Test da sforzo in cardiologia


Savely Barghero sulle capacità diagnostiche dei test da sforzo

L'elettrocardiografia (ECG) è il metodo strumentale principale e più comune per la diagnosi della cardiopatia ischemica (IHD). Depressione o elevazione del segmento ST sull'ECG, inversione e altre alterazioni dell'onda T, in particolare quelle associate a stress fisico o psico-emotivo, indicano in modo affidabile la patologia dei vasi coronarici.

cardiologo praticante, candidato in scienze mediche, Mosca. Negli anni '80 è stato uno dei primi scienziati dell'URSS a sviluppare un metodo per l'elettrocardiostimolazione transesofagea diagnostica. Autore di linee guida per cardiologia ed elettrocardiografia. Ha scritto diversi libri popolari su vari problemi della medicina moderna..

La varietà delle manifestazioni cliniche della malattia coronarica, la prevalenza e la localizzazione delle lesioni coronariche, combinate con la bassa specificità del segmento ST e le modifiche dell'onda T, rendono difficile diagnosticare la patologia coronarica. La connessione tra un attacco anginoso nella malattia coronarica e lo sforzo fisico consente l'uso di test da sforzo: i cambiamenti caratteristici dell'ECG durante l'esercizio sono associati quasi inequivocabilmente alla patologia delle arterie coronarie.

Quando si preleva un campione con attività fisica, vengono eseguiti squat, camminando o facendo jogging sul posto, piegamenti o flessioni eseguiti con intensità diverse e con velocità diverse, il che non consente di unificare e standardizzare le attività fisiche diagnostiche.

L'ergometria della bicicletta (VEM) e il test del tapis roulant (test del tapis roulant) utilizzati oggi consentono di dosare l'attività fisica in chilogrammi (kg * m), joule (J) o in unità MET (equivalente metabolico, 1 MET corrisponde al metabolismo basale: 3, 5 ml di ossigeno per 1 kg di peso corporeo al minuto). Il livello di consumo di ossigeno riflette lo stato funzionale del corpo, prima di tutto - lo stato del sistema cardiovascolare. L'elevato consumo di ossigeno durante l'esercizio è tipico delle persone allenate, una diminuzione di questo indicatore indica riserve esaurite del muscolo cardiaco.

I medici (cardiologi e terapisti) dovrebbero conoscere le capacità diagnostiche del metodo, le indicazioni e le controindicazioni ad esso, alcune limitazioni del suo utilizzo imposte dalla sensibilità e specificità della tecnica. Le prove di carico sono assegnate:

  • per scopi diagnostici in pazienti senza diagnosi di malattia coronarica
  • per chiarire l'origine del dolore nella zona del cuore
  • per la diagnosi delle aritmie cardiache
  • identificare gli individui con una reazione ipertensiva all'attività fisica
  • determinare la tolleranza all'esercizio dei pazienti con una diagnosi accertata di malattia coronarica, compresi quelli che hanno avuto un infarto miocardico o un intervento chirurgico al cuore al fine di valutare l'efficacia del trattamento e / o delle misure riabilitative
  • chiarire la prognosi nei pazienti coronarici e nei pazienti con altre malattie cardiache, anche dopo il trattamento chirurgico per l'esame della capacità di lavorare
  • valutare le condizioni fisiche di persone sane, anche nello sport, nei militari, nella medicina spaziale

Stress test diagnostico

Per i pazienti con cardialgia, per verificare la diagnosi di malattia coronarica, viene eseguito un test da sforzo su bicicletta ergometro o su tapis roulant. La scelta del metodo di ricerca dipende dalle capacità tecniche del laboratorio, dalle preferenze e, in misura minore, dalle condizioni fisiche del paziente..

Alcuni pazienti trovano più facile fare esercizio su un cicloergometro, mentre altri trovano più facile usare un tapis roulant. Alle persone in sovrappeso (oltre 100-110 kg) viene offerto il tapis roulant, così come ai pazienti con patologie concomitanti degli arti inferiori (malattie articolari, patologie vascolari) che hanno difficoltà a eseguire esercizi con un cicloergometro.

È preferibile che le donne prescrivano un tapis roulant, a parità di altre condizioni, eseguono un carico di potenza maggiore su un tapis roulant, rispettivamente, si ottiene una frequenza cardiaca più elevata. Quando si esegue un test su un cicloergometro, le donne e i pazienti anziani interrompono l'esercizio fino a quando non viene raggiunta una frequenza cardiaca submassimale per motivi extracardiaci (affaticamento, dolore alle gambe, ecc.), Rispettivamente, il test è incompleto e diagnosticamente insignificante.

Il test diagnostico da sforzo è prescritto per i pazienti con ECG inizialmente inalterato, in cui il segmento ST si trova sull'isoline. Ciò è dovuto principalmente al fatto che uno stress test positivo assume nel caso classico una depressione del segmento ST maggiore di 1 mm (0,1 mV) o la sua elevazione maggiore di 2 mm (0,2 mV).

Il ricevimento di beta-bloccanti e farmaci coronarici, nonché farmaci vasodilatatori viene annullato 1-2 giorni prima dello studio. Se, per motivi clinici, è impossibile annullare l'assunzione di questi farmaci (dolori al petto sullo sfondo della sospensione del farmaco), l'interpretazione dei risultati dello studio sarà estremamente difficile e il test stesso sarà privo di senso diagnostico.

Un caso speciale

Tra le controindicazioni allo stress test, non c'è depressione del segmento ST e un'onda T negativa (ovvero derivazioni dove l'onda T è obbligatoriamente positiva). Allo stesso tempo, la nomina di uno stress test in tali pazienti dovrebbe essere affrontata con cautela e gli specialisti in diagnostica funzionale dovrebbero tenere conto di alcune caratteristiche quando conducono uno studio e valutano i suoi risultati..

Un test da sforzo in pazienti con un ECG inizialmente alterato (depressione ST e inversione T) viene eseguito con estrema cautela. Se a carichi minimi (25 e 50 W) con un aumento della frequenza cardiaca, il segmento ST ritorna all'isoline, allora tale dinamica ECG dovrebbe essere considerata come un segno di un test negativo, rifiutando la lesione delle arterie coronarie nel paziente.

Campione positivo

Criteri per un test positivo: comparsa di un tipico attacco anginoso, sviluppo di disturbi del ritmo o della conduzione durante il test (fibrillazione atriale, blocco atrioventricolare, extrasistoli frequenti, ecc., Depressione del segmento ST di oltre 2 mm durante il test, inversione dell'onda T in fase negativa). Con un test positivo va annotata la frequenza cardiaca alla quale sono apparsi i segni indicati, un doppio prodotto, la potenza di carico massima o il valore MET quando compaiono i criteri per l'arresto del test.

Campione negativo

La conclusione su un campione negativo si forma in assenza di segni clinici ed ECG di circolazione coronarica compromessa. Allo stesso tempo, si dovrebbe prestare attenzione al raggiungimento da parte del paziente di una frequenza cardiaca submassimale (75-85% della frequenza cardiaca massima per la sua età) e alla sua prestazione di un carico di almeno 150 W (12 MET). Ad esempio, raggiungere una frequenza cardiaca di 150 min-1 con un carico di 125 W non ci consente di concludere che il campione è negativo, poiché la frequenza cardiaca submassimale è stata raggiunta con un carico inferiore a 150 W. Se, con un carico di 150 W, si raggiunge una frequenza cardiaca di 130 min-1, che è inferiore al 75% della frequenza cardiaca massima, il campione deve comunque essere considerato negativo. L'esperienza personale e i dati della letteratura medica suggeriscono che i pazienti con malattia coronarica non sono in grado di eseguire un carico di 150 W con una frequenza cardiaca inferiore a quella submassimale.

Dubbioso processo

Test non informativo

Il test può essere interrotto a causa di grave mancanza di respiro, dolore alle articolazioni o alle gambe fino a quando il paziente non raggiunge una frequenza cardiaca submassimale quando esegue un carico di potenza bassa o media (inferiore a 150 W), mentre non ci sono criteri clinici ed elettrocardiografici per interrompere il test. Di regola, i pazienti in questi casi non raggiungono la frequenza cardiaca submassimale. I risultati di tali test sono considerati non informativi..

Con lo sforzo fisico, la pressione sanguigna aumenta. Con una pressione arteriosa sistolica iniziale di 160 mm Hg. Arte. inoltre, il test dovrebbe essere abbandonato se, durante il test, la pressione sanguigna sale a 230 mm Hg. Art., Il campione dovrebbe essere fermato. La valutazione dei risultati del test viene eseguita secondo criteri generalmente accettati, il tipo di reazione della circolazione sanguigna al carico viene inoltre valutato come ipertensivo (aumento inadeguato della pressione sanguigna in ogni fase del carico).

Determinazione della tolleranza all'esercizio

La tolleranza all'attività fisica è un indicatore importante nei pazienti con malattia coronarica, in particolare, dopo infarto miocardico, stent di vasi coronarici, bypass aorto-coronarico. La tolleranza all'esercizio consente di valutare l'efficacia delle misure di trattamento e riabilitazione..

Per determinare la tolleranza, di regola, viene utilizzata la tecnica di aumentare gradualmente i carichi su un cicloergometro con un passo di 25-30 W, la durata di ogni fase dell'esercizio è di almeno 3 minuti (il tempo durante il quale si sviluppa lo stato stazionario è un livello stabile di consumo di ossigeno da parte del miocardio). Quando si esegue un test su un tapis roulant, la potenza del carico è impostata dalla velocità del nastro e dall'angolo della sua inclinazione rispetto all'orizzonte, la valutazione della tolleranza viene eseguita in unità MET.

