tutti i tessuti e gli organi del nostro corpo. L'aorta lascia il cuore e il sangue scorre attraverso la sua regione toracica verso gli organi che si trovano in questa zona. L'aorta passa quindi attraverso il diaframma per formare l'aorta addominale. Nella parte inferiore, l'aorta si divide in due arterie iliache che forniscono sangue alle gambe, all'addome inferiore e ai genitali.

L'aneurisma aortico è un'espansione della parete aortica, di tipo sacculare, che si verifica a causa del progressivo assottigliamento della parete aortica. Secondo le statistiche mediche, in circa un quarto dei casi, gli aneurismi compaiono nella regione toracica. Se il muro dell'aorta è indebolito e allo stesso tempo si verifica una pressione sanguigna sufficientemente forte, di conseguenza la sezione del muro si espande in modo simile a un palloncino. Se l'aorta è normale, il suo diametro è di due centimetri. Ma se un paziente sviluppa un aneurisma aortico, il diametro si espande a una dimensione che minaccia la salute e la vita umana. Un aneurisma che si sviluppa in una qualsiasi delle parti dell'aorta può sezionare e persino rompersi, provocando gravi emorragie interne e morte.

Cause dell'aneurisma della dissezione aortica

L'aneurisma da dissezione aortica è una forma speciale di aneurisma che si verifica nell'uomo a causa di frequenti aumenti della pressione sanguigna. È possibile che la dissezione si diffonda attraverso l'intera aorta, causando il blocco del flusso sanguigno ai reni, agli arti, al cervello e ad altri organi. La stratificazione è una condizione molto pericolosa che minaccia la vita umana..

Nella maggior parte dei casi, questa malattia si sviluppa in persone che hanno già 50 anni. La malattia è più spesso diagnosticata nei maschi.

La ragione principale per la comparsa di un aneurisma aortico dissezionale in un paziente è l'ipertensione arteriosa prolungata. Un altro fattore che provoca la dissezione aortica è la patologia ereditaria del tessuto connettivo. Anche le persone che soffrono di difetti del sistema cardiovascolare o hanno un dotto artero-venoso aperto sono a rischio di contrarre questa malattia..

La sconfitta dell'aorta da parte dell'aterosclerosi è anche un fattore predisponente per la comparsa e la dissezione di un aneurisma. La malattia può manifestarsi con la sifilide, meno spesso il disturbo si sviluppa con la sindrome di Morfan.

In casi più rari, il processo di dissezione della parete aortica si verifica a causa dell'introduzione di un catetere nel corso di alcuni studi diagnostici o durante operazioni sull'aorta e sul cuore.

Meccanismo di dissezione dell'aneurisma aortico

Inizialmente, la pressione sanguigna del paziente aumenta, dopodiché la pressione nell'aorta aumenta. La pressione viene applicata alla parete aortica, facendola allungare. Di conseguenza, lo strato interno dell'aorta è danneggiato e il sangue scorre sotto l'influenza della pressione nello strato intermedio. Pertanto, gli strati vengono separati e tra di loro appare un ematoma, costituito da sangue accumulato. Se la pressione aumenta ulteriormente, la terza membrana aortica potrebbe rompersi, a causa della quale è inevitabile un esito letale.

A volte la delaminazione si verifica nella direzione distante, in casi più rari nella direzione prossimale. Ciò alla fine provoca emopericardio, avulsione della valvola aortica, occlusione delle arterie coronarie e grave insufficienza aortica. Inoltre, a causa della delaminazione, può verificarsi una rottura ripetuta del rivestimento interno dell'aorta. Tale svolta si verifica al di sotto del punto in cui si è verificata la delaminazione iniziale..

Come si manifesta l'aneurisma della dissezione aortica?

In medicina, ci sono tre fasi di sviluppo dell'aneurisma di dissezione aortica. Nella fase acuta della malattia, il processo di stratificazione avviene entro due giorni, mentre molto spesso la morte di una persona avviene nei primi minuti o ore dopo l'inizio della stratificazione.

La durata della fase subacuta della malattia dura da due a quattro settimane. Nella fase cronica dell'aneurisma da dissezione aortica, il processo di dissezione continua per mesi, a volte anche diversi anni. In questo caso, lo sviluppo più favorevole della malattia avviene dal punto di vista della possibilità di fornire cure chirurgiche. Infatti, nella fase acuta della malattia, i medici non hanno il tempo di eseguire i passaggi necessari per curare il paziente. Allo stesso tempo, dopo che i sintomi acuti della malattia si sono attenuati, è possibile eseguire un intervento chirurgico..

Sintomi dell'aneurisma di dissezione aortica

Il sintomo più indicativo di un aneurisma aortico dissecante è una manifestazione acuta di dolore al petto. Una persona soffre di un dolore esplosivo, che si manifesta al petto e si irradia alla schiena. Questo dolore è permanente e si accumula nel tempo se la dissezione aortica continua. Il dolore può essere avvertito anche principalmente nella regione del cuore, dato al braccio sinistro. La pressione sanguigna di solito scende improvvisamente e, in casi più rari, aumenta.

Il paziente potrebbe non essere in grado di sentire il polso alle estremità e se durante la rottura dell'aorta il sangue entra nei polmoni e nei bronchi, è possibile tossire sangue. Se il sangue entra nell'esofago, il paziente può avvertire vomito sanguinante.

Con la dissezione aortica si verificano anche mancanza di respiro e segni di insufficienza aortica. Allo stesso tempo, non si osservano cambiamenti sull'ECG. Se, durante la progressione di questa condizione, viene eseguita una radiografia, è possibile rilevare un'espansione dell'ombra dell'aorta, che viene osservata per diversi giorni.

