Tachicardia parossistica sopraventricolare


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La tachicardia parossistica sopraventricolare (PNT) è un tipo di aritmia caratterizzata da un improvviso aumento parossistico della frequenza delle contrazioni del muscolo cardiaco. La frequenza cardiaca aumenta a 140-250 battiti al minuto, mentre viene mantenuta la frequenza cardiaca corretta.

L'emergenza della PNT è associata all'attivazione nel miocardio di un focus ectopico altamente attivo dell'automatismo o di un focus dell'attività trigger post-depolarizzazione. Nella stragrande maggioranza dei casi, la PNT si basa sul meccanismo di rientro di un impulso e sulla circolazione circolare di eccitazione attraverso il miocardio (o, il cosiddetto meccanismo di rientro reciproco). In ognuno di questi casi, il verificarsi di PNT è facilitato dalla comparsa preliminare di extrasistole..

Codice ICD-10

Di tutti i tipi di aritmie, nel 95% dei casi, è la PNT che si verifica nei bambini. Nei pazienti di età inferiore ai 18 anni, la PNT è la causa più comune che porta a collasso aritmogeno e insufficienza cardiaca. Per ogni 1000 persone nella popolazione, ci sono 2,29 pazienti con PNT. Nelle donne, questa malattia si verifica il doppio delle volte rispetto agli uomini. Il rischio di sviluppare tachicardia aumenta all'età di oltre 65 anni - viene registrato un aumento di cinque volte nei pazienti che hanno superato questo limite di età.

Con qualsiasi meccanismo di insorgenza di tachicardia sopraventricolare parossistica, l'extrasistole si sviluppa in anticipo. L'extrasistole è il tipo più comune di aritmia, che si manifesta sotto forma di un ritmo cardiaco irregolare ed è caratterizzato dal verificarsi di contrazioni cardiache premature singole o accoppiate (extrasistoli). Le contrazioni aritmiche del muscolo cardiaco sono causate dall'eccitazione del miocardio, che proviene dal fuoco patogeno dell'eccitazione. La malattia è funzionale (neurogena).

Le cause della tachicardia sopraventricolare parossistica di natura organica sono le seguenti:

  1. Danno organico al muscolo cardiaco e alle vie conduttive del cuore, che sono di natura infiammatoria, distrofica, necrotica e sclerotica. Tali lesioni si verificano in infarto miocardico acuto, cardiopatia ischemica cronica, difetti cardiaci, cardiopatie, miocardite.
  2. Ulteriori vie di conduzione anormali, come con la sindrome di Wolff-Parkinson-White.
  3. La presenza di ulteriori riflessi viscerocardinali e stress meccanici (p. Es., Corde aggiuntive, prolasso della valvola mitrale, aderenze).
  4. Il verificarsi di pronunciati disturbi vegetativo-umorali nella sindrome della distonia neurocircolare.

I suddetti disturbi sono chiamati fattori intracardiaci di PNT..

Gli esperti ritengono che la presenza di alcune caratteristiche strutturali del cuore o del danno non sia sufficiente per l'insorgenza di tachicardia sopraventricolare parossistica. I fattori psicoemotivi giocano un ruolo importante nello sviluppo di questa malattia. È noto che una maggiore attività simpatico-surrenale porta al verificarsi di varie forme di aritmie ectopiche..

Nell'infanzia e nell'adolescenza, è spesso difficile diagnosticare le cause della tachicardia parossistica. In questi casi, la presenza di una violazione delle contrazioni del muscolo cardiaco è definita essenziale (o idiopatica). Tuttavia, gli esperti ritengono che le cause della tachicardia sopraventricolare parossistica in questi pazienti siano un danno miocardico degenerativo minimo e non diagnosticato.

Come l'ecstasystole, la PNT può manifestarsi in persone sane a causa di fattori patogeni. Con intenso stress fisico o mentale, con stress forte e di lunga durata. Questi motivi sono chiamati extracardiaci. Questi fattori includono anche il fumo e l'abuso di alcol, tè forte, caffè e cibi piccanti..

Quando compare la tachicardia, è necessario controllare il livello degli ormoni tiroidei nel sangue. Sebbene la tireotossicosi non sia quasi mai l'unica causa di PNT. Ma quando si sceglie una terapia, possono sorgere difficoltà associate alla necessità di stabilizzare i livelli ormonali..

Le malattie di alcuni altri organi possono causare tachicardia parossistica. Ad esempio, prolasso renale e altre malattie renali, malattie polmonari (acute e soprattutto croniche), disfunzioni e malattie del tratto gastrointestinale. Le suddette malattie degli organi interni si riferiscono a fattori extracardiaci; come risultato del trasferimento di tali malattie, la tachicardia sopraventricolare parossistica si verifica come complicanza.

Con il quadro clinico della manifestazione della tachicardia sopraventricolare parossistica, i seguenti sintomi sono caratteristici:

  1. Le palpitazioni cardiache iniziano con una "scossa" o "puntura" nel cuore, una sensazione di fermarsi o girarsi.
  2. La frequenza cardiaca sale a 250 battiti al minuto.
  3. Sensazione di interruzioni nel battito cardiaco.
  4. Il polso è debole e spesso non può essere sentito.
  5. C'è ansia immotivata, mancanza di respiro, debolezza, vertigini, rumore alla testa, sudorazione.
  6. Sensazione di dolore allo sterno o angina pectoris.
  7. Con una tachicardia pronunciata, la pressione sanguigna diminuisce.
  8. Durante un attacco, l'impulso ha una frequenza stabile costante che non cambia nel tempo.
  9. Si verifica una minzione frequente e abbondante; possibili manifestazioni di flatulenza.

La durata minima della tachicardia parossistica sopraventricolare è di tre cicli cardiaci. Tali manifestazioni sono chiamate tachicardia "jogging". Di solito, gli attacchi di tachicardia sopraventricolare parossistica durano da alcune ore a diversi giorni. È possibile una manifestazione più lunga della tachicardia, fino a diversi mesi,

I sintomi della tachicardia parossistica sopraventricolare il più delle volte scompaiono spontaneamente e da soli. In alcuni casi, con crisi che sono durate diversi giorni, è possibile un esito fatale se non vengono prese misure di trattamento.

Dove ti fa male?

Quali preoccupazioni?

Esistono due tipi principali di tachicardia parossistica:

  • ventricolare (ventricolare).
  • sopraventricolare (sopraventricolare).

Questa classificazione è nata a causa del focus della localizzazione dell'eccitazione patologica. La PNT, rispetto al tratto gastrointestinale, procede in modo più dolce e favorevole e nel trattamento della PNT vengono registrati più casi di dinamica positiva. Poiché la tachicardia sopraventricolare parossistica è meno comunemente associata a cardiopatia organica e disfunzione ventricolare sinistra. Eppure, la PNT è potenzialmente pericolosa per la vita, poiché è caratterizzata da manifestazioni improvvise che possono portare alla disabilità o alla morte del paziente (nel 2-5% dei casi).

La tachicardia parossistica sopraventricolare ha due sottospecie:

  • tachicardia parossistica atriale - nel 15-20% dei casi.
  • tachicardia parossistica atrioventricolare (atrioventricolare) - nell'80-85% dei pazienti.
  • La divisione in sottospecie di PNT è dovuta alla localizzazione della zona patologica o all'onda di eccitazione circolante.

In base alla natura del decorso della malattia, si distinguono tre forme:

  • acuto (parossistico).
  • costantemente ricorrente (cronico).
  • recidiva continua, che si sviluppa continuamente per diversi anni.

Tenendo conto del meccanismo di sviluppo della malattia, ci sono tre tipi di PNT:

  • reciproco (associato al meccanismo di rientro nel nodo del seno).
  • ectopico (o focale).
  • multi-focus (o multi-focus).

La diagnosi di "tachicardia parossistica sopraventricolare" viene stabilita se il paziente lamenta attacchi improvvisi di battito cardiaco accelerato. La conferma può essere ottenuta utilizzando i seguenti metodi: esame fisico e diagnostica strumentale.

Nella fase iniziale, potrebbe essere sufficiente raccogliere l'anamnesi. Un sintomo caratteristico della PNT è l'inizio di un battito cardiaco, "come il tocco di un interruttore". È importante quando si esamina un paziente per scoprire quanto all'improvviso si verifica una violazione del ritmo del battito cardiaco. All'inizio della raccolta dei dati sui sintomi, i pazienti possono affermare che il battito cardiaco è improvvisamente anormale. Ma con un'indagine dettagliata e approfondita dei pazienti, a volte si scopre che il cambiamento nel ritmo delle contrazioni cardiache avviene gradualmente, entro pochi minuti. Questi sintomi sono caratteristici di un altro disturbo chiamato tachicardia sinusale..

La PNT viene diagnosticata da segni esterni e manifestazioni vegetative della malattia. Questo tipo di tachicardia è caratterizzato da aumento della sudorazione, minzione frequente, nausea, vertigini, rumore alla testa e così via..

Esame fisico

Se durante l'auscultazione la frequenza cardiaca supera i 150 battiti al minuto, ciò esclude la diagnosi di "tachicardia sinusale". Una frequenza cardiaca superiore a 200 battiti al minuto confuta la diagnosi di tachicardia gastrica. Ma l'auscultazione non consente di identificare la fonte della tachicardia e inoltre non sempre distingue la tachicardia sinusale da quella parossistica.