Va notato che il numero di fasi di carico non deve essere superiore a quattro, disallenamento fisico, affaticamento e altre cause extracardiache limitano le prestazioni fisiche e influenzano la valutazione dei risultati. Il test non dovrebbe richiedere troppo tempo. I criteri per l'arresto del campione sono criteri clinici ed elettrocardiografici generalmente accettati (il verificarsi di un attacco anginoso, la dinamica del segmento ST e dell'onda T sull'ECG, il raggiungimento di una frequenza cardiaca submassimale). La potenza dell'attività fisica, corrispondente alla tolleranza, o il valore MET è determinato in base alla fase precedente del carico. Quindi, se il test viene terminato durante l'esecuzione di un carico di 100 watt, la tolleranza è definita come 75 watt. Se la frequenza cardiaca submassimale è stata raggiunta con un carico di 8 MET e il livello precedente del tapis roulant era di 6 MET, la tolleranza è definita come 6 MET.

Conformità del MET alle principali tipologie di attività

INCONTRATOAttività
1Ricreazione
2Camminare su un terreno pianeggiante a passo calmo
4Camminata veloce
7Doccia
dieciSalire le scale fino al 5 ° piano a un ritmo medio (senza sosta)
13Fare un lavoro fisico moderato (scavare un giardino)
18Attività sportive

Di importanza pratica è il rapporto tra MET e diversi tipi di attività indicati nella tabella.

Il medico (cardiologo o terapista), deve conoscere le indicazioni e le controindicazioni per lo svolgimento di un test con attività fisica, deve formulare chiaramente il compito per il medico della diagnostica funzionale, conoscere i principi metodologici di base della conduzione degli stress test al fine di valutarne adeguatamente e criticamente i loro risultati e il significato pratico.

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Prove da sforzo in cardiologia (tapis roulant, ergometria della bicicletta, ecocardiografia da sforzo con esercizio fisico)

Dipartimento di diagnostica funzionale

Il tapis roulant, uno stress test con camminata sotto controllo ECG, viene eseguito su un sistema di stress Case completo di tapis roulant e cicloergometro con la capacità di misurare automaticamente la pressione sanguigna da GE, USA. Una persona sul tapis roulant compie una camminata corrispondente alla velocità del tapis roulant, che è regolata entro ampi limiti. Il carico può essere aumentato creando una pendenza graduata (imitazione della camminata in salita). Ad ogni paziente viene assegnato un carico secondo uno dei protocolli disponibili, la cui scelta dipende dallo scopo dello studio e dalle capacità iniziali del paziente. Durante tutto lo stress test e nel periodo di recupero viene effettuato un monitoraggio costante delle condizioni del paziente (monitoraggio continuo di ECG, frequenza cardiaca e pressione sanguigna).

Gli stress test funzionali vengono utilizzati per:

  • diagnostica delle manifestazioni latenti di insufficienza coronarica (malattia coronarica);
  • valutare l'efficacia del trattamento e delle misure di riabilitazione, comprese quelle dopo infarto miocardico;
  • determinare la natura della reazione dei sistemi funzionali del corpo al carico (aumento o diminuzione eccessivi della pressione sanguigna, grado di aumento della frequenza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione);
  • determinare la prognosi della malattia.

Prima del test, se necessario, a seconda dello scopo dello studio, i farmaci vengono cancellati; il paziente non deve fumare il giorno dello studio; lo studio viene effettuato a stomaco vuoto o 2 ore dopo aver mangiato; il paziente deve portare con sé scarpe e pantaloni sportivi o comodi. È auspicabile disporre dei risultati di studi precedenti (ECG a riposo e sotto sforzo, ecocardiografia, dimissioni dall'ospedale o scheda ambulatoriale, risultati di laboratorio).

L'ecocardiografia da sforzo è un metodo per l'esame del cuore, che consente di valutare disturbi nascosti della circolazione coronarica durante l'esercizio (deambulazione; effetti medicinali; stimolazione TEE, ecc.) Sotto il controllo dell'ecocardiografia e di ottenere segni oggettivi di insufficienza dell'afflusso di sangue coronarico sotto forma di contrattilità ridotta di alcune zone del miocardio. Nel nostro ospedale stiamo attualmente eseguendo un'ecocardiografia da sforzo con diversi tipi di attività fisica (un cicloergometro in posizione sdraiata e un tapis roulant); Inoltre, nel 2014, nel nostro reparto sono state introdotte 2 nuove tecniche: ecocardiografia da stress con stimolazione atriale transesofagea e con dobutamina, che ha permesso di condurre un test principalmente in pazienti che per qualsiasi motivo non erano in grado di svolgere attività fisica.

L'ecocardiografia da sforzo con sforzo fisico è un metodo per esaminare il cuore, che consente di valutare le violazioni latenti della circolazione coronarica durante l'esercizio (camminata; effetti medicinali; stimolazione TEE, ecc.) Sotto il controllo dell'ecocardiografia e di ottenere segni oggettivi di insufficienza dell'afflusso di sangue coronarico sotto forma di ridotta contrattilità di alcune zone miocardio. Nel nostro ospedale, attualmente, è possibile eseguire ecocardiografia da sforzo con vari tipi di attività fisica (cicloergometro in posizione supina e tapis roulant). A seconda del momento della registrazione delle posizioni EHOKG durante l'esercizio, ci sono diverse opzioni per condurre l'EHOKG da stress. La variante più informativa dell'ecocardiografia da sforzo è quella che consente il monitoraggio continuo delle posizioni ecocardiografiche. Nel nostro dipartimento c'è una tale opportunità, perché è disponibile un cicloergometro per eseguire un test in posizione orizzontale del paziente e con la sua rotazione verso sinistra. Ciò garantisce la massima sensibilità del campione.
L'ecocardiografia da sforzo non sostituisce i metodi disponibili per la diagnosi di malattia coronarica nel reparto, come il test su tapis roulant sotto controllo ECG, ma amplia le capacità diagnostiche per i pazienti con un ECG inizialmente anormale e per coloro che non sono in grado di esercitare.

Ecocardiografia da sforzo con stimolazione elettrica atriale transesofagea.

Benefici della stimolazione transesofagea rispetto all'esercizio fisico:

- questo test può essere eseguito in pazienti che non sono in grado di svolgere attività fisica;
- il paziente non fa movimenti durante l'esame (è possibile ottenere un'immagine migliore);
- il test è più sicuro rispetto all'attività fisica (la frequenza cardiaca ritorna a quella iniziale subito dopo il termine della stimolazione, la contrattilità locale del ventricolo sinistro è ben controllata durante il test, la probabilità di aritmie ventricolari è significativamente meno probabile);
- il test non è accompagnato da una reazione ipertensiva.

Svantaggi della stimolazione transesofagea:

- alcuni pazienti possono provare disagio durante la procedura;

- 1/3 dei pazienti sviluppa un blocco AV di 2 ° grado, che richiede la somministrazione endovenosa

Ecocardiografia da stress con dobutamina.

I test farmacologici sono uno dei tipi di stress durante l'ecocardiografia da stress. Questi includono:

- test con adenosina;
- test con dipiridamolo;
- test della dobutamina.

Nel nostro reparto è stata introdotta l'ecocardiografia da stress con dobutamina. Nei pazienti con malattia coronarica, c'è una risposta in due fasi alla somministrazione di dobutamina:

- piccole dosi - un aumento della contrattilità del miocardio LV, incl. segmenti con contrattilità inizialmente compromessa, se contengono miocardio vitale;
- quindi, sullo sfondo di dosi medie e alte, ci sono violazioni della contrattilità del miocardio LV, che viene fornito di sangue dalle arterie coronarie stenotiche.

Le peculiarità della reazione miocardica alla somministrazione di dobutamina consentono di utilizzare questo test per:
1) rivelando la vitalità del miocardio, ad es. determinare la causa della disfunzione miocardica, che può essere causata sia da componenti irreversibili (necrosi, fibrosi, rimodellamento a seguito del miocardio trasferito), sia da componenti reversibili (miocardio stordito o ibernato);
2) determinazione del rischio operativo.

Indicazioni per l'ecocardiografia da stress:

1. Diagnosi di cardiopatia ischemica:

  • in persone con significative alterazioni dell'ECG iniziale (blocco di branca sinistro completo, stimolazione ventricolare, ipertrofia ventricolare sinistra grave con alterazioni nella parte terminale del complesso ventricolare, sindrome WPW, ecc.);
  • con ischemia miocardica indolore;
  • con esito dubbio dello stress test secondo i criteri ECG dell'ischemia miocardica;
  • con esito negativo del test ECG da sforzo e forte sospetto clinico di angina pectoris.

2. Valutazione del significato funzionale delle lesioni nelle principali arterie coronarie in pazienti con malattia coronarica.

3. Valutazione della vitalità miocardica in pazienti con estesa compromissione della contrattilità ventricolare sinistra:

  • dopo aver sofferto di infarto miocardico e sindrome coronarica acuta;
  • con forme croniche di cardiopatia ischemica;
  • prima delle procedure di rivascolarizzazione cardiaca.

4. Valutazione dell'efficacia della rivascolarizzazione miocardica (bypass grafting, angioplastica, stenting delle arterie coronarie).

5. Valutazione dell'efficacia della terapia farmacologica.

6. Valutazione della prognosi del decorso della cardiopatia ischemica:

  • con forme croniche di cardiopatia ischemica;
  • dopo infarto miocardico non complicato e sindrome coronarica acuta.

7. Valutazione del rischio di complicanze:

  • durante gli interventi al cuore, all'aorta e ai polmoni;
  • effettuando operazioni non cardiache pesanti.

8. Risolvere problemi di esame di inabilità al lavoro.

I vantaggi dell'ecocardiografia da stress risiedono nella visualizzazione più affidabile delle manifestazioni dell'ischemia miocardica, ampliando la gamma di pazienti che possono sottoporsi a ricerca sullo stress.

La ricerca viene svolta nel dipartimento:

Dipartimento di diagnostica funzionale

Studi funzionali dei sistemi cardiovascolare, respiratorio e nervoso utilizzando le più moderne apparecchiature.

Cuore e stress: di cosa parlano gli stress test?

Soddisfare

Il cuore umano è in grado di compensare varie violazioni nel suo lavoro per lungo tempo, quindi molte malattie gravi nelle fasi iniziali sono asintomatiche. E, naturalmente, metodi diagnostici accurati aiutano i medici a rilevare la malattia in tempo. Tra i tanti diversi esami spiccano i cosiddetti stress test. Che cos'è ea chi sono consigliati? Lo dirà MedAboutMe.