Con questa diagnosi, la maggior parte delle persone muore immediatamente o entro pochi giorni mentre la malattia progredisce. La principale causa di morte è l'emorragia interna.

Diagnostica dell'aneurisma aortico dissezionale

Per stabilire una diagnosi, un paziente con i sintomi sopra descritti deve cercare immediatamente assistenza medica di emergenza. Per diagnosticare la dissezione aortica, a un paziente viene prescritto un intero complesso di studi diversi. Il paziente viene sottoposto a un ECG. Tuttavia, va notato che i risultati di tale studio non riflettono sempre la gravità delle condizioni di una persona. Anche con lamentele di dolore molto grave, possono essere assenti cambiamenti significativi sul cardiogramma, che diventa un segnale per uno specialista sul possibile sviluppo di un aneurisma da dissezione aortica. Tuttavia, ci sono spesso casi di dissezione dell'aneurisma aortico, quando i cambiamenti nel miocardio sull'ECG sono pronunciati. In questo caso, lo studio non consentirà di differenziare l'infarto miocardico acuto dalla dissezione dell'aneurisma aortico..

Una radiografia del torace può essere utilizzata per determinare quanto è ingrandita l'aorta e per vedere se la sua posizione è cambiata.

Inoltre, il paziente viene sottoposto a ecografia del cuore o ecocardiografia, che consente di saperne di più sullo stato dei grandi vasi sanguigni e del cuore umano e di trovare il sito della lesione aortica.

Utilizzando l'elettrocardiografia transesofagea, è possibile esaminare l'aorta toracica, nonché valutare il grado di aterosclerosi e conoscere le condizioni della valvola aortica.

La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica possono determinare la presenza di un aneurisma aortico in dissezione. Quest'ultimo metodo è il più accurato e può individuare esattamente dove si è verificata la delaminazione..

Il rigurgito aortico può essere diagnosticato mediante fonocardiografia per valutare i soffi cardiaci e vascolari.

Inoltre, uno studio completo può includere l'ecografia Doppler dei vasi, nonché l'angiografia, che viene eseguita per quei pazienti che si stanno preparando per l'operazione. L'angiografia ti consente di scoprire esattamente dove si trova la dissezione e per quanto tempo.

Nel processo di diagnosi, questa condizione dovrebbe essere differenziata dall'infarto miocardico. Questo è un processo piuttosto difficile, poiché i sintomi ei segni di queste malattie sono simili, il che è particolarmente tipico per le fasi iniziali dei disturbi. È molto importante stabilire la diagnosi corretta, poiché in caso di dissezione dell'aneurisma aortico, il trattamento con l'uso di anticoagulanti e trombolitici non può essere effettuato e, in caso di infarto miocardico, questi fondi vengono utilizzati nel corso di una terapia complessa.

I dottori

Shadania Yana Rudolfovna

Rostovtseva Emilia Veniaminovna

Frost Nelia Rustamovna

Trattamento per la dissezione dell'aneurisma aortico

È molto importante che i pazienti con sospetto sviluppo di dissezione aortica siano immediatamente ricoverati in un ospedale, dove tutte le loro funzioni vitali sono completamente monitorate..

Nel processo di trattamento dell'aneurisma aortico dissezionale, è importante prescrivere farmaci che riducono la frequenza cardiaca e aiutano ad abbassare la pressione sanguigna. In questo caso, stiamo parlando di beta-bloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori, preparati di nitroglicerina. È importante che le letture della pressione sanguigna non superino i 100/60 mm Hg. Arte. In questo caso, minore è la pressione, minore sarà lo stress che si trova sulle pareti dell'aorta. Tuttavia, in questo caso, è necessario prestare attenzione per garantire che la pressione non scenda così tanto da provocare l'inibizione del funzionamento di altri organi. Quindi, già con l'indicatore di pressione "superiore" di 40 mm Hg. Arte. cambiamenti irreversibili iniziano in un certo numero di organi.

Se l'aorta è stata colpita a causa della sifilide, al paziente viene prescritto un ciclo di trattamento antibiotico.

Durante il trattamento della dissezione aortica, è estremamente importante mantenere un controllo costante e attento del livello di pressione sanguigna, frequenza cardiaca e monitorare la diuresi. Per monitorare il processo che si verifica nell'aorta, è necessario eseguire una radiografia del torace ogni 12 ore. Ciò è necessario per determinare la gravità del processo, poiché nella fase acuta, l'operazione di un aneurisma aortico dissezionale comporta un rischio elevato.

Ci sono una serie di indicazioni per un'operazione chirurgica urgente in un paziente con aneurisma aortico in dissezione. Prima di tutto, questa è la minaccia di rottura della parete aortica, il processo di dissezione, che sta progredendo attivamente, la comparsa di un aneurisma aortico sacculare. Non si può rinunciare all'intervento chirurgico anche se il trattamento farmacologico è inefficace o il dolore non è alleviato. L'indicazione per la chirurgia è l'emopericardio (sangue che entra nel guscio esterno del cuore).

L'operazione viene eseguita anche con ipertensione incontrollata, una condizione in cui è impossibile abbassare la pressione sanguigna e mantenerla ai livelli richiesti..

L'operazione chirurgica per la dissezione aortica coinvolge l'aorta di plastica con una protesi sintetica o protesi endovascolari e il posizionamento di stent.

L'operazione richiede dalle 3 alle 6 ore. Se il processo ha esito positivo, il recupero del paziente in ospedale dopo l'operazione dura circa 10 giorni. Durante il processo di recupero, è necessario assumere regolarmente farmaci che impediscano un aumento della pressione e della frequenza cardiaca.