Quando si misura il polso, è quasi impossibile contarlo, succede così spesso. Allo stesso tempo, il polso è morbido e debolmente riempito.

Durante l'esame obiettivo vengono utilizzati test vagali. Sono la stimolazione meccanica dei recettori del nervo vago, che viene eseguita sotto forma di pressione. Questa procedura provoca un aumento rapido e riflesso del tono del nervo sopra. Per i test vagali, viene utilizzato il metodo di pressione sul seno carotideo, il test di Valsalva, la pressione sul bulbo oculare e altri metodi.

Il nervo vago è associato all'atrio e al nodo atrioventricolare. L'aumento del tono nervoso rallenta la frequenza delle contrazioni atriali e della conduzione atrioventicolare, a seguito della quale diminuisce la frequenza delle contrazioni dei ventricoli del cuore. Ciò facilita l'interpretazione del ritmo sopragastrico, che consente la corretta diagnosi di tachicardia. È possibile eseguire una diagnostica completa, il che aumenta il valore dei test vagali. In questo caso, l'ECG continuo e l'auscultazione cardiaca vengono eseguiti insieme alla stimolazione del nervo vago. Tale diagnostica viene eseguita prima, durante e dopo i test vagali. Con PNT, si verifica un arresto improvviso delle contrazioni aritmiche e il ritmo sinusale viene ripristinato. In alcuni casi, durante la diagnosi non si verificano cambiamenti nella frequenza di contrazione del muscolo cardiaco. Ciò è dovuto alla legge "tutto o niente", caratteristica del quadro clinico di questo tipo di tachicardia..

Allo stesso tempo, è necessario ricordare che i test vagali possono provocare complicazioni impreviste non solo nei pazienti, ma anche nelle persone sane. Esistono numerosi casi fatali noti. In rari casi, con la pressione sul seno carotideo nei pazienti anziani, può verificarsi trombosi cerebrale. La stimolazione del nervo vago può portare a una diminuzione della gittata cardiaca. E questo, a sua volta, in alcuni casi porta a un improvviso calo della pressione sanguigna. Forse un attacco di insufficienza gastrica sinistra acuta.

Diagnostica strumentale

La diagnostica strumentale della PNT viene eseguita utilizzando i seguenti metodi:

  1. Studio del lavoro del cuore utilizzando un elettrocardiogramma.
  2. Monitoraggio Holter.
  3. Test ECG da sforzo o stress test.
  4. Ecocardiografia.
  5. Stimolazione cardiaca transesofagea.
  6. Esame elettrofisiologico intracardiaco.
  7. Risonanza magnetica per immagini (MRI) del cuore.
  8. Cardiografia TC multispirale (MSCT del cuore).

Tachicardia parossistica sopraventricolare all'ECG

Uno dei metodi principali per diagnosticare la tachicardia parossistica è l'elettrocardiografia.

L'esecuzione di un elettrocardiogramma è un metodo di ricerca non invasivo, che si è dimostrato veloce e indolore. L'essenza di questo metodo è controllare la conduttività elettrica del cuore. Sul corpo del paziente - petto, braccia e gambe - vengono posizionati 12 elettrodi, grazie ai quali è possibile ottenere una rappresentazione schematica dell'attività del cuore in diversi punti. Usando un elettrocardiogramma, puoi diagnosticare la PNT e identificarne le cause.

La tachicardia parossistica sopraventricolare all'ECG ha i seguenti segni, che sono chiaramente visibili sul nastro dell'elettrocardiogramma:

  1. Un brusco inizio di parossismo e la stessa fine dell'attacco.
  2. La frequenza cardiaca osservata è superiore a 140 battiti al minuto.
  3. Regolare ritmo del battito cardiaco.
  4. Di solito, i complessi QRS sono normali..
  5. Le onde P sono diverse per la diagnostica visiva. Con la tachicardia parossistica della forma atrioventicolare, le onde P si trovano dopo i complessi QRS o sono stratificate su di essi. Nel PT atriale, le onde P si trovano di fronte ai complessi QRS, ma hanno un aspetto alterato o deformato.

Cosa deve essere esaminato?

Come esaminare?

Chi contattare?

Assistenza di emergenza per tachicardia sopraventricolare parossistica

Con alcuni attacchi di PNT, è necessaria l'assistenza medica di emergenza, poiché l'attacco non scompare da solo e le condizioni del paziente peggiorano. Il trattamento è fornito sul posto dalla squadra dell'ambulanza arrivata. Se si verifica per la prima volta un attacco di parossismo o si sospetta il ricovero del paziente, viene chiamata anche la squadra di ambulanza cardiologica. In questo caso, i seguenti metodi di cure di emergenza sono utilizzati per la tachicardia sopraventricolare parossistica:

  • L'uso di test vagali aiuta a fermare l'attacco. Innanzitutto viene utilizzato il test Valsalva, quando è necessario sforzarsi e trattenere il respiro per 20 o 30 secondi. Questo è il test più efficace. Anche la respirazione profonda e ritmica può aiutare. Viene utilizzato anche il test Ashner, che è la pressione sui bulbi oculari per cinque secondi. Puoi anche accovacciarti. L'uso dei test vagali è controindicato nelle seguenti malattie: disturbi della conduzione, grave insufficienza cardiaca, sindrome del seno malato, ictus, encefalopatia discircolatoria, glaucoma.
  • Se il viso è in acqua fredda per 10-20-30 secondi, aiuterà a fermare l'attacco PNT..
  • Massaggia uno dei seni carotidi. Il massaggio è controindicato se c'è una forte diminuzione della frequenza cardiaca e il rumore appare sopra l'arteria carotide.
  • Se tutte le azioni di cui sopra non funzionano, è necessario interrompere l'attacco con la stimolazione cardiaca transepidinale (TPSS) o la terapia a impulsi elettrici (EIT). Il PPVS viene utilizzato anche in caso di impossibilità di utilizzo di farmaci aritmici per intolleranza. Viene mostrato l'utilizzo dell'HRV con i dati disponibili sui disturbi della conduzione durante l'uscita dall'attacco.
  • Per fermare più efficacemente un attacco di PNT, è necessario determinarne la forma - PNT con complessi QRS stretti o larghi.
  • Con la PNT con complessi QRS stretti, i seguenti farmaci devono essere somministrati per via endovenosa: adenosina fosfato, verapamil, procainamide e altri. Senza esame elettrocardiografico, l'uso di farmaci è possibile solo in casi estremi e critici. O quando ci sono prove che questo farmaco è stato utilizzato in un paziente con precedenti attacchi e la procedura non ha portato complicazioni. È necessario monitorare costantemente le condizioni del paziente utilizzando un ECG. Se non vi è alcun effetto dalla somministrazione di farmaci, è necessario utilizzare compresse masticate, vale a dire propranololo, atenololo, verapamil e altri. In ogni caso, queste procedure vengono eseguite solo dall'ambulanza che è arrivata al paziente..
  • Con un attacco di PNT con complessi QRS ampi, si sospetta una tachicardia parossistica ventricolare. Pertanto, la tattica di arrestare un attacco in questo caso è leggermente diversa. La terapia elettro-impulso è efficace, così come la stimolazione transeale del cuore. Vengono utilizzati farmaci che bloccano entrambi gli attacchi di PT sopraventricolare e ventricolare. I farmaci più comunemente usati sono la procainamide e / o l'amiodarone. Per tachicardia a complessi ampi non specificati, utilizzare adenosina, aymalin, lidocaina, sotalolo.

Le indicazioni per il ricovero del paziente sono le seguenti:

  • Un attacco di PNT non può essere fermato sul posto.
  • Un attacco di PNT è accompagnato da insufficienza cardiaca o cardiovascolare acuta.

I pazienti che hanno attacchi PNT almeno 2 volte al mese sono soggetti a ospedalizzazione programmata obbligatoria. In ospedale, il paziente viene sottoposto a un esame diagnostico approfondito, durante il quale gli viene prescritto un trattamento.

Trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica

Regime e dieta

  • Con la manifestazione della tachicardia, dovresti condurre un certo stile di vita.
  • Prima di tutto, devi smettere di fumare e bere alcolici..
  • È necessario monitorare il mantenimento durante il giorno di uno stato anche psico-emotivo ed evitare lo stress. Per rafforzare la psiche, è utile impegnarsi nel training autogeno e in altri tipi di autoregolazione. È anche possibile utilizzare sedativi prescritti da un medico.
  • È necessario aderire a una routine quotidiana stabile, dormire a sufficienza e non rimanere alzati fino a tardi a guardare la TV o chattare sui social network. Ci dovrebbe essere abbastanza tempo per riposare o fare un pisolino durante il giorno se il paziente ne ha bisogno.
  • Includere nella routine quotidiana un'attività fisica praticabile, vale a dire esercizi mattutini, passeggiate notturne all'aria aperta, nuoto in piscina o in acque libere.
  • È fondamentale monitorare il livello di colesterolo e zucchero nel sangue..
  • Mantieni un peso corporeo ottimale.
  • Il cibo dovrebbe essere assunto in piccole porzioni 4-5 volte al giorno. Perché uno stomaco troppo pieno inizia a irritare i recettori dei nervi responsabili del lavoro del cuore, il che può portare ad un attacco di tachicardia.
  • Per evitare di mangiare troppo, è necessario escludere la lettura di libri, guardare la TV e lavorare al computer mentre si mangia. Quando la concentrazione è solo sul processo di mangiare il cibo, è molto più facile sentirsi pieni in tempo per fermarsi..
  • Non mangiare cibo di notte; si consiglia di consumare l'ultimo pasto due o tre ore prima di coricarsi.