Cosa sono gli stress test in cardiologia

Tutti i tipi di stress test (stress test) si basano su un principio: esame del cuore durante l'attività fisica. La maggior parte della diagnostica cardiaca viene eseguita a riposo, ma spesso ciò non fornisce un quadro completo delle violazioni nel lavoro dell'organo..

Il vantaggio di uno stress test è che aiuta a identificare varie anomalie anche nella fase in cui il cuore non mostra alcun fallimento a riposo. Inoltre, tali esami aiutano a capire quanto bene una persona tollera varie attività fisiche. Pertanto, gli stress test sono una parte obbligatoria degli esami preventivi nelle persone le cui professioni sono associate a un rischio maggiore (vigili del fuoco, piloti, conducenti e altri). Inoltre, gli stress test cardiaci aiutano gli atleti a calcolare correttamente il carico ammissibile ea condurre l'allenamento in modo più efficiente..

L'ECG da sforzo è lo stress test più diffuso

Il test principale di questo tipo è l'elettrocardiogramma da sforzo (ECG). Inoltre, in termini di tipo e durata, questi possono essere esami abbastanza diversi. I tipi principali sono:

  • Test da sforzo (Step test, camminata).

Il test più semplice che non richiede attrezzature speciali. Il paziente riceve le letture ECG a riposo, quindi esegue esercizi fisici per un certo tempo (corsa sul posto per 2 minuti, camminata, squat). Successivamente, viene eseguito un altro elettrocardiogramma. In alcuni casi, l'ECG viene eseguito per la terza volta - qualche tempo dopo il carico (ad esempio, dopo 3 minuti).

  • Bicicletta ergometrica (VEM).

Una persona è impegnata in una bicicletta (uno speciale ergometro da bicicletta collegato a un computer), mentre il carico può essere diverso e aumentare in modi diversi, tutto dipende dai compiti diagnostici. L'ECG viene eseguito a riposo prima del test, durante il test e dopo la fine dell'attività fisica.

Si differenzia da VEM in quanto viene eseguito su un tapis roulant. Il tapis roulant consente di modificare il carico in modo più accurato, per aumentare la velocità e la pendenza del fondo del binario. Se un bambino viene esaminato, è preferibile il tapis roulant, poiché non ha restrizioni di altezza e peso.

Indicazioni: malattie cardiache, rischio di infarto miocardico

Le prove di carico, come già accennato, sono obbligatorie per atleti e persone di determinate professioni. Ma un tale esame può essere consigliato anche a pazienti normali. Le principali indicazioni per le prove di stress sono le seguenti:

  • Diagnosi precoce della malattia coronarica (CHD).
  • Determinazione delle aritmie durante lo sforzo fisico, se si sospetta la loro presenza.
  • Diagnostica delle prime fasi dell'insufficienza cardiaca cronica (CHF).
  • Identificare l'ipertensione durante l'esercizio.

Anche gli stress test sono importanti per valutare le condizioni dei pazienti con malattie cardiovascolari. La diagnostica viene eseguita nei seguenti casi:

  • Controllo sullo stato del cuore di un paziente con malattia coronarica o CHF.
  • Determinare la tolleranza all'esercizio per le persone con malattie cardiache.
  • Valutazione dello stato di salute di una persona con pacemaker.
  • Valutazione della dinamica dello stato dei pazienti con infarto miocardico durante il trattamento.
  • Periodo postoperatorio, valutazione del ritmo della riabilitazione.

Controindicazioni allo stress test

I test da sforzo possono non essere sicuri per alcune categorie di pazienti, quindi è imperativo ottenere un appuntamento da un cardiologo prima di eseguirli. I test di carico sono vietati in questi casi:

  • Infarto miocardico acuto, i primi 2 giorni dopo l'attacco.
  • Trombosi venosa profonda, embolia polmonare.
  • Angina instabile.
  • Infiammazione cardiaca acuta - miocardite, pericardite, endocardite.
  • Stenosi delle arterie.
  • Tachiaritmie.
  • Arresto cardiaco.
  • Ipertensione arteriosa (da 200/100 mm Hg. Art.).
  • Cardiomiopatia ipertrofica.

Durante lo stress test, il paziente è sotto la supervisione di cardiologi. L'esercizio si interrompe se durante la diagnosi si verificano i seguenti sintomi:

  • Un forte aumento della pressione sanguigna.
  • Pallore o cianosi della pelle.
  • Dolore acuto al petto, attacco di angina.
  • Grave aritmia.
  • Le misurazioni ECG mostrano che il cuore non riceve abbastanza ossigeno.
  • Vertigini, oscuramento degli occhi.
  • Qualsiasi grave deterioramento del benessere.

Prepararsi per il test

È necessario prepararsi per lo stress test prescritto, altrimenti gli indicatori ottenuti potrebbero essere inaffidabili. Ciò è particolarmente vero per le persone con malattie del cuore e dei vasi sanguigni. Per tali pazienti, il medico curante può raccomandare di interrompere l'assunzione di farmaci alcuni giorni prima del test, soprattutto per quanto riguarda i beta-bloccanti. Questo gruppo di farmaci rallenta la frequenza cardiaca, riducendo così la risposta allo stress e riducendo il bisogno di ossigeno del cuore. Tutto ciò può distorcere notevolmente i dati del test..

Inoltre, per ottenere indicatori precisi è necessario:

  • Non mangiare 3 ore prima della procedura.
  • Smetti di fumare e bere alcolici il giorno prima del test.
  • Alla vigilia dell'esame, escludere cioccolato, caffè e altri prodotti contenenti caffeina, bevande gassate zuccherate, banane dalla dieta.

Come viene eseguito lo stress test?

Tutti gli stress test si svolgono in tre fasi:

  1. Registrazione dei dati (ECG, ECHO-KG, misurazione della pressione sanguigna (PA), ecc.) A riposo. Pertanto, è importante che il paziente venga per il test in anticipo, per rilassarsi davanti all'ufficio, per consentire al cuore di ripristinare un ritmo normale..
  2. La maggior parte dei test è il carico. A seconda del tipo di test, può essere fisico o farmacologico (al paziente viene iniettato un farmaco speciale che fa lavorare il cuore in una modalità di attività fisica). In questo momento, nella maggior parte delle opzioni di test, viene eseguito un ECG a 12 derivazioni, è possibile eseguire anche l'ecocardiografia e altri metodi per rilevare l'ischemia miocardica (ad esempio, l'introduzione di isotopi radioattivi all'altezza del carico). Nei test più semplici, i dati vengono acquisiti immediatamente dopo l'esercizio..
  3. Al paziente viene dato il tempo di riposare, dopo di che il cuore viene nuovamente controllato. Inoltre, i dati possono essere registrati continuamente (dalla fine dell'esercizio per 10-15 minuti): in questo caso, il medico ottiene un quadro completo di come viene ripristinato il ritmo cardiaco.

A seconda del tipo di test, la diagnostica può richiedere da 15 minuti a diverse ore. Il VEM e il tapis roulant spesso richiedono circa 1 ora.

Tipi di stress test: cosa offrirà il cardiologo

Nella cardiologia moderna, gli stress test sono un intero gruppo di studi diversi. I seguenti sono i più popolari, a parte l'ECG da sforzo descritto sopra..

  • Test Martinet

Lo stress test più semplice e veloce, in cui i dati possono essere acquisiti utilizzando un ECG, oppure il medico misura semplicemente la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Il carico in questo sondaggio è di 20 squat in 30 secondi. Le misurazioni finali vengono effettuate due volte: immediatamente dopo gli squat e dopo 3 minuti..

  • Test cardiopolmonare

A volte viene anche chiamato test di carico complesso, perché, oltre ai dati sul lavoro del sistema cardiovascolare, il medico esamina anche il sistema respiratorio, in particolare il lavoro dei polmoni. Il test viene eseguito come un ECG con esercizio - su un tapis roulant o su un cicloergometro. Inoltre, il paziente viene messo su una maschera speciale.

  • Ecocardiografia da sforzo

Per questo test, viene utilizzato un carico standard su un cicloergometro o tapis roulant, ma le letture non vengono prese utilizzando un elettrocardiografo, ma utilizzando un ecocardiografo che funziona sul principio dell'effetto Doppler. Considerato un test più sensibile dell'ECG da sforzo.

  • Tallio o altro stress test radioattivo

Si differenzia dallo stress test standard in quanto una piccola quantità di una sostanza radioattiva viene iniettata nel sangue del paziente (la dose non può nuocere alla salute). A riposo e subito dopo l'esercizio, le fotografie vengono scattate in una gamma camera, che mostra il movimento e l'accumulo di materia. Questo aiuta a valutare il flusso sanguigno, la salute delle arterie coronarie e la funzione del muscolo cardiaco. Miglior valore diagnostico rispetto all'ECG da sforzo (90% vs 70%).

  • Stress test farmacologico

In alcuni casi, il paziente non può svolgere attività fisica per un motivo o per l'altro. In questo caso, il cuore viene stimolato con l'aiuto di farmaci, il medico può testare completamente e ottenere risultati accurati..