Secondo i medici, senza intervento chirurgico, il 75% dei pazienti con dissezione aortica muore entro 2 settimane.

Prevenzione della dissezione dell'aneurisma aortico

Al fine di prevenire il verificarsi di questa patologia, è estremamente importante rispettare tutte le misure per prevenire i disturbi cardiovascolari. L'attività quotidiana, una dieta sana con una dieta contenente cibi che fanno bene al cuore e ai vasi sanguigni aiuteranno a prevenire l'aneurisma. È altrettanto importante monitorare i livelli di colesterolo nel sangue e smettere di fumare completamente. Le persone con ipertensione regolare dovrebbero monitorare la pressione sanguigna e usare farmaci per abbassare la pressione sanguigna, prescritti dal proprio medico..

Complicazioni dell'aneurisma di dissezione aortica

Le complicazioni di questa condizione possono essere un ictus, un infarto del miocardio. La disfunzione delle gambe è possibile anche a causa di cambiamenti nel flusso sanguigno attraverso le arterie iliache. Se l'afflusso di sangue al midollo spinale viene interrotto e le pareti delle arterie vertebrali sono danneggiate, è possibile la disfunzione del midollo spinale. Inoltre, con un tale disturbo, si verifica dolore all'addome e alla parte bassa della schiena se il flusso sanguigno in altri vasi è bloccato..

La complicanza più pericolosa della dissezione aortica è la sua rottura e l'emorragia interna, che minaccia la vita del paziente..

Aneurisma da dissezione aortica

L'aneurisma da dissezione aortica è un danno al rivestimento interno dell'aorta allargata, che è accompagnato dalla comparsa di ematomi e da una falsa apertura. Questa malattia è caratterizzata dalla separazione longitudinale delle pareti aortiche di varie lunghezze. In medicina, questa patologia è spesso chiamata una versione più abbreviata - "dissezione aortica".

Spesso, l'aorta può dissezionare nei punti emodinamicamente più deboli, che includono la regione dell'aorta ascendente, l'arco aortico e la zona discendente. In cardiologia, l'aneurisma è incluso nel gruppo di patologie gravi che possono causare disagi significativi e minacciare la vita di una persona. In caso di invio prematuro al medico, il paziente può iniziare a sanguinare per rottura dell'aorta, ischemia acuta.

Di norma, la malattia si sviluppa nelle persone anziane che hanno già più di 60 anni. I medici diagnosticano la patologia più spesso negli uomini che nelle donne. Maggiore è la dimensione dell'aneurisma in una persona, più progressivamente cresce e più è probabile che si rompa. Di conseguenza, il rischio di rottura aumenta dalla dimensione dell'aneurisma, che può essere molte volte più grande del normale diametro del lume aortico.

Eziologia

Diverse cause contribuiscono alla stratificazione dell'aneurisma. Il principale fattore che porta allo sviluppo della malattia è il danno alle pareti causato dall'aterosclerosi. Con questa patologia iniziano a formarsi placche specifiche nell'aorta umana, che possono fungere da fattore provocante. Queste neoplasie sono costituite da colesterolo, calcio e tessuto fibroso. Con la progressione dell'aterosclerosi, il numero di placche aumenta, il che porta ad una diminuzione del lume nel vaso. Di conseguenza, le pareti perdono la loro elasticità e si indeboliscono. Inoltre, i medici identificano altri fattori che portano all'aneurisma della dissezione aortica:

  • peso in eccesso;
  • eredità;
  • aumento della pressione sanguigna;
  • uso della nicotina.

La patologia può svilupparsi sotto l'influenza di varie altre malattie. Le persone con le seguenti malattie possono avere un'alta probabilità di sviluppare un aneurisma:

Abbastanza raramente, viene diagnosticata una malattia a causa di un danno meccanico..

Classificazione

La classificazione della malattia consiste nel determinare i tipi di malattia in base alle caratteristiche del decorso e alla localizzazione della malattia. Secondo il primo criterio, i medici hanno identificato una sistematizzazione piuttosto condizionale, che si divide nelle seguenti forme:

  • cronico: può richiedere mesi;
  • subacuto: il processo dura circa 4 settimane;
  • acuto: la morte si verifica un paio d'ore dopo un'esacerbazione.

In base alla posizione della malattia, la classificazione della malattia consiste di 3 tipi:

  • Tipo 1: la stratificazione si verifica nell'area dell'aorta ascendente e passa dolcemente al torace e alle regioni addominali;
  • Tipo 2 - il danno è localizzato esclusivamente nel reparto ascendente;
  • Tipo 3: dalla zona discendente, la lesione passa alla regione dell'aorta addominale.

Sintomi

Nello sviluppo del quadro clinico della patologia, i medici distinguono due fasi della formazione. Con la dissezione dell'aneurisma aortico nella fase iniziale, la malattia si manifesta nelle tre forme sopra menzionate della malattia: acuta, subacuta, cronica.

In un attacco acuto della separazione delle pareti del paziente, vengono superati i seguenti sintomi:

  • dolore al petto, alla schiena o all'addome;
  • i dolori possono irradiarsi al collo e alle braccia;
  • aumento del dolore improvviso, con un effetto di dissolvenza, che si riaccende anche rapidamente;
  • nella prima ora, la pressione sanguigna del paziente aumenta e quindi diminuisce notevolmente;
  • attacchi dolorosi possono manifestarsi in un carattere migratorio, ondulato, permanente;
  • ansia;
  • si sviluppa l'insufficienza aortica;
  • l'insufficienza cardiaca progredisce;

L'aneurisma aortico esfoliante è un disturbo in cui il dolore si attenua rapidamente, ma può provocare una diminuzione riflessa della pressione sanguigna e svenimento. Dopo un po ', il paziente inizia a superare forti dolori brucianti allo sterno, alle braccia, al collo, alle scapole. Nei momenti di esacerbazione, il paziente mostra anche altri sintomi: tosse secca, sensazione di mancanza d'aria, diminuzione della pressione sanguigna, collasso.