È necessario escludere dall'uso prodotti che provocano la comparsa di tachicardia:

  • tè e caffè.
  • alimenti contenenti amido e zucchero, cibi ipercalorici - prodotti da forno, patatine, crostini di pane, barrette di cioccolato, dolci e così via.
  • cibi grassi - carne grassa, maionese, panna acida, pancetta, margarina; vale la pena limitare il consumo di burro.

La maggior parte di questi alimenti contiene colesterolo "cattivo", che influisce negativamente sulla salute del muscolo cardiaco..

È necessario ridurre al minimo il consumo di sale, se necessario sostituirlo con spezie (ad esempio alghe essiccate). Il sale deve essere aggiunto solo ai piatti pronti..

Dovresti anche escludere dalla dieta:

  • cibo in scatola e raffinato, poiché contiene molti grassi, sale e altri alimenti pericolosi per il cuore.
  • cibo fritto.

La dieta per i pazienti con tachicardia sopraventricolare parossistica dovrebbe includere una grande quantità di cibi magri e vegetali.

I seguenti alimenti dovrebbero essere inclusi nella dieta per supportare una sana funzione cardiaca:

  • cibi ricchi di magnesio e potassio - albicocche secche, porridge di grano saraceno, miele, zucca, zucchine.
  • alimenti contenenti acidi grassi insaturi omega 3 - pesce di mare, semi di lino, noci, olio di canola.
  • alimenti contenenti acidi grassi insaturi omega 6 - oli vegetali, vari semi e soia.
  • grassi monoinsaturi - si trovano in quantità sufficienti in anacardi, mandorle, arachidi, avocado e oli di vari tipi di noci.
  • cibi a basso contenuto di grassi: latte scremato, yogurt e ricotta.
  • vari tipi di porridge, che contengono una grande quantità di sostanze nutritive, nonché verdure fresche e in umido.
  • è necessario introdurre nella dieta una certa quantità di succhi appena spremuti, poiché sono ricchi di vitamine e minerali.
  • Esistono diverse ricette utili che dovrebbero essere incluse nella dieta dei pazienti con tachicardia..
  • Prendi 200 grammi di albicocche secche, noci, uvetta, limone e miele di maggio. Macina e mescola il tutto in un frullatore, versa in un barattolo e conserva in frigorifero. Prendi un cucchiaio due volte al giorno.
  • Un buon rimedio per la tachicardia è la radice di sedano. Devi preparare le insalate con esso: grattugiarlo su una grattugia grossa e aggiungere le verdure - foglie di sedano, aneto e prezzemolo. L'insalata deve essere salata e condita con yogurt magro (o una piccola quantità di panna acida a bassa percentuale).

Trattamento medico della tachicardia sopraventricolare parossistica

Va ricordato che l'assunzione di farmaci, così come il loro dosaggio, è prescritta da un medico.

Nel trattamento della PNT vengono utilizzati sedativi: tranquillanti, bromo, barbiturici.

Il trattamento farmacologico inizia con l'uso di beta-bloccanti:

  • Atenololo - dose giornaliera di 50-100 mg per 4 dosi o propranololo (anaprilina, obzidan) - dose giornaliera di 40-120 mg per 3 dosi.
  • Metoprololo (vazocardin, egilok) - 50-100 mg 4 volte al giorno.

La chinidina è prescritta per i pazienti che non hanno danno miocardico e insufficienza cardiaca. La dose media è di 0,2 - 0,3 grammi 3-4 volte al giorno. Il corso del trattamento dura diverse settimane o mesi..

La chinidina bisolfato (chinidina dureter, chinidina duriles), in quanto farmaci di ultima generazione, causa minori effetti collaterali a carico del tratto gastrointestinale, ed ha anche una maggiore concentrazione nel sangue del paziente. La chinidina dureter viene applicata a 0,6 grammi 2 volte al giorno.

Quando si trattano pazienti con miocardio e insufficienza cardiaca affetti, nonché donne in gravidanza, si consiglia di utilizzare preparati a base di digitale - isoptina. La dose giornaliera del farmaco va da 120 a 480 mg al giorno e viene utilizzata in 4 dosi. È bene usare la digossina della droga - 0,25 grammi al giorno.

I migliori risultati si ottengono con una combinazione di digitale e chinidina.

Il farmaco procainamide è prescritto per l'uso come segue: 1 o 2 pillole, dosaggio 0,25 grammi, 4 volte al giorno.

Vengono anche prescritti i seguenti farmaci:

  • Aimaline - 50 mg 4-6 volte al giorno.
  • Verapamil - 120 mg 3-4 volte al giorno.
  • Sotalolo - 20-80 mg 3-4 volte.
  • Propafenone - 90-250 mg, 3-4 volte al giorno.
  • Allapinin - 15-30 mg, 3-4 volte al giorno.
  • Etacizin - 50 mg, 3 volte al giorno.

Gli esperti raccomandano un lungo ciclo di trattamento con preparati di potassio; vengono utilizzati cloruro di potassio, panangina, tromcardina. Questi medicinali vengono prescritti in combinazione con alcuni dei principali farmaci antiaritmici. Il cloruro di potassio in una soluzione al 10% viene utilizzato in un dosaggio di 20 ml 3 o 4 volte al giorno durante un lungo ciclo di trattamento.

Fisioterapia per tachicardia parossistica sopraventricolare

Nel trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica, le procedure idriche vengono utilizzate attivamente:

  • bagni terapeutici.
  • bagni con idromassaggio.
  • bagnare.
  • sfregamento.
  • doccia circolare.

Trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica con metodi alternativi

Accade che alcuni farmaci prescritti da un medico siano controindicati nei pazienti con tachicardia sopraventricolare parossistica. La medicina tradizionale aiuterà i pazienti. Ecco alcune ricette che i pazienti possono facilmente utilizzare per alleviare la loro condizione..

  • Utilizzando levistico: è necessario prendere 40 grammi di radici delle piante e versare 1 litro di acqua calda (ma non acqua bollente). L'infusione deve essere conservata per 8 ore e poi filtrata. Bere piccole porzioni durante il giorno finché la salute non migliora.
  • Versare tre bicchieri di bacche di viburno in un barattolo da tre litri e versare due litri di acqua bollente. Dopodiché, devi chiudere con cura il barattolo, avvolgerlo e lasciarlo per sei ore. Quindi è necessario filtrare l'infuso in una ciotola di smalto e spremere anche le bacche lì. Quindi aggiungere 0,5 litri di miele di alta qualità all'infuso e conservare in frigorifero per la conservazione. Prendi l'infuso prima dei pasti tre volte al giorno, un terzo di bicchiere. Il corso del trattamento è di un mese, quindi è necessario fare una pausa di dieci giorni e ripetere l'infusione. Pertanto, sono necessari tre cicli di trattamento..
  • Anche il metodo di trattamento con il biancospino si è dimostrato efficace. In farmacia, dovresti acquistare tinture alcoliche di biancospino, motherwort e valeriana (una bottiglia ciascuna). Successivamente, è necessario mescolare accuratamente le tinture e lasciarle per un giorno in frigorifero. Il medicinale deve essere assunto tre volte al giorno, un cucchiaino mezz'ora prima dei pasti..
  • È bene usare l'infuso di rosa canina nel trattamento della tachicardia. Devi prendere 2 cucchiai di rosa canina, metterli in un thermos e versare mezzo litro di acqua bollente. Lasciar riposare per un'ora e poi aggiungere 2 cucchiai di biancospino. L'infuso risultante deve essere bevuto in piccole porzioni durante il giorno e preparato quotidianamente con una bevanda fresca. Entro tre mesi, è necessario bere l'infuso e quindi fare una pausa per un anno.

Trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica a casa

Con un attacco di tachicardia parossistica, è necessario ricorrere all'autoaiuto e all'assistenza reciproca:

  • Prima di tutto, devi calmarti, la cosa più importante in questo momento è ottenere la pace fisica ed emotiva..
  • In caso di grave debolezza, nausea e vertigini, è necessario sedersi in una posizione comoda o sdraiarsi in posizione orizzontale.
  • È imperativo garantire la penetrazione di aria fresca al paziente. Per fare questo, dovresti sbottonarti i vestiti che trattengono il respiro e anche aprire una finestra..
  • Un attacco di tachicardia parossistica può essere rimosso irritando il nervo vago utilizzando metodi riflessi. Per fare ciò, è necessario eseguire i seguenti esercizi: sforzarsi per spremere la pressa addominale; premere sui bulbi oculari; trattenere il respiro per 15-20 secondi; indurre il bavaglio.
  • Se il medico curante ha mostrato come vengono eseguiti i test vagali, sarà utile eseguirli..
  • È necessario assumere i farmaci prescritti dal medico e in nessun caso modificare autonomamente il dosaggio del farmaco.
  • Se lo stato di salute e il benessere peggiorano, è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza. Se avverte dolore al cuore, debolezza improvvisa, soffocamento, perdita di coscienza o altri segni di deterioramento, chiamare immediatamente un medico.

Il trattamento della tachicardia parossistica sopraventricolare richiede il ripristino della necessaria concentrazione delle cosiddette sostanze elettrolitiche nel sangue. Questi includono potassio, calcio e cloro. Se scegli la giusta terapia con erbe medicinali, il corpo riceverà le sostanze necessarie in quantità sufficienti, così come i glicosidi vegetali.