Capitolo 2. Campioni con esercizio dosato

Titoli internazionali

Soddisfare

  • FONDAMENTI DI FISIOLOGIA DEL CARICO
  • Consumo di ossigeno sotto carico
  • Consumo di ossigeno da parte del miocardio
  • Variazione della frequenza cardiaca
  • Cambiamento della pressione sanguigna
  • INDICAZIONI PER IL CARICAMENTO DEI CAMPIONI E PROCEDURA DI RICERCA
  • Indicazioni per l'esecuzione di stress test
  • Preparazione del paziente
  • Registrazione ECG
  • Dispositivi per test di carico
  • Protocolli di ricerca
  • CONTROLLO DELL'ESECUZIONE DELLA PROVA DI CARICO E CRITERI DELLA LORO RISOLUZIONE
  • INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DEL TEST DI CARICO
  • Aspetti clinici
  • Tolleranza di carico
  • Cambiamenti nello stato dell'emodinamica
  • Cambiamenti patologici dell'ECG durante il test da sforzo
  • Disturbi della conduzione intraventricolare
  • Violazione della conduzione AV
  • Aritmie del cuore
  • L'influenza di alcuni farmaci sull'interpretazione dello stress test
  • CONCLUSIONE SUI RISULTATI DELLA PROVA DI CARICO
  • LETTERATURA

Il test da sforzo è un metodo comune ed economico per la diagnosi e l'esame di pazienti con malattie cardiovascolari. Già nel 1929, Master e Oppenheimer svilupparono un protocollo di esercizio standardizzato per valutare lo stato funzionale dei pazienti con malattia coronarica. Nei successivi 30 anni, sono stati studiati i meccanismi di spostamento del segmento ST, l'influenza della posizione degli elettrodi sui cambiamenti dell'ECG, sono stati sviluppati nuovi protocolli di carico, sono stati determinati i valori diagnostici e prognostici dei risultati dei test da sforzo per varie malattie cardiovascolari. Dopo l'introduzione dell'angiografia coronarica, è diventato ovvio che la diagnosi di ischemia basata sul rilevamento della depressione del tratto ST presenta alcune limitazioni, soprattutto nelle popolazioni di pazienti con una bassa prevalenza di malattia coronarica. Tuttavia, nonostante il rapido sviluppo di metodi per la diagnostica angiografica della malattia coronarica e metodi non invasivi di imaging cardiaco, i test da sforzo rimangono uno dei modi più accessibili per lo screening e la diagnosi della malattia coronarica, la stratificazione del rischio, la valutazione dello stato funzionale dei pazienti e l'efficacia della terapia anti-ischemica. Questa sezione tratta le basi della fisiologia dell'esercizio, le indicazioni, i metodi di esecuzione e l'interpretazione dei risultati dei test da sforzo..

BASI DI FISIOLOGIA DEL CARICO

L'esercizio fisico è uno stress fisiologico che contribuisce all'identificazione di violazioni del sistema cardiovascolare che non possono essere rilevate a riposo. Detto questo, il carico può essere utilizzato per valutare lo stato funzionale del sistema circolatorio. Tre tipi di contrazione muscolare possono essere utilizzati come carico per il sistema cardiovascolare: isotonico (dinamico o mobile), isometrico (statico) e resistente (una combinazione di isometrico e isotonico). L'esercizio isotonico è una contrazione muscolare che si traduce in movimento. In questo caso, si verifica il carico volumetrico LV. Carico isometrico: contrazione muscolare senza movimento (ad esempio, stringendo la mano), che porta al carico di pressione del VS. La gittata cardiaca in questo caso aumenta meno rispetto al carico isotonico, che è dovuto alla restrizione del flusso sanguigno muscolare. Il carico resistente combina caratteristiche isometriche e isotoniche (ad esempio, sollevamento pesi).

Durante le prime fasi di carico in posizione eretta si verifica un aumento della gittata cardiaca, che si realizza attraverso un aumento della frequenza cardiaca e il meccanismo di Frank-Starling. Nelle fasi successive dell'esercizio, il meccanismo principale per l'aumento della gittata cardiaca è un ulteriore aumento della frequenza cardiaca. Nelle persone sane, uno stato stazionario si ottiene entro pochi minuti dall'inizio del carico; successivamente, la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca, la pressione sanguigna e la ventilazione vengono mantenute a un livello relativamente stabile. Con l'esercizio intenso, gli impulsi simpatici raggiungono il loro livello massimo e la stimolazione parasimpatica diminuisce drasticamente. Ciò porta alla vasocostrizione sistemica, che non cattura i vasi dei muscoli, i bacini cerebrali e coronarici. Con un ulteriore aumento del carico, il flusso sanguigno nei muscoli scheletrici aumenta, il consumo di ossigeno triplica, la resistenza vascolare sistemica diminuisce, il livello di SBP, l'emodinamica media e la pressione sanguigna del polso aumenta. Il livello DBP può rimanere invariato o diminuire leggermente. Durante un carico pronunciato in posizione eretta, la gittata cardiaca può aumentare di 4-6 volte rispetto a quella iniziale. Una caratteristica del letto vascolare polmonare è l'assenza di un aumento significativo della pressione nella PA con un importante aumento della gittata cardiaca. Dopo la fine del carico, lo stato emodinamico ritorna a quello iniziale entro 6-10 minuti. Il recupero dei parametri emodinamici può rallentare nelle persone distese o in determinate condizioni patologiche.

Consumo di ossigeno sotto carico

Durante il test da sforzo, il consumo di ossigeno aumenta rapidamente e si stabilizza dopo il secondo minuto di ogni fase di esercizio, fino al raggiungimento della soglia respiratoria. Consumo massimo di ossigeno (VO2max) - la più grande quantità di ossigeno che il candidato può consumare durante l'esecuzione di un carico dinamico che coinvolge gran parte dei muscoli. Questo indicatore è considerato un parametro oggettivo dello stato del sistema cardiovascolare e della tolleranza all'esercizio (TN). Indicatore VO2max visualizza la quantità di ossigeno trasportata e utilizzata nel metabolismo cellulare. Il consumo di ossigeno durante l'esercizio è espresso in equivalenti metabolici (MET) come rapporto alla domanda di ossigeno a riposo. Un MET è un'unità di consumo di ossigeno a riposo, che corrisponde a circa 3,5 ml di ossigeno per kg di peso corporeo al minuto. Per VO2max sono influenzati da età, sesso, abitudini di esercizio, ereditarietà e stato del sistema cardiovascolare.

Il più alto è il livello VO2max di età compresa tra 15 e 30 anni. Diminuisce gradualmente con l'età. All'età di 60 anni, il VO medio2il massimo negli uomini è di circa 2 /3 da quello all'età di 20 anni. Diminuzione del VO2max si verifica in media a un tasso dell'8-10% ogni 10 anni. Nelle donne, il livello di VO2max è inferiore a quello degli uomini. Ciò è dovuto alla minore massa muscolare, all'emoglobina inferiore, al BCC e alla gittata cardiaca..

Indicatore VO2max dipende in modo significativo dal livello abituale di attività fisica del paziente. In particolare, dopo una permanenza a letto di tre settimane, il VO2max negli uomini sani diminuisce del 25%. Nei giovani uomini con livelli moderati di attività fisica, VO2max è di circa 12 MET e per gli atleti che si allenano per un periodo prolungato (corsa su lunga distanza), VO2max può aumentare fino a 18-24 MET (60-85 ml / kg / min). Per VO2max influisce in modo significativo sul grado di danno al sistema cardiovascolare in varie malattie.

Indicatore VO2max è equivalente al prodotto della massima gittata cardiaca e della massima differenza artero-venosa nella saturazione di ossigeno del sangue arterioso e venoso. Poiché la gittata cardiaca è uguale al prodotto della gittata sistolica e della frequenza cardiaca e le possibilità di aumentarla sono limitate, un'ulteriore crescita del consumo di ossigeno dipende esclusivamente da un aumento della frequenza cardiaca. Quindi l'indicatore VO2max al massimo sforzo fisico può essere approssimativamente stimato dalla frequenza cardiaca massima.

Consumo di ossigeno da parte del miocardio

Il consumo di ossigeno da parte del miocardio è determinato principalmente dalla tensione della parete intramiocardica (il rapporto tra il prodotto della pressione e del volume del VS e lo spessore della sua parete), dalla contrattilità miocardica e dalla frequenza cardiaca. Anche il livello di fondo del metabolismo miocardico è un fattore importante..

Per misurare con precisione il consumo di ossigeno del miocardio, è necessario valutare il contenuto di ossigeno nelle arterie e nelle vene coronarie. Il consumo di ossigeno del miocardio durante l'esercizio può essere calcolato dagli indicatori del prodotto della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna sistolica (doppio prodotto). Esiste una relazione lineare tra il consumo di ossigeno del miocardio e il flusso sanguigno coronarico. Al massimo carico, il flusso sanguigno coronarico aumenta di 5 volte rispetto a quello iniziale. Con la malattia coronarica ostruttiva, si perde la capacità di mantenere il flusso sanguigno coronarico nell'area interessata e di soddisfare i requisiti metabolici del miocardio durante l'esercizio, il che causa ischemia miocardica. L'ischemia di solito si verifica con lo stesso doppio prodotto e non con gli stessi livelli di carico esterno.

Variazione della frequenza cardiaca

La risposta immediata del sistema cardiovascolare allo stress è un aumento della frequenza cardiaca dovuto ad una diminuzione del tono parasimpatico. Allo stesso tempo, aumenta l'impulso simpatico al cuore e ai vasi sistemici. Durante l'esercizio dinamico, la frequenza cardiaca aumenta linearmente, a seconda del livello di esercizio. A bassi livelli di esercizio con una potenza costante, la frequenza cardiaca raggiunge un livello stabile entro pochi minuti. Con i carichi successivi, il periodo di tempo necessario per stabilizzare la frequenza cardiaca aumenta progressivamente.

La risposta della frequenza cardiaca all'esercizio dipende da diversi fattori. Ovviamente la diminuzione della frequenza cardiaca massima con l'età dipende dallo stato del sistema nervoso autonomo. Altri fattori che influenzano la frequenza cardiaca sono la posizione del corpo, il tipo di carico dinamico, la salute generale, il BCC, lo stato funzionale del nodo del seno, i farmaci e le influenze ambientali..

Con un carico dinamico, la frequenza cardiaca aumenta più che con isometrico o resistente. Un'accelerazione dell'aumento della frequenza cardiaca durante un carico standardizzato si nota dopo una lunga permanenza a letto, indica uno stato di distensione.

Cambiamento della pressione sanguigna

Con un carico dinamico crescente, il livello di SBP aumenta a causa di un aumento della gittata cardiaca, mentre il livello di DBP rimane invariato o diminuisce leggermente. Il livello di SBP massimo negli uomini dipende direttamente dall'età.

Dopo il massimo esercizio in persone sane, si nota una graduale diminuzione della SBP, che di solito raggiunge il livello iniziale entro 6 minuti e spesso rimane al di sotto del livello iniziale per diverse ore. A volte nelle persone sane, con un'improvvisa eliminazione del carico, la SBP diminuisce drasticamente, a causa di una diminuzione del ritorno del sangue venoso, una diminuzione della gittata cardiaca e un aumento inappropriato di OPSS.