Diagnostica

È possibile determinare lo sviluppo della malattia aortica aortica con stratificazione della parete solo con esame strumentale. Per determinare con precisione la causa dello sviluppo della patologia, il paziente è incaricato di sottoporsi a uno studio con tali metodi;

  • Ultrasuoni;
  • ECG;
  • radiografia;
  • tomografia;
  • angiografia.

Grazie a un esame ECG, il medico può escludere l'ischemia miocardica, che provoca anche sensazioni dolorose al petto. La radiografia aiuta a identificare i cambiamenti improvvisi nella struttura della nave: un aumento del lume e del mediastino superiore, un cambiamento nei contorni, la presenza di versamento pleurico, una diminuzione dell'impulso nella parte ingrandita.

Al paziente viene assegnato un monitoraggio costante della pressione sanguigna, della produzione di urina e dell'osservazione dei cambiamenti dell'ECG. Per determinare la dinamica della progressione dell'aneurisma e la presenza di liquido nel pericardio e nelle cavità pleuriche, il paziente viene sottoposto a radiografia.

È importante eseguire la tomografia per rilevare l'ematoma intramurale, la penetrazione delle ulcere aterosclerotiche dell'aorta toracica.

Nella diagnosi di un disturbo, è anche importante eseguire un esame differenziale e distinguere un aneurisma esfoliante da tali disturbi:

  • infarto miocardico;
  • occlusione dei vasi mesenterici;
  • colica renale;
  • colecistite acuta;
  • infarto renale;
  • tromboembolia dell'aorta;
  • aneurisma senza separazione delle pareti;
  • tumore mediastinico.

Trattamento

Se al paziente è stato diagnosticato un aneurisma dell'aorta addominale o toracica, la terapia viene prescritta per lui a seconda del tipo di dissezione e della presenza di conseguenze.

La terapia farmacologica viene utilizzata per trattare varie forme di aneurismi. I farmaci sono la fase iniziale per eliminare i sintomi e le cause dell'insorgenza della malattia. Quindi al paziente vengono assegnate aortografia e intervento chirurgico.

Il trattamento farmacologico si basa sui seguenti obiettivi:

  • prevenzione dello sviluppo di ulteriore dissezione aortica;
  • normalizzazione dell'emodinamica e dell'omeostasi;
  • diminuzione degli indicatori della pressione sanguigna.

I medici prescrivono il trattamento della patologia con farmaci di tali gruppi: beta-bloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori, nitroglicerina.

Se il trattamento conservativo è inefficace, al paziente viene prescritto un intervento chirurgico. Si basa sul fatto che per eseguire una resezione dell'area interessata dell'aorta, eliminare il falso lume e ripristinare le parti danneggiate dell'aorta. Per raggiungere questi obiettivi, i medici usano protesi o rimuovono l'area con un difetto e suturano le estremità dell'aorta sana.

La fornitura di emergenza di assistenza chirurgica è necessaria solo per quei pazienti che hanno una minaccia di rottura dell'aorta - con grave insufficienza vascolare, dissezione progressiva, con aneurisma sacculare, con terapia inefficace con metodi conservativi. Inoltre, viene fornita assistenza chirurgica urgente se il paziente ha un'emorragia nel pericardio o nella cavità pleurica.

Spesso tali operazioni vengono eseguite utilizzando la circolazione artificiale. Dopo la cura chirurgica, il paziente inizia la fase di riabilitazione in ospedale.

Complicazioni

Le complicazioni possono svilupparsi se un aneurisma aortico dissecante si sviluppa troppo rapidamente o il paziente cerca cure mediche troppo tardi. Le conseguenze più frequenti della malattia includono tali patologie - infarto miocardico, ictus, spesso - rottura di un aneurisma e morte.

Previsione

Per le persone con questa diagnosi, il risultato potrebbe essere sfavorevole. Una grande percentuale di pazienti muore durante l'intervento chirurgico o durante il periodo di recupero. I medici hanno scoperto che con il trattamento di emergenza di un aneurisma acuto sul tavolo operatorio, la morte si verifica nel 25% dei casi e con il trattamento di una forma cronica della malattia nel 17%.

Prevenzione

L'aneurisma da dissezione aortica è una forma grave della malattia che è importante riconoscere all'inizio dello sviluppo. Per ridurre le possibilità di un disturbo, si consiglia ai medici di controllare periodicamente le letture della pressione sanguigna. Se un paziente ha un alto livello di lipidi nel sangue, allora, a scopo preventivo, gli viene prescritta terapia dietetica e farmaci ipolipemizzanti.

Inoltre, i medici consigliano a tutte le persone di praticare sport, monitorare la loro dieta e aderire a uno stile di vita sano..

Dissezione aortica (qualsiasi parte) (I71.0)

Versione: MedElement Disease Handbook

Informazione Generale

Breve descrizione

Dissecazione dell'aneurisma aortico (dissezione aortica, RA) - la formazione di un difetto (rottura) nel rivestimento interno della parete aortica, seguita dal flusso sanguigno nello strato intermedio degenerativamente modificato, la formazione di un ematoma intramurale e la stratificazione longitudinale della parete aortica negli strati interno ed esterno con la formazione di un canale intravascolare aggiuntivo (falso lume) ). La stratificazione si verifica più spesso in direzione distale (anterograda), meno spesso in direzione prossimale (retrograda).