Per la tachicardia parossistica, sono ampiamente utilizzate piante contenenti glicosidi cardiaci e con effetto sedativo (sedativo). Questi includono biancospino, motherwort, valeriana, menta, melissa. Devono essere utilizzati a lungo in portate con determinate interruzioni sotto forma di decotti e infusi. Esistono anche analoghi alcolici di tinture medicinali, ma a causa della presenza di alcol nella preparazione, non possono essere utilizzati da tutti i pazienti. In ogni caso, prima di assumere erbe medicinali, dovresti consultare il tuo medico. Poiché esistono controindicazioni all'uso di vari farmaci tradizionali, nonché la loro incompatibilità con i farmaci prescritti da un medico.

Per gli attacchi di tachicardia parossistica, devono essere utilizzate tecniche di respirazione. Ad esempio, la "respirazione yogica" allevia bene gli attacchi di battito cardiaco accelerato. L'esercizio di respirazione viene eseguito come segue: inspirare attraverso una narice (chiudendo l'altra narice con il dito) - espirare attraverso l'altra narice.

È possibile un'altra modifica della tecnica di respirazione, in cui l'inspirazione e l'espirazione vengono eseguite ritmicamente, trattenendo il respiro. Ad esempio, inspirare - per 3 conteggi, ritardare - per 2 conteggi, espirare - per 3 conteggi, ritardare per 2 conteggi.

È bene imparare esercizi di respirazione secondo il metodo di Strelnikova o respirare secondo Buteyko. Queste tecniche non eliminano la causa della malattia, ma possono alleviare le condizioni del paziente e contribuiscono anche all'allenamento del muscolo cardiaco, che riduce significativamente il numero e la durata degli attacchi.

Trattamento chirurgico della tachicardia sopraventricolare parossistica

Questo metodo viene utilizzato se il trattamento conservativo si è dimostrato inefficace. Inoltre, in caso di alterazioni sclerotiche irreversibili nel cuore e se viene rilevato un difetto cardiaco, si consiglia un'operazione.

Esistono due tipi di trattamento chirurgico: parziale e radicale. Con un metodo di trattamento radicale, il paziente si sbarazza per sempre dei sintomi della malattia. Con un metodo di trattamento parziale, gli attacchi di tachicardia perdono forza e si verificano molto meno frequentemente; aumenta anche l'efficacia dell'uso di farmaci antiaritmici.

Esistono due tipi di trattamento utilizzati per la chirurgia:

  • Distruzione di ulteriori percorsi o focolai di automatismo eterotopico. L'intervento chirurgico viene eseguito utilizzando metodi minimamente invasivi utilizzando agenti meccanici, elettrici, laser, chimici, criogenici. Questa è la cosiddetta operazione chiusa, in cui vengono utilizzati due tipi di cateteri: diagnostico e terapeutico. Vengono iniettati nel corpo del paziente attraverso la vena femorale o succlavia. Un catetere diagnostico che utilizza un computer consente di determinare l'esatta area di insorgenza della tachicardia. Un catetere medico viene utilizzato per la procedura per influenzare l'area PNT.
  • L'ablazione con radiofrequenza più comune. Il termine "ablazione" significa rimozione, ma questa procedura di trattamento utilizza la cauterizzazione dell'area che ha causato la tachicardia.
  • Impianto di due tipi di pacemaker: un pacemaker artificiale (pacemaker) e un defibrillatore cardioverter impiantabile. I pacemaker devono funzionare in modalità preimpostate: stimolazione accoppiata, stimolazione di presa e così via. I dispositivi sono impostati per accendersi automaticamente dopo l'inizio di un attacco.

Chirurgia per tachicardia sopraventricolare parossistica

Se la terapia farmacologica è inefficace con tachicardia sopraventricolare parossistica, viene prescritta un'operazione. Inoltre, per difetti congeniti nella struttura del muscolo cardiaco e una violazione della conduzione cardiaca (ad esempio, con la sindrome di Wolff-Parkinson-White), viene utilizzato l'intervento chirurgico.

Il metodo classico è la chirurgia a cuore aperto, il cui scopo è interrompere la conduzione dell'impulso lungo percorsi aggiuntivi. Il sollievo dai sintomi della tachicardia si ottiene tagliando o rimuovendo sezioni patologiche del sistema di conduzione. L'intervento chirurgico viene eseguito con l'uso della circolazione sanguigna artificiale.

Quindi, l'operazione per la tachicardia sopraventricolare parossimale è indicata per i seguenti sintomi:

  1. Il verificarsi di fibrillazione ventricolare, anche in un singolo caso.
  2. Parossismi della fibrillazione atriale, che si ripetono molte volte.
  3. Attacchi persistenti di tachicardia che non possono essere fermati con la terapia antiaritmica.
  4. La presenza di difetti congeniti e anomalie nello sviluppo del cuore.
  5. Intolleranza ai farmaci che bloccano un attacco di tachicardia e mantengono una condizione soddisfacente del paziente tra gli attacchi.
  6. La comparsa di attacchi PNT nei bambini e negli adolescenti, che ostacolano notevolmente il loro sviluppo fisico, psico-emotivo e sociale.

Tachicardia sopraventricolare

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versione: Protocolli clinici MH RK - 2013

Informazione Generale

Breve descrizione

Nome del protocollo: tachicardia sopraventricolare

La tachicardia sopraventricolare è un aumento della frequenza cardiaca di oltre 100 battiti al minuto con una forma QRS costante (Bokeria L.A.)

Codice protocollo:

Data di sviluppo del protocollo: 12.11.2012r

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Classificazione

Classificazione clinica
A seconda della localizzazione, ci sono:
- Tachicardia sinusale
- Tachicardia atriale
- Tachicardia atrioventricolare

A seconda del meccanismo dell'aritmia, ci sono:
- Fenomeno di rientro di rientro di un'onda di eccitazione
e. Micro rientro
b. Rientro macro
- Aritmia focale:
1. Automatismo anormale
e. aumento del normale automatismo
b. automatismo anormale
2. Attivare l'attività
e. post-depolarizzazione precoce
b. post-depolarizzazione tardiva

A seconda della corrente, ci sono:
- Parossistica
- Non parossistico

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

Criteri diagnostici
1) reclami e anamnesi:
Reclami di attacchi cardiaci, debolezza, perdita di conoscenza, vertigini a stordimento, sensazione di fiato corto, mancanza di respiro.

2) Esame obiettivo:
La tachicardia parossistica sopraventricolare non ha segni fisici caratteristici oltre ai sintomi (palpitazioni cardiache). Nei giovani, i sintomi possono essere minimi anche con una frequenza cardiaca elevata. In altri casi, durante un attacco, si verifica uno schiocco di freddo alle estremità, possono comparire sudorazione, ipotensione, segni di congestione nei polmoni, specialmente con difetti cardiaci concomitanti - congeniti o acquisiti. Un attacco di aritmia può durare da pochi secondi a diverse ore e andare via da solo o dopo tecniche riflesse.

3) Ricerca di laboratorio:
- determinazione della composizione elettrolitica del sangue (Na, K, Ca).

4) Ricerca strumentale
ECG
Il principale metodo diagnostico è l'ECG.
La tachicardia sopraventricolare è caratterizzata sull'ECG dai seguenti segni: frequenza cardiaca da 100-250 battiti al minuto. I complessi ventricolari durante un attacco hanno la stessa forma e ampiezza che fuori dall'attacco. I complessi QRS stretti (meno di 0,12 secondi) sono caratteristici. Un complesso QRS ampio non esclude IVT. I complessi ventricolari sono in un modo o nell'altro associati alle onde P atriali, in assenza di blocco AV concomitante. L'onda P può precedere il complesso ventricolare, può fondersi con il complesso QRS o seguirlo. L'assenza di un'onda P è possibile con tachicardia AV reciproca (P "si nasconde" nel complesso QRS e non esclude la diagnosi di IVT. Le onde P durante un attacco differiscono per forma, ampiezza e spesso nella polarità da quelle registrate in questo paziente sullo sfondo del ritmo sinusale.

Diagnostica

L'elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive:
1. Esame del sangue generale con conta leucocitaria e conta piastrinica (i risultati del test sono validi per 10 giorni).
2. Analisi generale delle urine (i risultati dei test sono validi per 10 giorni).
3. Feci per uova di elminti (i risultati dei test sono validi per 10 giorni).
4. Analisi biochimica del sangue (proteine ​​totali, urea, creatinina, glucosio, colesterolo, ALT, AST, bilirubina, amilasi), elettroliti (potassio, sodio, calcio) (i risultati del test sono validi per 10 giorni).
5. Coagulogramma (fibrinogeno, tempo di trombina; tempo di protrombina, APTT / APTT) (i risultati del test sono validi per 10 giorni).
6. Gruppo sanguigno e fattore Rh.
7. Risultati della radiografia del torace con immagine (i risultati dell'analisi sono validi per 12 mesi).
8. Feci per flora patologica (i risultati dei test sono validi per 10 giorni).
9. FGDS (i risultati della ricerca sono validi per 30 giorni).
10. Sangue su RW (i risultati dei test sono validi per 30 giorni).
11. Sangue ELISA per i marker di epatite "B" e "C" (i risultati del test sono validi per 30 giorni).
12. Analisi del sangue ELISA per l'HIV (i risultati dei test sono validi per 30 giorni).
13. USDG delle arterie degli arti inferiori (i risultati dello studio sono validi per 30 giorni).
14. Ecografia Doppler di vasi extracranici (i risultati dei test sono validi per 30 giorni).
15. Ecocardiografia (i risultati dei test sono validi per 30 giorni).
16. ECG (i risultati dei test sono validi per 10 giorni).
17. Spirografia (i risultati dei test sono validi per 30 giorni).
18. Consultazione di un dentista, medico ORL (risultati 30 giorni).
19. Consultazione con un ginecologo (donne di età superiore a 16 anni) (i risultati sono validi per 30 giorni).
20. Ulteriori consultazioni di specialisti specializzati in presenza di patologia concomitante.