INDICAZIONI PER IL CARICAMENTO DEI CAMPIONI E PROCEDURA DI RICERCA

Indicazioni per l'esecuzione di stress test

Le principali indicazioni per l'effettuazione di stress test possono essere:

  • diagnostica di forme croniche di cardiopatia ischemica;
  • valutazione dello stato funzionale di pazienti con malattia coronarica, pazienti con patologia extracardiaca e persone sane, inclusi gli atleti;
  • valutazione dell'efficacia della terapia antiischemica e degli interventi di rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica.
  • stratificazione del rischio in pazienti con diverse forme di malattia coronarica.

A seconda dei compiti dello studio, si distinguono i seguenti tipi di stress test:

  • test diagnostico submassimale o massimo;
  • test sottomassimale o massimo per determinare la tolleranza all'esercizio;
  • test sottomassimale per la stratificazione del rischio;
  • test sottomassimale o massimale combinato con imaging cardiaco.

Preparazione del paziente

Prima di eseguire le prove di stress, è necessario eseguire le seguenti misure preparatorie:

  • Il paziente non deve mangiare o fumare per 2-3 ore prima dell'esame. Bere liquidi o una colazione leggera è consentito se necessario. Gli indumenti e le calzature del paziente devono essere comodi per eseguire gli stress test. Non dovresti svolgere attività fisica faticosa per almeno 12 ore prima dello stress test. Se il paziente non è in grado di pedalare, è necessario eseguire un allenamento prima di eseguire lo stress test..
  • Se viene eseguito un test da sforzo per scopi diagnostici, si dovrebbe prendere in considerazione la sospensione del farmaco perché alcuni farmaci (specialmente i bloccanti dei recettori β-adrenergici) influenzano i parametri emodinamici durante il test da sforzo e limitano l'interpretazione del test. Va ricordato che può verificarsi il fenomeno della sospensione dei bloccanti dei recettori β-adrenergici, soprattutto dopo una recente sindrome coronarica acuta. Pertanto, uno studio per valutare il livello di rischio può essere effettuato sullo sfondo della terapia. In questo caso, è necessario chiarire quali farmaci sta assumendo il paziente per identificare e valutare i cambiamenti dell'ECG causati da possibili disturbi elettrolitici ed effetti emodinamici degli agenti farmacologici.
  • Scopri brevemente la storia della malattia ed esegui un esame fisico per escludere controindicazioni allo stress test (Tabella 2.1), nonché per identificare importanti segni clinici, come soffi cardiaci, ritmo di galoppo, fischio nei polmoni, respiro sibilante umido. In presenza di angina progressiva o insufficienza cardiaca scompensata, il test da sforzo deve essere posticipato fino a quando la condizione si stabilizza. Considerando il pericolo di disturbi emodinamici nei pazienti con cardiopatie strutturali, è necessario un attento monitoraggio delle sue condizioni durante il test da sforzo e, in alcuni casi, la sua interruzione anticipata. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti con ipertensione e stenosi aortica.

Tabella 2.1

Controindicazioni assolute e relative agli stress test

Gruppi di controindicazioniControindicazioni
AssolutoIM acuto (primi 2 giorni)

Angina instabile ad alto rischio

Aritmie cardiache incontrollate che causano sintomi o disturbi emodinamici

Ipertensione grave (pressione arteriosa> 200/110 mm Hg)

Endocardite acuta, miocardite acuta o pericardite

Aneurisma da dissezione aortica

Stenosi aortica sintomatica

Embolia polmonare acuta o infarto polmonare

Disturbo acuto non cardiaco che può influire sulle prestazioni fisiche o peggiorare a causa dello sforzo (p. Es., Infezione, insufficienza renale, tireotossicosi)

Mancanza di consenso del pazienteParente *Stenosi del tronco sinistro dell'arteria coronaria o equivalente

Stenosi non critica delle valvole cardiache

Tachicardia o bradiaritmie

Fibrillazione atriale con frequenza cardiaca incontrollata

Disfunzione del cervello, in cui la cooperazione con il paziente è impossibile

Tipo di blocco AV II grado II e superiore

* Un test da sforzo è possibile se i benefici derivanti dall'esecuzione del test (ovvero l'importanza delle informazioni ottenute per la gestione del paziente) sono superiori al rischio potenziale. Le controindicazioni assolute e relative allo stress test sono determinate in base alle caratteristiche di una particolare situazione clinica. Nei casi in cui vi siano controindicazioni relative, è necessario selezionare un test da sforzo submassimale perché è più sicuro e fornisce preziose informazioni diagnostiche. Quando si esegue un test da sforzo, il medico deve comprendere i rischi e i benefici derivanti dall'esecuzione del test. Un buon contatto tra il paziente e il medico è essenziale per quanto riguarda l'importanza della procedura dello stress test..

  • Se le indicazioni per lo stress test non sono del tutto chiare, è necessario intervistare il paziente e chiarire la necessità di un esame con il medico curante.
  • Un ECG standard a 12 derivazioni deve essere registrato stando sdraiati e seduti su un cicloergometro per rilevare i cambiamenti dell'ECG posizionale, in particolare la depressione del segmento ST. In posizione eretta, l'asse elettrico del cuore si sposta a destra con un aumento della tensione dell'onda P e del complesso QRS nelle derivazioni inferiori. Ciò può portare a una diminuzione o alla scomparsa delle onde Q in pazienti con precedente Q-IM della localizzazione inferiore.
  • Prima di eseguire uno stress test diagnostico, è necessario eseguire un test con iperventilazione (respirazione forzata per 30-40 s) per escludere alterazioni ECG false positive (depressione del segmento ST e / o inversione dell'onda T) al picco del carico.
  • È necessario misurare il livello di pressione sanguigna in posizione eretta e seduta (con VEM) per rilevare violazioni del tono vascolare.
  • È necessario istruire il paziente sul metodo di esecuzione del test e spiegare il grado di rischio e le possibili complicanze dello studio.

Registrazione ECG

Un aspetto estremamente importante della preparazione allo stress test è la preparazione della pelle nei punti di applicazione degli elettrodi. La rasatura, la rimozione dello strato superficiale con una spugna e il trattamento con soluzione alcolica a 70 ° riducono ad un livello la resistenza cutanea

Un gel speciale viene utilizzato per migliorare il contatto tra gli elettrodi e la pelle. I cavi che collegano il registratore e gli elettrodi devono essere leggeri e flessibili. La maggior parte dei cavi commerciali sono progettati per ridurre gli artefatti da movimento. Di solito i cavi vengono utilizzati durante tutto l'anno. Dopo questo periodo, è consigliabile sostituirli. I punti in cui vengono applicati gli elettrodi durante il test da sforzo sono leggermente diversi da quelli durante la registrazione di un ECG a 12 derivazioni convenzionale. Gli elettrocateteri destro e sinistro sono meglio posizionati nella regione della spalla o della succlavia, preferibilmente sopra l'osso piuttosto che sul muscolo. Gli elettrodi dell'elettrocatetere dell'arto inferiore sono posti sotto il legamento inguinale o sul dorso. Lead V1 e V2 posto nel quarto spazio intercostale, V3 - al centro tra le derivazioni V2 e V4. Piombo V4 situato nel quinto spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare. Lead V4, Vcinque e V6 posto lungo una linea orizzontale. Sottolineiamo che su 12 derivazioni, il 90% di tutte le depressioni del segmento ST si nota nelle derivazioni precordiali laterali (da V4 a V6). L'elevazione del segmento ST (su aree senza un'onda Q patologica), causata da ischemia miocardica transmurale, è raramente rilevata e con la stessa frequenza - nelle derivazioni II, aVF e Vcinque.

I dispositivi a microprocessore con analisi dei dati del computer sono attualmente utilizzati per registrare ECG di alta qualità durante il test da sforzo. Il software per computer presenta alcune limitazioni per quanto riguarda l'eliminazione del rumore e gli algoritmi di elaborazione del segnale ECG.

Dispositivi per test di carico

Il lavoro degli ergometri da bicicletta si basa sul principio di modificare la resistenza alla pedalata, che garantisce un controllo affidabile del livello del carico eseguito. Valori VO più alti2 e la frequenza cardiaca vengono raggiunte a una velocità di pedalata di 60–80 giri / min. I bikeergometri sono calibrati in W (1 W è approssimativamente uguale a 1 J / so 6 kgm / min).

Durante i test VEM, i movimenti della parte superiore del corpo sono limitati, il che facilita la misurazione della PA e la registrazione dell'ECG. Durante il test VEM deve essere evitato il carico isometrico o resistivo del braccio.

Una certa limitazione del test VEM è il disagio e l'affaticamento dei muscoli sciatici. L'affaticamento degli arti inferiori in un soggetto inesperto può portare all'interruzione del test anche prima che venga raggiunto il massimo consumo di ossigeno. Le persone che non sono abituate al ciclismo hanno un VO2max durante il test VEM è inferiore del 10–15% rispetto a quando si utilizza il tapis roulant. Nei paesi occidentali, gli stress test vengono eseguiti più spesso su un tapis roulant.

A differenza di un cicloergometro, il tapis roulant permette di dosare il carico variando la velocità e l'angolo di inclinazione del nastro mobile. Il tapis roulant contiene ringhiere laterali o frontali, che garantiscono la stabilità della posizione del paziente. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a non tenersi saldamente a questa guida, poiché questa sostiene il tronco e riduce il carico. Dopo essersi adattati al dispositivo, si consiglia ai pazienti di tenersi leggermente ai corrimano, esclusivamente per mantenere l'equilibrio.

Protocolli di ricerca

I protocolli per i test clinici da sforzo includono l'esercizio iniziale, un aumento progressivo della potenza senza interruzioni e con un periodo di tempo adeguato a ciascun livello di carico e un periodo di recupero. Una caratteristica dello stress test clinico è il periodo iniziale obbligatorio - riscaldamento - con una bassa intensità del carico.