L'AR è un'emergenza medica che può portare rapidamente alla morte, anche con un trattamento ottimale. Se l'AR attraversa tutti e tre gli strati, cioè si forma una rottura completa del muro, si verifica un'enorme e rapida perdita di sangue. Il tasso di mortalità per rottura è dell'80% e metà dei pazienti muore prima di raggiungere l'ospedale. Se la dissezione raggiunge 6 cm o più, il paziente deve essere operato con urgenza

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Classificazione

La classificazione RA proposta da Michael Ellis DeBakey fornisce una descrizione anatomica delle varianti del bundle. Divide la dissezione a seconda del sito di esordio e del grado di dissezione (localizzata - aorta ascendente o discendente, o include sia parti ascendenti che discendenti dell'aorta:
tipo I - l'inizio della dissezione nella parte ascendente dell'aorta, quindi si diffonde all'arco e spesso distalmente lungo i suoi limiti;
tipo II - limitato all'aorta ascendente;
tipo III - origine nell'aorta discendente ma si diffonde distalmente, raramente prossimalmente

  • la stratificazione della parete termina con una sacca cieca nell'aorta distale;
  • la presenza di una seconda rottura - distale - dell'aorta (fenestrazione distale).
- Tipo II: una rottura della membrana interna si trova nella parte ascendente dell'aorta, la dissezione termina in una sacca cieca (prossimale al tronco brachiocefalico).
  • la stratificazione termina in un sacco cieco sopra il diaframma;
  • la dissezione termina in una sacca cieca nell'aorta addominale distale;
  • la dissezione è diretta non solo distalmente, ma si estende anche retrograda all'arco e alla parte ascendente dell'aorta, terminando in sacche cieche;
  • la dissezione si estende all'aorta addominale con fenestrazione distale.

Classificazione Stanford (1970): tutti i casi di rottura aortica possono essere suddivisi in due gruppi: A e B, a seconda di quale parte dell'aorta è coinvolta. Gruppo A: include l'aorta ascendente e / o l'arco aortico e possibilmente l'aorta discendente. La dissezione può avvenire nell'aorta ascendente, nell'arco aortico o, meno comunemente, nell'aorta discendente. Include DeBakey di tipo I, II e III retrogrado (dissezioni che originano dall'aorta discendente o dall'arco aortico ma si estendono nell'aorta ascendente). Gruppo B - include l'aorta discendente (ramo distale dell'arteria succlavia sinistra), senza il coinvolgimento dell'aorta ascendente o dell'arco aortico. Include DeBakey tipo III senza continuazione retrograda nell'aorta ascendente.

La classificazione di Stanford è più pratica per i medici, poiché il tipo A di solito richiede un intervento chirurgico urgente. Il tipo B di solito richiede una terapia farmacologica seguita da un intervento chirurgico in caso di complicanze.

Classificazione RA (Svensson LG, Labib SB, Eisenhauser AC, Butterfly JR, 1999)

Grado 1: RA classica che inizia con l'intima tra il vero e il falso lume.
Classe 2: rottura del supporto con formazione di ematoma intramurale o emorragia.
Grado 3: dissezione intermittente o sottile senza ematoma, protrusione eccentrica nel sito dello strappo.
Grado 4: rottura della placca con conseguente ulcera aortica, invasione dell'ulcera aterosclerotica aortica con ematomi adiacenti sotto il rivestimento aortico esterno.
Classe 5: RA iatrogena e traumatica.

A seconda dell'età della stratificazione, ci sono stratificazioni acute (fino a 2 settimane) e croniche (più di 2 settimane)..

Eziologia e patogenesi

Il fattore eziologico più importante è l'ipertensione, che è presente nel 70-90% dei pazienti che sviluppano un aneurisma da dissezione aortica. Le malattie congenite che portano a questa condizione includono la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos, la valvola aortica bicuspide congenita, la coartazione dell'aorta, la sindrome di Turner, l'aortite a cellule giganti e la policondrite ricorrente.

C'è anche una relazione con la gravidanza. La metà di tutti i casi di dissezione aortica nelle donne sotto i 40 anni si verifica durante la gravidanza, più spesso nel terzo trimestre. Come l'infarto miocardico acuto, la morte cardiaca improvvisa e l'arresto cardiaco, gli aneurismi sezionatori sono soggetti a ritmi circadiani e stagionali. Si sviluppa più spesso al mattino e durante i mesi invernali dell'anno. Questi cambiamenti sono correlati alle fluttuazioni fisiologiche della pressione sanguigna..

Rotture aortiche e aneurismi aortici sezionanti complicano sia malattie congenite (coartazione dell'aorta, sindrome di Marfan) che acquisite (aortite, aterosclerosi aortica in combinazione con ipertensione, trauma toracico chiuso, tossicosi delle donne in gravidanza, ecc.).

Inoltre, sono stati descritti casi di dissezione di aneurisma aortico dopo procedure terapeutiche o chirurgiche, inclusi quelli in cui i dispositivi di contropulsazione sono inseriti nell'aorta o l'aorta oi suoi rami principali sono cannulati. Si ritiene che l'aneurisma aortico dissecante iatrogeno sia una complicanza rara. In contrasto con la stratificazione iatrogena spontanea, si osserva nelle persone di età avanzata ed è più spesso accompagnata da aterosclerosi. Il trauma raramente porta alla dissezione dell'aneurisma.

La dissezione fisiopatologica dell'aneurisma aortico è accompagnata da necrosi cistica dei media.