Criteri diagnostici [2, 3]:

Reclami e anamnesi:
La tolleranza soggettiva delle tachicardie sopraventricolari parossistiche (PNT) dipende in gran parte dalla gravità della tachicardia: a una frequenza cardiaca (HR) superiore a 130-140 battiti / min, il parossismo raramente rimane asintomatico. Tuttavia, a volte i pazienti non avvertono il parossismo della tachicardia, soprattutto se la frequenza cardiaca durante l'attacco è bassa, l'attacco è di breve durata e il miocardio è intatto. Alcuni pazienti percepiscono un battito cardiaco come moderato, ma durante un attacco si sentono deboli, vertigini e nausea. Le manifestazioni generalizzate di disfunzione autonomica (tremori, brividi, sudorazione, poliuria, ecc.) Con PNT sono meno pronunciate rispetto agli attacchi di tachicardia sinusale.
Il quadro clinico dipende in una certa misura dal tipo specifico di aritmia, tuttavia, comuni a tutti i PNT sono i reclami di un inizio completamente improvviso di un attacco di un battito cardiaco acuto. La frequenza delle contrazioni cardiache, per così dire, passa istantaneamente da normale a molto veloce, che a volte è preceduta da un periodo più o meno lungo di sensazione di interruzioni nel lavoro del cuore (extrasistole). La fine di un attacco PNT è improvvisa quanto il suo inizio, indipendentemente dal fatto che l'attacco si sia fermato da solo o sotto l'influenza di droghe.
Le caratteristiche del quadro clinico durante un attacco di PNT dipendono da una serie di fattori: la presenza o l'assenza di danno cardiaco organico "di fondo", lo stato del miocardio contrattile e del flusso sanguigno coronarico, la localizzazione del pacemaker ectopico, la frequenza cardiaca, la durata dell'attacco. Maggiore è la frequenza cardiaca, più pronunciato è il quadro clinico. Con attacchi molto prolungati, nella maggior parte dei casi si sviluppa insufficienza cardiovascolare. Se la PNT compare in un paziente con gravi lesioni miocardiche (infarto, cardiomiopatia congestizia), nei primi minuti dopo l'inizio di un attacco può svilupparsi uno shock cardiogeno (aritmogenico). Pericolose sono anche tali violazioni dell'emodinamica, che a volte si verificano sullo sfondo della PNT, come disturbi della coscienza fino alla sincope, attacchi di Morgagni-Adams-Stokes. Lo svenimento si verifica in circa il 15% dei casi di PNT e di solito si verifica all'inizio dell'attacco o dopo la sua fine. Alcuni pazienti provano dolore anginoso durante un attacco (il più delle volte con cardiopatia ischemica); si sviluppa spesso mancanza di respiro (insufficienza cardiaca acuta - fino all'edema polmonare).
La frequenza e la durata degli attacchi variano notevolmente. I brevi "cicli" di PNT (diversi complessi ectopici consecutivi) spesso non sono avvertiti dai pazienti o sono percepiti come interruzioni. A volte il paziente soffre di un attacco singolo, ma lungo (molte ore) di PNT per molti anni di vita. E a volte la tachicardia è di natura "ricorrente" - con parossismi brevi, spesso ricorrenti, che possono essere avvertiti in modo aspecifico: debolezza, sensazione di mancanza d'aria, sensazione di interruzioni nel lavoro del cuore. Ci sono molte forme intermedie tra queste opzioni estreme. Sono caratteristici episodi ripetitivi di PNT, che clinicamente procedono dello stesso tipo, anche se spesso i parossismi diventano più frequenti e si allungano nel tempo, sono peggio tollerati, e talvolta, al contrario, diventano più rari e brevi o addirittura si interrompono del tutto.

Diagnostica
Si deve sospettare una tachicardia parossistica sopraventricolare (PNT) se il paziente improvvisamente (“come premendo un interruttore”) ha attacchi di battito cardiaco accelerato. Per confermare la diagnosi, vengono eseguiti un esame fisico e la diagnostica strumentale, il cui metodo principale è l'elettrocardiografia (ECG).

Prendendo l'anamnesi:
Per la diagnosi preliminare di tachicardia sopraventricolare parossistica, nella maggior parte dei casi, è sufficiente raccogliere l'anamnesi: la presenza di un inizio completamente improvviso ("come premere un interruttore") di un attacco di un battito cardiaco acuto è un sintomo estremamente caratteristico. È molto importante che il paziente sappia se il cambiamento del ritmo avviene davvero all'istante. Molti pazienti ritengono che i loro battiti cardiaci si accendano all'improvviso, ma un interrogatorio più dettagliato permette di stabilire che in realtà l'aumento della frequenza cardiaca avviene gradualmente, nell'arco di diversi minuti. Questo schema è tipico degli episodi di tachicardia sinusale..
Nella diagnosi differenziale in presenza di un paziente con tachicardia con complessi QRS ampio, va ricordato che, a parità di altre condizioni, i pazienti possono tollerare più facilmente la tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT) sopraventricolare (atriale e atrioventricolare) rispetto alla tachicardia ventricolare. Inoltre, l'incidenza della tachicardia ventricolare aumenta significativamente con l'età; per quanto riguarda la PNT sopraventricolare, questo pattern è assente. La PNT molto più spesso della tachicardia ventricolare ha una marcata colorazione vegetativa (sudorazione, sensazione di tremore interno, nausea, minzione frequente). L'effetto di arresto dei test vagali è estremamente caratteristico..

Esame fisico:
L'auscultazione durante un attacco rivela frequenti suoni cardiaci ritmici; Una frequenza cardiaca di 150 battiti / min e superiore esclude la diagnosi di tachicardia sinusale, una frequenza cardiaca superiore a 200 rende improbabile la tachicardia ventricolare. Va ricordato la possibilità di flutter atriale con un rapporto di conduzione di 2: 1, in cui i test vagali possono portare a un deterioramento a breve termine della conduzione (fino a 3: 1, 4: 1) con una corrispondente brusca diminuzione della frequenza cardiaca. Se la durata della sistole e della diastole diventa approssimativamente uguale, il secondo tono in termini di volume e timbro diventa indistinguibile dal primo (il cosiddetto ritmo del pendolo, o embriocardia). Per la maggior parte delle tachicardie sopraventricolari parossistiche (PNT), la rigidità del ritmo è caratteristica (la sua frequenza non è influenzata dalla respirazione intensiva, dall'attività fisica, ecc.).
Tuttavia, l'auscultazione non consente di scoprire la fonte della tachicardia e talvolta di distinguere la tachicardia sinusale da quella parossistica.
Il polso è frequente (spesso è impossibile contarlo), il riempimento morbido, debole.
Occasionalmente, ad esempio, con una combinazione di tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT) e blocco atrioventricolare di II grado con periodi di Samoilov-Wenckebach o con tachicardia atriale caotica (multifocale), la regolarità del ritmo è disturbata; mentre la diagnosi differenziale con fibrillazione atriale è possibile solo tramite ECG.
La pressione sanguigna di solito scende. A volte l'attacco è accompagnato da insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco, edema polmonare).

Ricerca di laboratorio:
Determinazione della composizione elettrolitica del sangue.
Emogasanalisi arteriosa (per edema polmonare, perdita di coscienza o segni di sepsi)

Ricerca strumentale:

ECG:
Il principale metodo diagnostico è l'ECG.
La tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT) è tipicamente caratterizzata su un ECG dai seguenti sintomi:
Ritmo corretto stabile con frequenza cardiaca da 140-150 a 220 battiti / min. Con una frequenza cardiaca inferiore a 150 battiti / min, è più probabile la tachicardia sinusale non parossistica. Con una frequenza molto alta di tachicardia sopraventricolare o disturbo latente della conduzione atrioventricolare durante un attacco, il blocco atrioventricolare di II grado si sviluppa spesso con periodi di Samoilov - Wenckebach o la perdita di ogni seconda contrazione ventricolare.
I complessi ventricolari durante un attacco hanno la stessa forma e ampiezza che all'esterno dell'attacco. I complessi QRS stretti (meno di 0,12 secondi) sono caratteristici. Un complesso QRS ampio non esclude la PNT: a volte in presenza di disturbi della conduzione latente nei rami del sistema di conduzione intraventricolare durante un attacco di tachicardia sopraventricolare, i complessi QRS ventricolari si deformano e si allargano, solitamente come blocco completo di una delle gambe del fascio di His. La deformazione del complesso QRS (pseudo onda R nella derivazione V1 o pseudo onda S nelle derivazioni II, III, aVF) può essere dovuta all'imposizione di un'onda P su di esso nella tachicardia nodale AV.
I complessi ventricolari sono in un modo o nell'altro collegati con le onde P atriali. La relazione dei complessi QRS con le onde P atriali può essere diversa: l'onda P può precedere il complesso ventricolare (e l'intervallo PQ è sempre maggiore o minore rispetto al ritmo sinusale), può fondersi con il complesso QRS o seguitelo. L'onda P deve essere ricercata attivamente (può sovrapporsi al complesso QRS o all'onda T, deformandoli). A volte non si differenzia, fondendosi completamente con l'onda T del precedente complesso ventricolare o sovrapponendosi all'onda T che segue il complesso QRS (come risultato del rallentamento della conduzione retrograda durante il blocco AV). L'assenza dell'onda P è possibile con tachicardia AV reciproca (la P è "nascosta" nel complesso QRS) e non esclude la diagnosi di PNT.
Le onde P durante un attacco differiscono per forma, ampiezza e spesso nella polarità da quelle registrate in un dato paziente sullo sfondo del ritmo sinusale. L'inversione dell'onda P durante un attacco il più delle volte indica la genesi atrioventricolare della tachicardia.