Per il test VEM, il livello di carico iniziale è solitamente di 25 W (150 kt m / min), con incrementi di 25 W ogni 3 minuti fino a raggiungere i punti finali del test di carico. Nei soggetti più giovani, il test diagnostico VEM può essere avviato con un carico di 50 W, con incrementi di 50 W ogni 3 minuti. Il protocollo ottimale per qualsiasi test da sforzo dovrebbe includere 9-12 minuti di esercizio continuo a cadenza costante e dovrebbe essere determinato individualmente. Con un protocollo con un carico molto intenso, a causa della conclusione anticipata del test, è difficile valutare appieno la risposta all'attività fisica. Al contrario, con un protocollo troppo leggero, la durata dello studio aumenta. In questo caso è possibile valutare solo la resistenza fisica e non il consumo massimo di ossigeno e la capacità aerobica..

È inoltre possibile eseguire test da sforzo per valutare l'efficacia della terapia antiischemica. Il metodo VEM accoppiato consiste nell'effettuare due test con attività fisica su un cicloergometro o tapis roulant durante un giorno, prima e dopo aver assunto diverse dosi del farmaco, utilizzando criteri identici per terminare il carico. Il primo test (di controllo) viene eseguito almeno 2 ore dopo aver mangiato, prima di assumere il farmaco, il secondo - sullo sfondo della sua azione. Viene scelto il tempo dell'azione massima attesa della forma medica indagata, tenendo conto dei dati sulla biodisponibilità del farmaco e delle sue caratteristiche farmacocinetiche. Il criterio per l'efficacia di un agente antianginoso in base ai dati dei test cicloergometrici accoppiati è un aumento della durata del carico di 120 s o più.

A seconda dello scopo del test da sforzo, il carico può essere submassimale (quando la frequenza cardiaca raggiunta è del 75–90% del massimo per una particolare età e sesso) e massimo. Per confermare la diagnosi di cardiopatia ischemica, valutare lo stato funzionale dei pazienti e stratificare il rischio, viene eseguito un test da sforzo con una frequenza cardiaca submassimale (Tabella 2.2), che viene calcolata dalla formula:

Frequenza cardiaca submassimale = (220 - età (anni)) • 0,85.

Tabella 2.2

Livelli di frequenza cardiaca submassimale durante l'esercizio (Chung E.X., 1979)

Età, anni85-90% della frequenza cardiaca massima
20-29175-180
30 - 39170 - 175
40 - 49165 - 170
50 - 59160-165
60 - 69155-160
70 - 79150 - 155

Lo stress test massimo viene effettuato principalmente ai fini della diagnosi precoce della malattia coronarica in pazienti con fattori di rischio e / o sindrome dolorosa atipica; per rilevare l'angina pectoris di grande stress in persone fisicamente allenate; chiarimento del livello di capacità lavorativa tra atleti, personale militare e altri gruppi professionali. La frequenza cardiaca massima è calcolata dalla formula:

Frequenza cardiaca massima = 220 - età (anni), con una deviazione standard fino a 10-12 battiti / min.

La frequenza cardiaca massima basata sull'età è una linea guida conveniente per motivi di sicurezza. Tuttavia, la terapia farmacologica di base spesso limita la capacità di raggiungere la frequenza cardiaca massima per valutare l'adeguatezza della riserva coronarica.

Durante il test da sforzo, l'ECG viene registrato alla fine di ogni fase di carico, senza interrompere la pedalata. Se la registrazione non è chiara e difficile da valutare, è possibile mettere in pausa il campione per alcuni secondi e chiedere al paziente di trattenere il respiro durante l'espirazione per stabilizzare la linea di base dell'ECG. Si consiglia di misurare la pressione sanguigna ogni minuto e sempre alla fine di ogni fase del carico (20-30 s prima della sua fine). Dopo il test, i pazienti che hanno sopportato un carico elevato devono continuare a pedalare a bassa potenza per 1-2 minuti. Questa misura di sicurezza previene il verificarsi di collassi causati da vasodilatazione periferica generalizzata e una forte diminuzione del ritorno venoso..

CONTROLLO DELL'ESECUZIONE DELLA PROVA DI CARICO E CRITERI DELLA LORO RISOLUZIONE

Le prove da sforzo vengono eseguite al mattino in un'area ampia e ben ventilata. Oltre a un sistema computerizzato per l'esecuzione di stress test su un cicloergometro o tapis roulant, un moderno laboratorio dovrebbe essere dotato di attrezzature, farmaci per la rianimazione e cure di emergenza. L'elenco delle apparecchiature obbligatorie comprende un defibrillatore, uno sfigmomanometro, condotti d'aria, una sacca Ambu, siringhe, un sistema per la somministrazione endovenosa di farmaci e medicinali per la fornitura di cure di emergenza: nitroglicerina sotto forma di compresse, epinefrina, procainamide, verapamil, atropina, lidocaina, adenosina trifosforica, acido metafosforico Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Il personale di laboratorio deve essere formato per la rianimazione.

Sebbene il test da sforzo sia considerato una tecnica di ricerca sicura, ci sono casi occasionali di gravi complicazioni (Tabella 2.3). Secondo i dati di ampi studi di screening, si registrano fino a 10 casi di IM o morte in 10mila stress test in pazienti con malattia coronarica. Il rischio è maggiore nei pazienti che hanno avuto una storia di infarto miocardico, così come in quelli che sono sottoposti a screening per aritmie ventricolari maligne.

Tabella 2.3

Complicazioni degli stress test

Gruppi di complicanzeComplicazioni
CardiacoBradiaritmia

Sindrome coronarica acuta

AH, sincope e shock

MorteInascoltatoLesione del sistema muscoloscheletrico

Danni ai tessuti molliAltriStanchezza estrema, che a volte dura diversi giorni

I sintomi della malattia che si verificano in ritardo dopo i test da sforzo

Il test da sforzo deve essere eseguito sotto la supervisione di un medico con una formazione adeguata. Il medico è responsabile della fornitura del laboratorio in cui vengono effettuati gli stress test, delle attrezzature necessarie e dell'attrazione di personale qualificato. La scelta dei metodi di controllo dipende dalle condizioni cliniche del paziente. Per fare ciò, condurre un breve colloquio e un esame fisico, nonché un'analisi dell'ECG a 12 derivazioni originale. Il medico interpreta i dati ottenuti durante gli stress test, determina l'ambito di ulteriori esami o trattamenti.

La valutazione dell'intensità del carico e del grado di affaticamento del paziente può essere effettuata non solo dalla frequenza cardiaca, ma anche dalla scala Borg soggettiva (Tabella 2.4). Al paziente vengono fornite specifiche spiegazioni verbali e scritte sul livello di affaticamento. La scala Borg si riproduce abbastanza bene e aiuta il medico a confrontare il livello di affaticamento durante i test da sforzo e sullo sfondo dell'attività quotidiana. Indicatore più alto

18 punti sulla scala Borg indicano il raggiungimento del carico massimo, 15-16 punti - sul raggiungimento della soglia anaerobica.

Tabella 2.4

Scala di Borg per valutare i sentimenti di stanchezza

PuntiSentirsi stanco
6 - 7Minimo
8 - 9Molto insignificante
10-11Minore
12 - 13Un po 'difficile
14 - 15pesante
16 - 17Molto difficile
18 - 20Molto, molto difficile

Anche i livelli di disagio associati all'angina pectoris sono endpoint soggettivi. In Occidente, una scala per valutare tale disagio è consigliata da 1 a 4 punti secondo Borg et al. (1981) (Tabella 2.5).

Tabella 2.5

Scala per valutare l'angina pectoris durante i test da sforzo *

LivelloDescrizione
1Insorgenza di angina pectoris, lievemente pronunciata, ma valutata dal paziente come normale angina da sforzo, che si era già manifestata in precedenza
2Dolore moderato che causa un disagio lieve ma tollerabile
3Grave dolore anginoso a un livello in cui il paziente desidera interrompere il test da sforzo
4Dolore toracico insopportabile; il dolore più grave che il paziente abbia mai provato

* Il criterio per terminare gli stress test è che l'angina pectoris si avvicini al livello 3.

Secondo V.I. Snowstorms (1996), la gravità del dolore durante i test da sforzo è valutata come segue: 0 - nessun dolore al petto, 1 - sensazione di dolore, ma non è necessario fermare il carico, 2 - dolore al petto, che di solito richiede l'arresto del carico o la riduzione della sua intensità, 3 - intenso dolore al petto che richiede nitroglicerina.

Lo stress test viene interrotto quando il soggetto raggiunge la frequenza cardiaca submassimale o massima predeterminata o secondo altri criteri (Tabella 2.6). La frequenza cardiaca target varia in diverse categorie di soggetti.

Mirare alla frequenza cardiaca target ha evidenti limitazioni nei pazienti che ricevono bloccanti dei recettori β-adrenergici, quando l'automatismo del nodo del seno è compromesso o, al contrario, quando la frequenza cardiaca aumenta eccessivamente in risposta all'esercizio.