Quando l'intima viene lacerata si sviluppa un aneurisma di dissezione. Il sangue pressurizzato scorre attraverso questo spazio e stratifica il rivestimento mediano dell'aorta. Un ematoma può svilupparsi lungo l'aorta e ostruire uno dei suoi rami, partendo dai rami dell'arco aortico e terminando con le arterie intestinali. La dissezione retrograda può coinvolgere le arterie coronarie. L'arteria coronaria destra è più comunemente coinvolta. La dissezione retrograda può compromettere la forza di uno o più lembi della valvola aortica e portare a un guasto di quest'ultimo..

Lo pseudo-canale si trova nella metà esterna della membrana aortica media. La sua parete esterna è solo un quarto dello spessore originale della parete aortica. Questa è la causa di frequenti rotture aortiche nei pazienti con aneurismi dissecanti. La rottura dell'aneurisma dell'arco aortico si verifica più spesso nella cavità mediastinica, la rottura dell'aorta discendente - nella cavità pleurica sinistra, dell'aorta addominale - nel tessuto retroperitoneale. Poiché il pericardio parietale si attacca all'aorta ascendente, immediatamente prossimale all'origine del tronco brachiocefalico, la rottura di qualsiasi parte dell'aorta ascendente può portare a un tamponamento pericardico.

In circa il 70% dei pazienti, una rottura, che è l'inizio di un aneurisma dissecante, si trova nella parte ascendente dell'aorta. Nel 10% dei casi, si trova nell'arco, nel 20% - nella parte discendente dell'aorta toracica. In rari casi, c'è uno strappo dell'intima dell'aorta addominale.

Secondo i concetti moderni, ci sono due varianti dei meccanismi di formazione di un aneurisma dissezionale: rottura o stiramento dell'intima aortica e sviluppo di un ematoma intramurale. La rottura dell'intima aortica di solito si verifica in connessione con ipertensione e / o dilatazione vascolare. L'energia pulsante del sangue separa gli strati dell'aorta. Il luogo di formazione di una rottura intimale è più spesso la parte ascendente dell'aorta, direttamente sopra i suoi seni: nel 60% dei casi, la rottura si trova sulla superficie convessa dell'aorta ascendente, nel 30% si trova distalmente all'arteria succlavia sinistra, nel 10% - all'interno dell'arco aortico.

Recentemente è stato descritto un secondo meccanismo per avviare la dissezione dell'aneurisma aortico. Meno del 10% dei pazienti con aneurismi dissecanti sperimenta la rottura spontanea dei vasa vasorum, che porta alla formazione di un ematoma intramurale dell'aorta, che si diffonde all'interno dello strato intermedio della parete e alla fine porta a una rottura dell'intima. Questo processo è stato registrato utilizzando l'ecocardiografia dinamica.

Le seguenti varianti della malattia si distinguono patologicamente:
1) rottura dell'aorta senza dissezione della sua parete;
2) lacerazione degli strati interni dell'aorta - dissezione della parete aortica con sangue - sfondamento di un ematoma intramurale (aneurisma dissecante) nei tessuti che circondano l'aorta;
3) sfondamento di un ematoma nel lume dell'aorta - la formazione di un aneurisma dell'aorta dissezione cronica con circolazione sanguigna in due canali paralleli;
4) organizzazione di ematoma intramurale infrangibile.

Epidemiologia

Prevalenza: raramente

Rapporto tra i sessi (m / f): 2

Quadro clinico

Criteri diagnostici clinici

Sintomi, ovviamente

Il quadro clinico della malattia è determinato da 3 fattori patologici alla base della stratificazione:
- dissezione aortica
- lo sviluppo di un ampio ematoma intramurale
- compressione o separazione dei rami dell'aorta che forniscono organi vitali (cuore, cervello e midollo spinale, reni), seguita dalla loro ischemia.

Di per sé, l'improvvisa dissezione aortica provoca dolore.

I sintomi della dissezione aortica possono essere variati. la stratificazione è un processo dinamico e l'immagine iniziale della malattia può differire da quella finale. Possono imitare quasi tutte le malattie cardiovascolari, neurologiche, chirurgiche e urologiche.
La sindrome da dissezione aortica principale e più frequente (nel 90-96% dei casi) è il dolore (ad eccezione dei pazienti con ridotta coscienza). Il dolore è insolitamente intenso, si manifesta all'improvviso, con la massima gravità all'inizio della dissezione, in contrasto con l'infarto del miocardio (MI), dove aumenta gradualmente. In alcuni casi, il dolore può diventare insopportabile. Il dolore ha carattere lacerante, scoppiettante, lancinante, può migrare dal luogo di origine in direzione della dissezione, può essere accompagnato all'inizio da manifestazioni vagali, nausea, vomito e aumento della pressione sanguigna. La localizzazione del dolore nell'AR è determinata dal sito di inizio della dissezione. Il dolore dietro lo sterno, davanti al torace, che mima l'IM, è caratteristico della dissezione prossimale (più del 90% dei casi), soprattutto se si estende alla radice e provoca la compressione delle arterie coronarie. Con un'ulteriore dissezione (tipo 1), il dolore si sposta nello spazio interscapolare, quindi si sposta lungo la colonna vertebrale. Il dolore migratorio lungo il percorso di disseminazione dell'ematoma è osservato nel 17-70% dei pazienti. Il dolore al collo, alla faringe, alla mascella, al viso e ai denti indica il coinvolgimento dell'aorta e dell'arco ascendente. Il dolore al petto alla schiena, alla schiena, agli arti inferiori è tipico della dissezione distale, mentre inizialmente è localizzato nello spazio interscapolare. L'assenza di dolore interscapolare è una prova sufficiente contro la dissezione distale. Con la diffusione della dissezione aortica di tipo I e II all'aorta addominale, il dolore è localizzato nell'epigastrio, nell'ipogastrio, nella parte bassa della schiena, simulando malattie acute del tratto gastrointestinale, malattie urologiche.
Il decorso asintomatico (indolore) (ad eccezione dei pazienti con ridotta coscienza) può essere in pazienti con dissezione cronica.
Segni iniziali meno comuni di dissezione aortica (con o senza dolore) possono includere:
- sintomi di ischemia cerebrale o del midollo spinale, neuropatia periferica, sincope senza sintomi neurologici locali (nel 4-5%), che sono più spesso associati alla rottura dell'aorta sezionata nel pericardio o nella cavità pleurica;
- insufficienza aortica e insufficienza circolatoria acuta;
- ischemia dei reni;
- ischemia dell'apparato digerente;
- arresto cardiaco e morte improvvisa.