Monitoraggio Holter:
Il monitoraggio Holter consente di registrare frequenti parossismi (inclusi brevi - 3-5 complessi ventricolari - PNT "jogging", soggettivamente non percepiti dal paziente o avvertiti come interruzioni nel lavoro del cuore), valutarne l'inizio e la fine, diagnosticare la sindrome da preeccitazione ventricolare transitoria e le aritmie associate... L'aritmia reciproca è caratterizzata dall'inizio e dalla fine di un attacco dopo ekstrasistoli sopraventricolari; un graduale aumento della frequenza del ritmo all'inizio del parossismo ("riscaldamento") e una diminuzione - alla fine - indicano la natura automatica della tachicardia.

Test ECG da sforzo
Il PNT di solito non viene utilizzato per la diagnostica: è possibile provocare il parossismo. Se è necessario diagnosticare una malattia coronarica in un paziente con anamnesi di sincope, è preferibile utilizzare la stimolazione cardiaca transesofagea (TEE).

Stimolazione cardiaca transesofagea (TPSS)
Può essere utilizzato anche in pazienti con scarsa tolleranza alla PNT, poiché è ben controllato dagli extrastimuli. Mostrato per:
1. Chiarimento del meccanismo della tachicardia.
2. Identificazione della PNT in pazienti con crisi epilettiche rare che non possono essere registrate "cattura" sull'ECG.
3. Studio elettrofisiologico intracardiaco (EPI)
Consente di determinare con precisione il meccanismo della PNT e le indicazioni per il trattamento chirurgico.

NB! Prima dello studio, è necessario cancellare tutti i farmaci antiaritmici per almeno 5 emivite. L'EPI viene eseguita non prima di 2 giorni (nel caso di assunzione di cordarone - 30 giorni) dopo l'abolizione di tutti i farmaci cardiotropi. L'EPI deve essere eseguita, se possibile, senza premedicazione o con una sedazione minima del paziente.

Diagnosi differenziale

Con l'apparente assenza di cardiopatia organica nei pazienti con PNT, le seguenti condizioni dovrebbero essere escluse:
Sindrome del seno malato (SSS). Se non viene rilevato, la terapia PNT può essere non solo infruttuosa, ma anche pericolosa.
Sindromi da preeccitazione ventricolare. Secondo alcuni dati, l'incidenza della sindrome WPW nei pazienti con PNT è fino al 70%.

Diagnosi differenziale di PNT a complessi larghi e tachicardia ventricolare
La tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT) può manifestarsi sotto forma di tachicardia con complessi ampi (da 0,12 secondi o più). Questo termine viene utilizzato per determinare le tattiche di gestione del paziente nei casi in cui è difficile determinare con precisione il tipo di aritmia mediante ECG. La diagnosi differenziale per tachicardia con complessi larghi è effettuata principalmente tra varie tachicardie sopraventricolari e ventricolari, e se è impossibile escludere completamente la tachicardia ventricolare, il trattamento è effettuato allo stesso modo del parossismo provato di tachicardia ventricolare ("al massimo"). Un elenco completo delle tachicardie che possono verificarsi con il pretesto di "tachicardia con un complesso QRS ampio":
1. PNT con conduzione aberrante ai ventricoli.
2. PNT in combinazione con blocco del peduncolo di Gisa.
3. Tachicardia sopraventricolare antidromica nella sindrome di WPW.
4. Fibrillazione / flutter atriale nella sindrome WPW
5. Fibrillazione / flutter atriale con conduzione aberrante ai ventricoli.
6. Tachicardia ventricolare
La fibrillazione atriale o flutter atriale con un coefficiente di conduzione variabile ai ventricoli è caratterizzata da una tachicardia irregolare, che è visivamente difficile da determinare ad alta frequenza cardiaca (ad esempio, con sindrome da pre-eccitazione) e deve essere confermata dalla misurazione accurata degli intervalli RR: quando si rilevano fluttuazioni nella loro durata da 0,04 sec e oltre, stiamo parlando sulla fibrillazione atriale o flutter atriale con velocità di conduzione variabile. Se il flutter atriale procede con una velocità di conduzione costante, la diagnosi può essere aiutata solo dall'identificazione delle onde FF, la cui presenza è confermata da un ECG transesofageo. La diagnosi differenziale della PNT ad ampio complesso e della tachicardia ventricolare presenta difficoltà significative; si consiglia di concentrarsi sull'algoritmo Verneckei

Algoritmo di Werneka (European Heart Journal 2007 28 (5): 589-600)

Con emodinamica stabile e una frequenza cardiaca (HR) relativamente bassa per la diagnosi differenziale di PNT e VT, possono essere utilizzati anche test vagali, nonché un test con somministrazione endovenosa di ATP (controindicato in presenza di asma bronchiale, nonché disturbi della conduzione precedentemente accertati), che interpretato come segue:
Sollievo da un attacco - tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT).
Persistenza di tachicardia atriale con aumento della velocità di conduzione - flutter atriale o tachicardia atriale ectopica.
Graduale rallentamento del ritmo seguito da un aumento della frequenza - tachicardia non parossistica, tachicardia atriale ectopica.
Nessun cambiamento - dose inadeguata di ATP o VT. Cioè, qualsiasi variazione della frequenza ventricolare in risposta alla somministrazione di ATP esclude la diagnosi di tachicardia ventricolare (TV). Dopo l'esclusione della TV, rispetto all'ECG al di fuori dell'attacco, la stessa PNT con conduzione aberrante può essere diagnosticata sullo sfondo di sindromi da preeccitazione o di un precedente blocco della gamba di Gis p..

Diagnosi differenziale basata sui segni dell'ECG
Per un'adeguata selezione di una terapia efficace, è necessario determinare il tipo specifico di tachicardia; nella tabella è presentato un breve algoritmo di diagnosi differenziale.
Tabella - Diagnosi differenziale di varie varianti di tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT) (A.V. Nedostup, O.V. Blagova, 2006)

Segno di ECGTachicardia atriale ectopicaTachicardia sinusale reciprocaTachicardia reciproca nodale AV *Tachicardia ectopica nodale AV
Stabilità RRAccorciamento graduale del RR all'inizio e allungamento alla fine del cicloLa frequenza del ritmo è soggetta a influenze vegetativeMolto altoPossibili variazioni graduali della frequenza cardiaca durante il parossismo
Onda P.Positivo negativoSenoMancante o negativoMancante o negativo
Rapporto tra PQ e QPPQ è più breve di QPPQ> seno e più corto di QPPQ è più lungo di QP, QP 100 ms a WPWPQ è più lungo di QP, QP> 70 ms
Blocco multiplo della conduzione AVTipicamente con frequenza atriale> 150-170Tipicamente con frequenza atriale> 150-170Non avvieneNon avviene
Risposta a IV ATPRallentamento della frequenza ventricolare, aumento della frequenza di blocco AV o arrestoSollievo dal parossismoSollievo dal parossismoDecelerazione della frequenza ventricolare
Stimolazione cardiaca transesofagea (TPSS)Raramente - induzione (PT innescato); non si ferma (rallentando il ritmo)Induzione e sollievo da extrastimoloInduzione e sollievo da extrastimoloNon indotto o interrotto

Trattamento

Finalità del trattamento:
Prevenire gli attacchi di tachicardia, riducendo il rischio di morte cardiaca improvvisa.

Tattiche di trattamento:
Trattamento non farmacologico:
Sollievo da un attacco di tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT).
La PNT è caratterizzata dall'effetto di arresto dei test vagali. Il più efficace è solitamente il test Valsalva (sforzarsi trattenendo il respiro per 20-30 secondi), ma può essere utile anche respirare profondamente, accovacciarsi, abbassare il viso in acqua fredda per 10-30 secondi, massaggiare uno dei seni carotidi, ecc. controindicato nei pazienti con disturbi della conduzione, CVS, grave insufficienza cardiaca, glaucoma, nonché con grave encefalopatia discircolatoria e storia di ictus. Il massaggio del seno carotideo è anche controindicato in caso di forte diminuzione della pulsazione e presenza di rumore sull'arteria carotide..

NB! Il test Danini-Aschner (pressione sui bulbi oculari per 5 secondi) è sconsigliato a causa dell'alto rischio di lesioni al bulbo oculare.