Tabella 2.6

Criteri di risoluzione delle prove di stress

Raggiungimento della frequenza cardiaca submassimale o massima calcolata
Depressione del segmento ST (discesa orizzontale o obliqua ≥1 mm)
Elevazione del tratto ST ≥ 1 mm nelle derivazioni senza onde Q (eccetto per V1 e aVR)
Angina moderata o grave
Sensazione di mancanza d'aria, significativa mancanza di respiro, soffocamento
Assenza o diminuzione della SBP ≥ 10 mm Hg. Arte. con un aumento della potenza del carico, che è accompagnato o meno da segni di ischemia miocardica
Tachicardia ventricolare, battiti ventricolari prematuri frequenti, tachicardia sopraventricolare, blocco AV di grado II o III, bradiaritmia, blocco di branca
Aumento SBP> 230 mm Hg. Arte. e / o DBP> 115 mm Hg. st.
Sintomi del sistema nervoso centrale (atassia, vertigini, presincope)
Segni di perfusione periferica insufficiente (cianosi, pallore, crampi alle gambe, claudicatio transitorio)
Debolezza significativa, affaticamento, richiesta al paziente di interrompere lo stress test
Difficoltà tecniche nel monitoraggio ECG o SBP

L'interpretazione dei risultati dei test da sforzo dovrebbe includere la valutazione dei criteri clinici, emodinamici ed ECG per la risposta all'esercizio. Il test viene interrotto quando uno qualsiasi dei segni riportati nella tabella. 2.6. Per la diagnosi e la valutazione della gravità della malattia coronarica, è importante l'insorgenza del dolore toracico caratteristico dell'angina pectoris, soprattutto se porta alla conclusione del test. I cambiamenti più importanti dell'ECG sono la depressione e l'elevazione del segmento ST. Il criterio più comune per uno stress test positivo è la depressione orizzontale o discendente obliqua, o l'elevazione del segmento ST di 1 mm o più dall'isoline che dura da 60 a 80 ms circa dopo la fine del complesso QRS. Raramente si nota l'assenza di un adeguato aumento della SBP o la sua diminuzione con un aumento della potenza di carico (con o senza segni ECG di ischemia miocardica) durante il test da sforzo (fino al 5%). Può essere dovuto a un'ischemia miocardica diffusa con un deterioramento della sua contrattilità. Nei pazienti con ipertensione essenziale o con reazioni ipertensive latenti si nota un aumento inadeguato della pressione sanguigna durante l'esecuzione di un test da sforzo, nonché una lenta diminuzione dopo la fine del test. L'emergere di minacciose aritmie cardiache e disturbi della conduzione senza criteri ECG oggettivi per l'ischemia miocardica non ci consente di considerare positivo lo stress test, ma richiede la sua interruzione.

A volte i segni di una risposta patologica allo stress compaiono solo durante il periodo di recupero. Dopo la conclusione dello stress test, il paziente viene preferibilmente lasciato in posizione seduta. È necessario monitorare le condizioni del paziente per altri 6-10 minuti, fino a quando i livelli di pressione sanguigna, frequenza cardiaca e anche la configurazione del segmento ST si avvicinano al livello iniziale. In circa l'85% dei casi, la risposta patologica si manifesta durante l'esercizio o durante i primi 5-6 minuti del periodo di recupero. Tuttavia, i cambiamenti dell'ECG patologico a volte possono comparire solo durante il periodo di recupero. La disfunzione meccanica e i disturbi elettrofisiologici nel ventricolo ischemico possono persistere per diversi minuti o anche ore dopo l'esercizio. A volte l'ipertensione compare durante il periodo di recupero, che predetermina la necessità di controllare il livello di pressione sanguigna.

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DEL TEST DI CARICO

Aspetti clinici

I sintomi tipici dell'angina pectoris indotta dall'esercizio, specialmente se combinati con la depressione del tratto ST, sono caratteristici dei pazienti con malattia coronarica stenotica e indicano la presenza di malattia coronarica. Durante lo stress test, al paziente viene chiesto di descrivere attentamente la sensazione di disagio per assicurarsi che ci sia un'angina pectoris tipica piuttosto che un dolore toracico non ischemico. Prima di eseguire lo stress test, è necessario chiarire i sintomi della sindrome del dolore caratteristici di un particolare paziente e in futuro essere guidati da loro. La sindrome dolorosa atipica senza segni ECG di ischemia miocardica richiede l'interruzione dello stress test, ma il suo risultato è considerato dubbio per quanto riguarda la diagnosi di malattia coronarica.

L'aspetto del paziente è importante per la valutazione clinica. Il deterioramento dell'afflusso di sangue ai tessuti dovuto a una gittata cardiaca inadeguata con vasocostrizione secondaria può essere indicato da una diminuzione locale della temperatura cutanea, sudore freddo e umido e cianosi periferica durante l'esercizio. Quando compaiono tali segni di carico, è necessario fermarsi.

L'auscultazione del cuore immediatamente dopo la fine del test da sforzo può fornire informazioni sulla disfunzione del ventricolo sinistro indotta dall'esercizio. A causa della disfunzione del VS, può verificarsi il ritmo di galoppo. La comparsa di un soffio di rigurgito mitralico suggerisce una disfunzione dei muscoli papillari a causa di ischemia miocardica transitoria. È auspicabile che dopo la fine del carico, il paziente si corichi e, in caso di ortopnea, prenda una posizione seduta. È importante tenere conto del fatto che la gravità dell'angina pectoris grave o dei pericolosi disturbi del ritmo cardiaco dopo l'esercizio può diminuire dopo che il paziente assume una posizione seduta, poiché con una diminuzione della tensione della parete del ventricolo sinistro, l'ischemia miocardica diminuisce.

Tolleranza di carico

La tolleranza allo stress o la capacità fisica di lavorare è un indicatore integrale delle capacità fisiologiche del corpo. Differisce in modo significativo nelle persone di età, sesso e tipo di attività diverse. Tra il contingente omogeneo degli intervistati, la tolleranza all'esercizio dipende dal peso corporeo e dall'altezza. Maggiore è il peso e l'altezza del corpo, maggiore è la tolleranza all'esercizio, a condizione che la componente principale del peso corporeo sia la massa muscolare e non il grasso sottocutaneo. Oltre a questi fattori, la tolleranza all'esercizio è influenzata dal livello di forma fisica, dallo stato funzionale dell'apparato respiratorio, dal sistema sanguigno, dal sistema muscolo-scheletrico, ecc..

La valutazione della tolleranza all'esercizio viene effettuata non solo nella patologia cardiaca, ma anche in diversi contingenti di persone sane: militari, atleti, persone che sono impegnate in attività fisica per la natura delle loro attività. Nei pazienti con patologie cardiovascolari viene determinata la tolleranza all'esercizio per una valutazione oggettiva dell'adeguatezza della terapia antiischemica, dell'efficacia delle misure riabilitative nel periodo postinfarto, dopo interventi di rivascolarizzazione, interventi chirurgici per correggere i difetti cardiaci acquisiti, al fine di condurre un esame della capacità lavorativa.

La massima tolleranza all'esercizio in persone sane dipende dallo stato della riserva coronarica, dal livello di forma fisica e dalle condizioni ambientali durante il test da sforzo. Quando si valuta la tolleranza del carico, si dovrebbe essere guidati dalla quantità di lavoro svolto in MET (o dal livello di carico raggiunto in W, o kg m / min) e non dalla durata (numero di minuti) del carico. Per il confronto seriale della tolleranza all'esercizio nei singoli pazienti (inclusi test VEM accoppiati per valutare l'efficacia della terapia anti-ischemica), è necessario scoprire il protocollo dello stress test utilizzato in ciascun caso, la terapia farmacologica, il tempo di assunzione del farmaco, la pressione sanguigna sistemica ed escludere altre condizioni che può influenzare il livello di tolleranza all'esercizio. Solo dopo aver preso in considerazione tutti questi fattori, il cambiamento nella tolleranza al carico può essere associato alla progressione della IHD o al deterioramento della funzione LV..

Nella tabella di Shefard (1969) sono forniti gli indicatori della tolleranza attesa del carico di potenza da raggiungere durante i test da sforzo submassimale. Il calcolo è stato effettuato tenendo conto del sesso, dell'età, del peso corporeo dell'indagine e del consumo massimo di ossigeno (Tabella 2.7).

Tabella 2.7

Tolleranza all'esercizio prevista (W) basata sui risultati del test da sforzo submassimale

Età (anni)Peso (kg)
5060708090100
mfmfmfmfmfmf
20-29110100140120160140180160210180420-
30 - 3910090120110150130170150190170220-
40 - 499080110100130120150140170160210-
50 - 597060908011090120100140120150-

Il livello di tolleranza all'esercizio nei pazienti cardiopatici può essere calcolato utilizzando la formula: (livello di carico raggiunto (W) / carico submassimale calcolato secondo Shefard (W)) • 100%. Un indicatore inferiore al 60% indica una tolleranza molto bassa, 60-75% - bassa, 75-90% - media, oltre il 90% - alta.

La normale tolleranza all'esercizio fisico non esclude una grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra. I meccanismi per mantenere la tolleranza all'esercizio in questi pazienti sono l'aumento dell'estrazione di ossigeno alla periferia, la conservazione della gittata sistolica e della riserva cronotropica, l'adattamento all'aumento della pressione a cuneo nelle arteriole polmonari, la dilatazione ventricolare e l'aumento dei livelli di noradrenalina a riposo e durante l'esercizio. Molti pazienti con EF VS ridotto a riposo sono in grado di svolgere i normali livelli di esercizio senza causare effetti collaterali; la loro stanchezza persiste per un certo periodo dopo la fine dello stress test.

Cambiamenti nello stato dell'emodinamica

La pressione sanguigna dipende dalla gittata cardiaca e dalla resistenza periferica. Un aumento della SBP durante l'esercizio sottomassimale di almeno 70-75 mm Hg è considerato adeguato. Arte. In questo caso, il livello di DBP rimane invariato o diminuisce / aumenta di non più di 10 mm Hg. Arte. A volte si verifica un aumento inadeguato (inferiore a 20-30 mm Hg) o la sua diminuzione all'altezza del carico, che è una conseguenza dell'ostruzione dell'aorta ascendente, grave disfunzione del ventricolo sinistro, ischemia miocardica, nonché alcuni tipi di terapia farmacologica (ad esempio, bloccanti recettori β-adrenergici). Secondo la maggior parte degli studi, l'ipertensione indotta dall'esercizio in combinazione con altri segni di ischemia è un predittore di una prognosi sfavorevole per la sopravvivenza del paziente. Il suo valore predittivo positivo per la diagnosi di stenosi del tronco sinistro dell'arteria coronaria o lesione a tre vasi è del 50%. L'ipertensione durante il test da sforzo può anche essere associata a gravi complicazioni cardiache come grave ischemia miocardica e pericolose aritmie cardiache. In questi casi, il CABG è spesso indicato..

A volte, a carichi bassi e medi, si osserva un aumento eccessivo della SBP (> 230 mm Hg), così come DBP al di sopra del livello iniziale di 10-20 mm Hg. Arte. (in valori assoluti> 95 mm Hg). Tali reazioni possono essere notate in pazienti con ipertensione e sono considerate inadeguate. In alcuni pazienti con malattia coronarica, durante la fase di recupero, si nota un'ipertensione, che supera quella al picco del carico..