I dati dell'esame obiettivo per la dissezione aortica sono variabili e, in varia misura, sono associati alla localizzazione dell'aorta e al grado di coinvolgimento del sistema cardiovascolare. In altri casi, anche in presenza di un'ampia stratificazione, i dati oggettivi possono essere inespressi o del tutto assenti..
1) L'AH all'esordio della malattia (con un possibile quadro clinico di shock) si osserva più spesso con dissezione distale (nell'80-90% dei casi), meno spesso con dissezione prossimale. Ipotensione arteriosa - più spesso con dissezione prossimale. È spesso causato da tamponamento cardiaco o rottura intrapleurica o intraperitoneale dell'aorta.
2) L'asimmetria del polso (diminuzione del suo riempimento o assenza) e la pressione sanguigna negli arti superiori o inferiori si osserva nella metà dei pazienti con AR prossimale e nel 15% con AR distale (con coinvolgimento delle arterie femorali o succlavia). Il restringimento è causato dalla diffusione della dissezione aortica all'una o all'altra arteria, con una diminuzione del vero lume, o dall'ostruzione prossimale da parte di un lembo intimo dell'ostio sovrastante dell'arteria interessata. Sebbene la presenza di asimmetria del polso in un paziente con dolore acuto suggerisca RA, sono possibili interpretazioni errate..
3) Rigurgito aortico con soffio diastolico di rigurgito aortico - un segno importante di dissezione prossimale - si verifica nel 50-75% dei pazienti. Il rumore può avere un tono musicale, si sente meglio lungo il bordo destro dello sterno. Può essere crescente, decrescente, di intensità variabile, a seconda del valore della pressione sanguigna. Nel rigurgito aortico grave, possono esserci segni periferici: un polso veloce, saltellante e alto e una pressione del polso alta. In alcuni casi, con lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia, a causa di un'insufficienza aortica acutamente sviluppata, il soffio diastolico può essere appena percettibile o assente.
4) I disturbi neurologici si verificano nel 6-19% di tutte le dissezioni aortiche e includono disturbi cerebrovascolari, neuropatia periferica, alterazione della coscienza, paraplegia. I disturbi cerebrovascolari si verificano nel 3-6% dei casi a causa del coinvolgimento dell'arteria carotide comune anonima o sinistra. Meno comunemente, può esserci una ridotta coscienza o addirittura coma.
Quando le arterie spinali sono coinvolte (più spesso con dissezione distale), possono esserci paraplegia o paraparesi dovute a ischemia del midollo spinale.
5) Manifestazioni più rare di dissezioni aortiche possono essere: IM, infarto renale, ecc. Nell'1-2% dei casi di dissezione prossimale possono essere coinvolti gli orifizi delle arterie coronarie e può svilupparsi un IM secondario (più spesso posteriore / inferiore, a causa di danni più frequenti all'arteria coronaria destra). A causa dei sintomi della dissezione aortica, l'infarto miocardico potrebbe non manifestarsi clinicamente. D'altra parte, l'ECG dell'infarto miocardico acuto potrebbe non riconoscere la dissezione aortica e l'uso della trombolisi può portare a conseguenze fatali. Pertanto, con infarto miocardico posteriore / inferiore, non bisogna dimenticare la possibilità di RA e, prima della trombolisi, alcuni autori ritengono necessario condurre un esame radiografico per escludere la dissezione aortica..
La disseminazione della dissezione all'aorta addominale può causare vari disturbi vascolari: ischemia e infarti renali, che portano a grave ipertensione e insufficienza renale acuta, ischemia mesenterica e infarti dell'area corrispondente (nel 3-5% delle dissezioni aortiche); ischemia acuta degli arti inferiori (con disseminazione della dissezione alle arterie iliache).
6) Una manifestazione clinica della dissezione aortica può essere un versamento pleurico, di solito a sinistra, dovuto a una reazione essudativa secondaria intorno all'aorta interessata, o come risultato di rottura o fuoriuscita di sangue nella cavità pleurica.
7) Le manifestazioni molto rare di dissezione aortica possono essere:
- pulsazione dell'articolazione sternoclavicolare
- raucedine
- compressione della trachea e dei bronchi con sintomi di stridore o broncospasmo
- emottisi alla rottura dell'albero tracheobronchiale
- disfagia
- vomito di sangue con rottura nell'esofago
- Sindrome di Horner
- sindrome della vena cava superiore
- palpitante dei tessuti del collo
- blocco atrioventricolare (con interessamento settale)
- febbre di origine sconosciuta dovuta all'esposizione a sostanze pirogene da un ematoma o versamento associato
- soffi dovuti alla rottura di un'aorta sezionata nella cavità atriale o nel ventricolo destro con lo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Diagnostica

Un ECG può essere informativo nel senso che mostra l'assenza di cambiamenti ischemici in un paziente con forte dolore toracico. Questo dovrebbe portare all'idea di dissezionare l'aneurisma aortico. Tuttavia, come accennato in precedenza, con la dissezione iatrogena, l'ischemia può essere pronunciata. Pertanto, la presenza di alterazioni ischemiche non esclude la diagnosi di aneurisma aortico in dissezione..