In assenza dell'effetto dei test vagali e della presenza di disturbi emodinamici pronunciati, il sollievo di emergenza del parossismo è indicato con l'aiuto della stimolazione cardiaca transesofagea (TEE) o della terapia a impulsi elettrici (EIT). NPVS viene utilizzato anche nei casi di intolleranza agli antiaritmici, dati anamnestici sullo sviluppo di gravi disturbi della conduzione durante il recupero da un attacco (con CVS e blocchi AV). Per la tachicardia atriale multifocale, l'EIT e l'HRV non vengono utilizzati; sono inefficaci per le forme AV-nodulari ectopiche atriali ed ectopiche di PNT.
Sebbene per il sollievo più efficace della PNT sia desiderabile determinarne la forma specifica, nella pratica clinica reale, a causa della necessità di misure mediche urgenti e di possibili difficoltà diagnostiche, è consigliabile concentrarsi principalmente sugli algoritmi per il sollievo delle tachicardie con complessi QRS stretti e larghi - per fornire cure di emergenza a un paziente con parossismo tachicardia sopraventricolare, il suo meccanismo esatto non è richiesto nella maggior parte dei casi.
Per tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT) con complessi QRS stretti.

Trattamento farmacologico:
In assenza di un effetto positivo dei test vagali, i pazienti con emodinamica stabile iniziano la somministrazione endovenosa di farmaci antiaritmici. È consentito utilizzare questi fondi senza controllo elettrocardiografico solo in situazioni critiche o se ci sono informazioni affidabili che il paziente è stato ripetutamente iniettato con questo farmaco in passato e ciò non ha causato complicazioni. Tutti i preparati in fiale, ad eccezione della trifosfadenina (ATP), vengono diluiti prima della somministrazione in 10-20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. I farmaci di scelta sono adenosina (sodio adenosina trifosfato, ATP) o calcioantagonisti non idropiridinici.
Adenosina (adenosina fosfato) alla dose di 6-12 mg (soluzione 1-2 fiale al 2%) o sodio adenosina trifosfato (ATP) rapidamente alla dose di 5-10 mg (0,5-1,0 ml di soluzione all'1%) solo nell'unità di terapia intensiva sotto controllo del monitor (è possibile uscire dalla PNT arrestando il nodo del seno per 3-5 secondi o più!).
Verapamil viene iniettato lentamente in un flusso alla dose di 5-10 mg (2,0-4,0 ml di soluzione al 2,5%) sotto il controllo della pressione sanguigna e della frequenza del ritmo.
La procainamide (Novocainamide) viene iniettata in / in un getto lentamente o gocciola alla dose di 1000 mg (10,0 ml di soluzione al 10%, la dose può essere aumentata a 17 mg / kg) a una velocità di 50-100 mg / min sotto il controllo della pressione sanguigna (con tendenza all'ipotensione arteriosa - insieme a 0,3-0,5 ml di soluzione all'1% di fenilefrina (Mezaton) o 0,1-0,2 ml di soluzione allo 0,2% di norepinefrina (noradrenalina)):
Il propranololo viene iniettato per via endovenosa in un flusso alla dose di 5-10 mg (5-10 ml di soluzione allo 0,1%) per 5-10 minuti con una breve pausa dopo che metà della dose è stata somministrata sotto il controllo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca; con ipotensione iniziale, la sua introduzione è indesiderabile perfino in combinazione con mezaton.
Il propafenone viene iniettato per via endovenosa in un getto alla dose di 1 mg / kg per 3-6 minuti.
Disopiramide (Ritmilen) - alla dose di 15,0 ml di soluzione all'1% in 10 ml di soluzione salina (se novocainamide è stata precedentemente somministrata).
Durante la somministrazione vagale o la somministrazione di farmaci, è richiesta la registrazione dell'ECG; la reazione a loro può aiutare nella diagnosi, anche se l'aritmia non si è fermata. Dopo l'introduzione di un farmaco antiaritmico, che non è stato complicato dallo sviluppo della bradicardia o dall'arresto del nodo del seno, ha senso ripetere le tecniche vagali.
Frequenza e sequenza approssimative di somministrazione del farmaco:
1. Sodio adenosina trifosfato (ATP) 5-10 mg IV push, bolo.
2. Nessun effetto - dopo 2 min di pressione EV di 10 mg di ATP.
3. Nessun effetto - dopo 2 min di verapamil 5 mg EV.
4. Nessun effetto - dopo 15 minuti verapamil 5-10mg IV.
5. Ripeti le tecniche vagali.
6. Nessun effetto - dopo 20 minuti novocainamide, o propranololo, o propafenone o disopiramide - come sopra indicato; allo stesso tempo, in molti casi l'ipotensione è aggravata e aumenta la probabilità di bradicardia dopo il ripristino del ritmo sinusale.

Un'alternativa al riutilizzo dei suddetti farmaci può essere l'introduzione di:
Amiodarone (Cordarone) alla dose di 300 mg in un flusso per 5 minuti o gocciolare, tuttavia, tenendo conto del ritardo della sua azione (fino a diverse ore), nonché dell'effetto sulla conduttanza e sulla durata del QT, che può impedire la somministrazione di altri antiaritmici. Un'indicazione speciale per la somministrazione di amiodarone è un parossismo di tachicardia in pazienti con sindromi da preeccitazione ventricolare.
Etacizina (Etacizin) 15-20 mg EV per 10 min, che, tuttavia, ha un pronunciato effetto proaritmico e blocca anche la conduzione.
Nibentan 10-15mg flebo - con resistenza ai principali farmaci, solo in condizioni BIT (!) - ha un pronunciato effetto proaritmico, un'alta incidenza di gravi aritmie ventricolari.

Se non ci sono condizioni (impossibilità di accesso venoso con pressione sanguigna ridotta) per la somministrazione endovenosa di farmaci, utilizzare (compresse da masticare!):
Propranololo (Anaprilin, Obzidan) 20-80 mg.
Atenololo (Atenolol) 25-50mg.
Verapamil (Isoptin) 80-120 mg (in assenza di pre-eccitazione!) In combinazione con fenazepam (Phenazepam) 1 mg o clonazepam 1 mg.
O uno degli antiaritmici precedentemente efficaci in una doppia dose di chinidina (chinidin-durules) 0,2 g, procainamide (novocainamide) 1,0-1,5 g, disopiramide (Ritmilen) 0,3 g, etacizina (etacizina) 0,1 g, propafenone (propanorm) 0,3 g, sotalolo (Sotagexal) 80mg).

Con PNT con ampi complessi QRS
Le tattiche sono alquanto diverse, poiché la natura ventricolare della tachicardia non può essere completamente esclusa e la possibile presenza di una sindrome da preeccitazione impone alcune restrizioni. La terapia a impulsi elettrici (EIT) è indicata per la tachicardia emodinamicamente significativa; se il parossismo è tollerato in modo soddisfacente, è auspicabile la stimolazione cardiaca transesofagea (TEE). Il sollievo medico viene effettuato con farmaci efficaci sia nella tachicardia parossistica sopraventricolare (PNT) che nella tachicardia ventricolare: i più utilizzati sono la procainamide (Novocainamide) e / o l'amiodarone; se sono inefficaci, il sollievo viene effettuato come nella tachicardia ventricolare (TV). In caso di tachicardia non specificata con complessi ampi, possono essere utilizzate anche adenosina (ATP) e aymalin (con una genesi sopraventricolare molto probabile della tachicardia, aiutano nella diagnosi differenziale di tachicardia sopraventricolare (IVT) e tachicardia ventricolare (TV), lidocaina, sotalolo.
Glicosidi cardiaci e verapamil, diltiazem, β-bloccanti (propranololo, atenololo, nadololo, metoprololo, ecc.) Non devono essere utilizzati a causa della possibilità di migliorare la conduzione lungo la via aggiuntiva e l'insorgenza di flutter o fibrillazione ventricolare.
Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, solo l'amiodarone, la lidocaina e la terapia a impulsi elettrici (EIT) vengono utilizzati per alleviare la tachicardia con complessi ampi di natura non specificata.
Dopo aver testato 1-2 farmaci, è necessario interrompere ulteriori tentativi di sollievo farmacologico dalla crisi e passare a PPVS o EIT.

Quando la PNT si verifica durante la gravidanza, vengono utilizzati farmaci di classe I e III.
NB: la tachicardia atriale multifocale richiede un approccio speciale al trattamento
Tabella - Dati medi sull'efficacia e l'ordine di somministrazione dei farmaci per il parossismo PNT

MedicinaleContenuto del farmaco in 1 ml di soluzione in fiala, mgDose abituale, mgTempo di somministrazione di una singola dose, minEfficienza * con PNT
Aymalin50503-5+++
Amiodarone (cordarone)50300-4505-10+
ATFdiecidieci1-5 s; ++++
Verapamil (isoptin)2.55-101-2++++
Digossina0.250,5-0,755-10+++
Lidocainavari (!) - 10, 20 e 10080-1201-3+
Novocainamide100, 5001000 (fino a 17 mg / kg)10-30++++
Etatsizin2550-753-5++++
Propafenone1 mg / kg3-6++++

* L'efficienza è indicata dai segni + (bassa, inferiore al 10%), ++ bassa (10-50%), +++ (media, 50-70%) e ++++ (alta, superiore al 70%).