La radiografia del torace può fornire informazioni preziose. Nel 90% dei casi, un'anomalia aortica è visibile su una normale radiografia del torace. Il sintomo più tipico è una semplice espansione dell'aorta e dell'ombra del mediastino, e il più specifico è la rilevazione sul roentgenogram dei depositi separati di sali di calcio contenuti nell'intima dal bordo esterno del falso lume. Normalmente, questa distanza non deve superare 0,5 cm Una distanza superiore a 1 cm indica molto probabilmente un aneurisma aortico in dissezione, il cosiddetto sintomo del calcio. Nella dissezione iatrogena, i risultati radiografici sono molto meno affidabili. La visualizzazione di un mediastino ingrandito, un contorno aortico alterato, la presenza di un lembo intimale o di un falso lume pervio sono circa 2 volte meno comuni rispetto alla dissezione spontanea.

L'ecocardiografia (transtoracica e transesofagea) è diventata un importante strumento diagnostico per la dissezione degli aneurismi aortici. Consente di valutare rapidamente le condizioni del paziente e può essere eseguito ovunque. La diagnosi di aneurisma dissecante si basa sulla rilevazione di un lembo intimale che separa il vero e il falso lume aortico. Nel 75% dei pazienti con aneurisma di tipo A, l'ecocardiografia transtoracica è informativa; con la stratificazione di tipo B, questo metodo viene rilevato solo nel 40% dei casi. L'ecocardiografia può anche valutare la funzione valvolare (insufficienza della valvola aortica, presenza di versamento pericardico) e la salute ventricolare. Nella maggior parte dei casi, vengono utilizzati metodi di ricerca aggiuntivi per confermare la diagnosi e determinare la fonte della dissezione..

L'ecocardiografia transesofagea (TEE) viene sempre più utilizzata per esaminare le condizioni dell'aorta toracica; in relazione alla rilevazione di un lembo intimale e alla dissezione dell'aorta ascendente, la sensibilità del metodo è dell'86% e la specificità del 96%. Tuttavia, di tutti i casi di dissezione distale, l'ecocardiografia transesofagea rivela solo il 70%. Con TEE, puoi esaminare rapidamente un paziente instabile in un pronto soccorso, un'unità di terapia intensiva o una sala operatoria. Durante l'operazione, questo metodo fornisce informazioni aggiuntive. In queste condizioni, è possibile valutare la consistenza della valvola aortica e, se la sua sostituzione sembra necessaria, è possibile valutarne il successo. Inoltre, è possibile determinare la presenza e la prevalenza del processo aterosclerotico nell'aorta.

Altre tecniche di imaging (TC convenzionale, TC ultraveloce, risonanza magnetica per immagini e angiografia) richiedono che il paziente si trovi in ​​una condizione relativamente stabile e sia in grado di trasferirsi al reparto radiologico. La TC viene spesso utilizzata per diagnosticare malattie dell'aorta toracica. Questo metodo non è invasivo ed è particolarmente utile per rilevare ematomi intramurali e ulcere aterosclerotiche perforanti dell'aorta toracica. Inoltre, la TC può rivelare un aneurisma aortico dissecante sotto forma di due canali nel lume della sagoma dell'aorta. L'accuratezza diagnostica della TC è al massimo dell'85%. Questa procedura richiede l'uso di mezzi di contrasto per via endovenosa, che in alcuni pazienti causa insufficienza renale. Molto spesso, la TC viene utilizzata per monitorare i pazienti con una diagnosi già stabilita di aneurisma aortico in dissezione, che ricevono un trattamento conservativo. La TC ultraveloce è un metodo più sensibile e specifico per la diagnosi dell'aneurisma aortico in dissezione rispetto alla TC standard.

La risonanza magnetica è altamente accurata e specifica per la diagnosi di una possibile dissezione aortica. Questo metodo produce immagini eccellenti con entrambi i tipi di delaminazione e consente di individuare la posizione esatta dello strappo intimale. Inoltre, consente di studiare lo stato dei principali rami dell'aorta senza ricorrere all'uso di coloranti per via endovenosa. Ulteriori informazioni che possono essere ottenute utilizzando la risonanza magnetica sono le informazioni sulle condizioni della valvola aortica, del pericardio e della funzione ventricolare sinistra. L'applicazione del metodo è limitata dall'incapacità dei pazienti critici di tollerare questa lunga procedura..

L'angiografia è il metodo definitivo per diagnosticare l'aneurisma aortico in dissezione e viene solitamente eseguita in tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Consente di identificare la localizzazione della dissezione, la sua lunghezza e l'integrità dei principali tronchi arteriosi che si estendono dall'aorta. Nella maggior parte dei casi, è possibile rilevare sia i falsi che i veri lumi dell'aorta. Segni di dissezione sull'angiogramma sono l'illuminazione lineare corrispondente all'intima e alla media dell'aorta che separano i due canali, lo stiramento della colonna dell'agente di contrasto e il flusso sanguigno inverso o la stasi nell'aorta. Inoltre, l'angiografia può dimostrare un'insufficienza della valvola aortica.


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Ipertrofia del setto interventricolare