Terapia antiaritmica di supporto per PNT
La decisione di prescrivere la terapia di mantenimento dipende dalla frequenza e dalla tolleranza degli attacchi. A titolo provvisorio, possiamo presumere che la terapia anti-ricaduta costante sia indicata per i pazienti che hanno crisi epilettiche due volte al mese o più spesso e che sia necessaria l'assistenza medica per fermarle. Allo stesso tempo, il trattamento anti-recidiva è raccomandato anche per i pazienti con attacchi più rari, che sono caratterizzati da un decorso prolungato di parossismi, complicato da insufficienza cardiovascolare o acuta del ventricolo sinistro. Al contrario, in molti casi, i pazienti con parossismi frequenti ma brevi di tachicardia sopraventricolare, che si interrompono da soli o sotto l'influenza di semplici manovre vagali, non necessitano di una terapia anti-ricaduta costante (tali pazienti spesso interrompono l'assunzione di farmaci antiaritmici da soli subito dopo l'inizio del trattamento); questa tattica non è adatta a pazienti con sindromi da preeccitazione o disturbi della conduzione.
Il metodo più adeguato per la selezione della terapia è la stimolazione cardiaca transesofagea (TEE) con identificazione del meccanismo della tachicardia parossistica sopraventricolare (PNT) e una serie di test antidroga. In tutti i casi di PNT, in particolare tachicardia nodale AV, occorre sforzarsi di stabilire una diagnosi elettrofisiologica accurata - per identificare percorsi di conduzione aggiuntivi (AP) o una zona aritmogena con PNT senza percorsi aggiuntivi (AP).
Per il trattamento anti-ricaduta a lungo termine della PNT, vengono utilizzati vari agenti antiaritmici e glicosidi cardiaci. Il farmaco e la sua dose il più delle volte devono essere selezionati empiricamente; tenendo conto dell'efficacia, della tossicità e delle caratteristiche della farmacocinetica del farmaco. Spesso, lo stesso farmaco è efficace per la prevenzione dei parossismi come per il loro sollievo.
Nella tabella sono presentate le raccomandazioni internazionali delle associazioni americane ed europee per il trattamento di pazienti con aritmie sopraventricolari.

Tabella - Raccomandazioni per la nomina di terapia antiaritmica profilattica per PNT (ACC / AHA / ESC, 2003)

RaccomandazioniClasse di raccomandazioneLivello di evidenzaTipo di PNT
Ablazione transcatetereio
IIa
IIa
III
B
B
C
C
Atriale focale, tutte le varianti AV-nodulare * reciproca, WPW Tachicardia asintomatica nella WPW
Tachicardia nodale AV ectopica
Tachicardia atriale instabile e asintomatica
Verapamil / diltiazemio
io
IIa
III
AVANTI CRISTO
C
C
C
Nodale AV sintomatico o raro
Doppia conduzione AV, AV nodale, atriale
Emodinamicamente significativo, AV nodale
WPW
Beta bloccantiio
io
IIa
IIb
B
C
C
C
Raro, nodale AV ben tollerato Sintomatico, con doppia conduzione AV, atriale emodinamicamente significativo
AV nodale, ectopico AV nodale e WPW, ben tollerato
WPW, scarsamente portatile
DigossinaIIb
III
A PARTIRE DAL
A PARTIRE DAL
Sintomatico, AV nodale
WPW
Flecainide, propafenoneio
IIa
IIa
A PARTIRE DAL
NEL
A PARTIRE DAL
Nodale AV con doppia conduzione AV Betablocker e verapamil resistente Nodale AV emodinamicamente significativo, WPW, atriale, Nodale AV ectopico

Si consiglia di iniziare la terapia con beta-bloccanti con un evidente effetto di test vagali che arresta il parossismo; se uno di loro è inefficace, testare gli altri non ha senso. In questo caso, tuttavia, va ricordato che i beta-bloccanti non selettivi sono spesso antiaritmici più efficaci, quindi, in assenza di controindicazioni e condizioni che richiedono la nomina obbligatoria di beta-bloccanti altamente selettivi, atenololo (Atenolol) 50-100mg / die (o propranololo (Anaprilin, Obzidan) 40-160 mg / die in 4 dosi separate). Utilizzato anche: metoprololo (Vazokardin, Egilok) 50-100 mg / giorno, betaxololo (Lokren) 10-20 mg / giorno, bisoprololo (Concor) 5-10 mg / giorno; nei pazienti anziani possono essere necessarie dosi inferiori. I beta-bloccanti sono ampiamente utilizzati in combinazioni di farmaci antiaritmici, che consentono di ridurre la dose di ciascuno dei componenti inclusi nella combinazione senza ridurre l'efficacia della terapia; spesso combinato con antiaritmici di classe I; tali combinazioni sono particolarmente appropriate quando la PNT è combinata con altri disturbi del ritmo. Solo le opinioni sulla possibilità di combinare beta-bloccanti con verapamil sono ambigue; estrema cautela richiesta.
Verapamil (Isoptin) alla dose di 120-480 mg / die o diltiazem (Diltiazem, Cardil) 180-480 mg / die, preferibilmente in forma ritardata, è prescritto in assenza di sindrome WPW. Non devono essere evitate dosi elevate: l'efficacia profilattica dei farmaci è dose-dipendente.
Inoltre, con PNT, i seguenti sono efficaci e utilizzati in modo coerente:
Sotalolo (Sotalex) 80-320 mg / giorno (320 mg / giorno è raramente ottenibile; essere consapevoli del possibile effetto proaritmico!).
Allapinin (Allapinin) 50-100mg / giorno.
Propafenone (Propanorm) 450-900 mg / giorno.
Etatsizin (Etatsizin) 100-150 mg / die (quando si seleziona una dose, è richiesto il controllo elettrocardiografico).
Disopiramide (Ritmilen) 300-600 mg / die (simile per efficacia alla chinidina, ma meglio tollerata dalla maggior parte dei pazienti).
Flecainide 200-300 mg / giorno.
Chinidine (Quinidine Durules) 400-600mg / giorno (attenzione agli effetti collaterali!).
Azimilide 100-125 mg / giorno.
Amiodarone (Amiodarone, Cordarone) 200-400 mg / giorno (dose di mantenimento; dose saturante - 600-800 mg / giorno); usato per il trattamento PNT relativamente raramente (essere consapevoli degli effetti collaterali) - se altri farmaci sono inefficaci, l'ablazione transcatetere è generalmente preferibile.

La novocainamide non viene utilizzata per la terapia di mantenimento a causa dell'eliminazione molto rapida e del rischio di sviluppare la sindrome del lupus. A volte vengono utilizzati farmaci antiaritmici come aymalin (giluritmal) e il farmaco antiaritmico combinato pulsnorma che lo contiene (con provata efficacia per fermare il parossismo PNT sullo sfondo di WPW) alla dose di 40-60 mg / die; Bretilium, Mexityl (Mexilitin) non ha alcun vantaggio rispetto ai farmaci sopra elencati.
A volte è possibile prevenire le ricadute della PNT sopraventricolare o ridurre la frequenza, la durata e la gravità del loro decorso con la somministrazione orale continua di glicosidi cardiaci (il più delle volte viene utilizzata la digossina). L'uso di farmaci di questo gruppo nella sindrome di Wolff-Parkinson-White è pericoloso: la possibilità del loro appuntamento è determinata in un ospedale specializzato.
In caso di tachicardie parossistiche sopraventricolari (PNT) (seno, nodale AV) ricorrenti in modo continuo resistenti alla monoterapia e ablazione indesiderata (a causa della necessità di installare un pacemaker permanente (pacemaker)), è possibile la terapia di associazione con verapamil con un farmaco di classe I, d, l - sotalolo o beta-bloccante (le ultime 2 combinazioni richiedono uno stretto controllo della frequenza cardiaca (FC), della durata della PQ e della pressione sanguigna).
È necessario escludere l'uso di farmaci che causano la tachicardia sinusale se, sullo sfondo, i parossismi PNT diventano più frequenti e limitare anche l'assunzione di alcol, tè, caffè, fumo; va ricordato che il paziente può utilizzare diversi farmaci (spesso nascosti) (anfetamine, ecstasy, ecc.).
Terapia preventiva di mantenimento con PNT nelle donne in gravidanza
Per la prevenzione della PNT nelle donne in gravidanza, è preferibile prescrivere metoprololo, propranololo, sotalolo.

L'uso di farmaci psicotropi
Insieme al fenazepam 0,5-1 mg, clonazepam 0,5-1 mg 1-2r / die (come raccomandato da uno psichiatra) e altre classi di farmaci sono spesso efficaci nei pazienti con tachicardia sopraventricolare parossistica (PNT), poiché aiutano a prevenire le fluttuazioni dello stato vegetativo che provocano parossismi PNT, e facilitare la tolleranza e il sollievo di un attacco.

Altri tipi di trattamento: -
Intervento chirurgico:
Trattamento interventistico
Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti con decorso di PNT grave e refrattario alla terapia farmacologica; con la sindrome WPW, ci sono ulteriori indicazioni per la chirurgia.
Vengono utilizzati due approcci chirurgici fondamentalmente diversi:
Distruzione (meccanica, elettrica, chimica, criogenica, laser) di ulteriori percorsi o focolai di automatismo eterotopico
Impianto di pacemaker operanti in modalità preprogrammate (stimolazione accoppiata, stimolazione "eccitante", ecc.).
Raccomandazioni per il trattamento della tachicardia sinusale anormale (Raccomandazioni della Società Scientifica All-Russa di Specialisti in Elettrofisiologia Clinica, Aritmologia e Stimolazione Cardiaca, 2011)


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