Nei giovani non allenati, così come negli atleti, specialmente quelli con alcune menomazioni funzionali, o con sovrallenamento all'altezza del carico, si nota un aumento della SBP a 230-250 mm Hg. Arte. e una significativa diminuzione del DBP (inferiore a 40, a volte anche fino a 0 mm Hg) - il fenomeno di un tono infinito. Questa variante della risposta della pressione sanguigna al carico è considerata distonica.

Una frequenza cardiaca troppo alta a carichi bassi o medi durante l'esercizio sottomassimale, così come durante il periodo di recupero, può essere dovuta a distensione, disfunzione autonomica, scompenso cardiaco, riposo a letto prolungato, anemia, disturbi metabolici o qualsiasi condizione che porti a una diminuzione del volume intravascolare o resistenza periferica navi. Tali cambiamenti sono abbastanza comuni dopo MI o CABG. Si nota un leggero aumento della frequenza cardiaca nelle persone allenate, con un aumento della SVC o l'uso di farmaci che riducono la frequenza cardiaca. In particolare, l'uso diffuso di bloccanti dei recettori β-adrenergici in molte malattie limita l'interpretazione dei dati sulla risposta delle risorse umane all'esercizio. Un altro motivo per cambiamenti inadeguati della frequenza cardiaca durante l'esercizio è il danno al nodo del seno. Un adeguato aumento della frequenza cardiaca durante il test da sforzo submassimale è di 80-90 battiti / min. L'insufficienza cronotropa è definita come l'impossibilità di raggiungere l'85% della frequenza cardiaca massima prevista per una determinata età.

Modifiche fisiologiche dell'ECG durante il test da sforzo

Durante il caricamento, l'ampiezza dell'onda P aumenta significativamente nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e la durata dell'onda P non cambia. La durata dell'intervallo P - R diminuisce, la sua configurazione nelle derivazioni inferiori è discendente. Questo fenomeno è associato alla ripolarizzazione atriale (onda Ta), che può anche causare una depressione del segmento ST falsa positiva nelle derivazioni inferiori.

Durante lo stress test, l'ampiezza e la durata dell'onda Q nelle derivazioni in cui è presente non cambiano in modo significativo. Al massimo carico, l'ampiezza dell'onda Q può aumentare leggermente nelle derivazioni inferiori. Si osserva una leggera diminuzione dell'onda R nelle derivazioni toraciche sinistre (Vcinque, V6) al massimo carico e nel primo minuto del periodo di recupero. Nella parte sinistra del torace e nelle derivazioni inferiori (Vcinque, V6, III, aVF) durante lo stress test, l'ampiezza dell'onda S può aumentare, con un ritorno ai valori iniziali durante il periodo di recupero. Una diminuzione dell'ampiezza dell'onda R è accompagnata da un aumento della profondità dell'onda S, che è associata a cambiamenti fisiologici nell'asse elettrico del cuore durante l'esercizio.

Durante il carico si nota la depressione del punto J (fine del complesso QAS / inizio del segmento ST) nelle derivazioni toraciche sinistre, che raggiunge il suo valore massimo al carico massimo. Il punto J ritorna gradualmente alla sua posizione originale durante il periodo di recupero. La depressione del punto J è più comune nei soggetti anziani, ma allo stesso tempo, normalmente non c'è depressione del tratto ST 60-80 ms dopo il punto J. Nelle persone con elevazione del punto J a riposo (il fenomeno della ripolarizzazione precoce), il punto J può spostarsi a linea isoelettrica, e questa è considerata una variante della norma.

Nelle prime fasi del carico, si nota una graduale diminuzione dell'ampiezza dell'onda T in tutte le derivazioni. Al carico massimo, l'onda T inizia ad aumentare e nel primo minuto del periodo di recupero, la sua ampiezza ritorna all'indicatore originale.

Sotto carico, non si notano cambiamenti significativi nell'onda U; tuttavia, a volte è difficile rilevarlo a una frequenza ventricolare superiore a 130 battiti / min, data la convergenza delle onde T e P con un aumento della frequenza cardiaca.

Cambiamenti patologici dell'ECG durante il test da sforzo

Il segmento ST viene misurato in relazione al segmento PQ, poiché a volte è difficile valutare il segmento TR durante l'esercizio. In modo ottimale, è necessario concentrarsi su 3 complessi PQRST consecutivi nella stessa derivazione con un'isolina stabile e determinare lo spostamento medio del segmento ST. Fasi dell'analisi del segmento ST: 1) valutazione dell'isoline in base alla posizione del segmento PQ o TP; 2) stimare la posizione del punto J; 3) valutazione della posizione del segmento ST 60 - 80 ms dopo il punto J. Quando la frequenza ventricolare è> 130 bpm, lo spostamento del segmento ST deve essere valutato 60 ms dopo il punto J. Quando l'ECG iniziale mostra la depressione del punto J rispetto al segmento PQ i cambiamenti indotti dal carico vengono valutati al punto J e da 60 a 80 ms dopo di esso. Con l'innalzamento iniziale del punto J a riposo (ripolarizzazione precoce) e la comparsa di depressione del punto J durante l'esercizio, viene valutata la gravità dello spostamento del segmento ST rispetto al segmento PQ e non la posizione iniziale del punto J. 2.1), raramente - dalla normalizzazione del segmento ST.

La depressione del tratto ST è la manifestazione più comune dell'ischemia miocardica indotta dall'esercizio fisico (Fig. 2.2). La depressione del segmento ST riflette i gradienti elettrici causati dall'insorgenza dell'ischemia miocardica e dipende dall'estensione della zona ischemica, dalla presenza di alterazioni cicatriziali e dai luoghi di applicazione dell'elettrodo. Il criterio standard per una risposta patologica è la depressione del segmento ST orizzontale o obliquo (0,10 mV (1 mm) per 60-80 ms dopo il punto J, che persiste in tre complessi successivi con una isolina stabile. In caso di depressione del segmento ST ascendente obliquo, il suo spostamento è di 1 mm e più 60-80 ms dopo il punto J è considerato un criterio di ischemia miocardica. Con lo spostamento a forma di depressione del segmento ST, viene valutata l'ampiezza della depressione nel punto più basso del segmento ST. Tale spostamento del segmento ST durante un test da sforzo è raramente notato e, come diagnosticamente significativo, depressione del segmento ST di 0,10 mV (1 mm) o più La depressione del tratto ST obliqua e orizzontale è più specifica per l'ischemia rispetto all'ascensione obliqua In presenza di gravi anomalie dell'ECG iniziale, la depressione del tratto ST indotta dall'esercizio diventa meno specifica per l'ischemia miocardica. anche in gravità, tempo di accadimento, continuerà numero di derivazioni con depressione del segmento ST. Per valutare la gravità dell'aterosclerosi stenotica delle arterie coronarie, è anche necessario tenere conto del momento in cui si verificano le deviazioni del segmento ST ischemico. Una possibile lesione del tronco dell'arteria coronaria sinistra o lesioni vascolari multiple e una prognosi infausta di sopravvivenza del paziente sono evidenziate dal verificarsi di alterazioni ischemiche nel segmento ST a basso livello di carico (25-50 W) e bassi valori del doppio prodotto. Anche la persistenza a lungo termine della depressione del segmento ST nella fase di recupero è un indicatore significativo della gravità della malattia coronarica..

L'innalzamento del tratto ST indotto dallo stress è solitamente notato nella zona dell'infarto, dove sono presenti onde Q, raramente nella zona non infartuale con un complesso QRS invariato. La risposta patologica è considerata lo sviluppo di un elevazione del punto J> 0,10 mV, che persiste per 60-80 ms dopo il punto J in tre complessi consecutivi con isolina stabile.

Un precedente IM è la causa più comune di innalzamento del tratto ST durante l'esercizio. Tali cambiamenti dell'ECG sono ovviamente associati alla presenza di ipocinesia o acinesia pronunciata del segmento della parete LV. In circa il 30% dei pazienti con infarto del miocardio anteriore e nel 15% dei pazienti con infarto del miocardio inferiore esaminati subito dopo l'infarto del miocardio, si osserva un innalzamento del tratto ST indotto dall'esercizio nelle derivazioni con onde Q. I cambiamenti del segmento ST possono essere accompagnati dalla positivizzazione dell'onda T nelle stesse derivazioni, formando un grafico di ringiovanimento della curva ECG infartuata. Inoltre, nelle derivazioni opposte alla zona di elevazione del tratto ST si nota talvolta una depressione reciproca del segmento ST, che assomiglia all'ischemia. Allo stesso tempo, la presenza di elevazione e depressione del segmento ST durante uno studio può indicare lesioni multiple dei rami delle arterie coronarie. Per differenziare la nuova zona di ischemia miocardica dai cambiamenti reciproci dovuti all'elevazione del segmento ST nelle derivazioni con onde Q, è possibile utilizzare tecniche di imaging miocardico. I cambiamenti descritti nel segmento ST nei pazienti postinfartuali sono la base per la conclusione dello stress test.

Nelle persone che non hanno avuto un infarto miocardico in precedenza (nessuna onda Q anormale all'ECG a riposo), la valutazione dell'innalzamento del tratto ST durante l'esercizio spesso consente la localizzazione di una grave ischemia miocardica transitoria dovuta a lesione stenotica o spasmo dell'arteria coronaria prossimale. Nel 30% dei pazienti con angina variante attiva (> 2 episodi spontanei a settimana), è stato osservato un innalzamento del tratto ST indotto dall'esercizio mediante il meccanismo del vasospasmo coronarico. Tipicamente, la posizione dell'innalzamento del tratto ST indotto dal carico corrisponde a un difetto di perfusione inversa sulla scintigrafia miocardica con tallio-201. I pazienti con questo tipo di risposta all'esercizio hanno maggiori probabilità di sviluppare aritmie ventricolari durante lo studio..

Un'altra possibile manifestazione di ischemia è la normalizzazione dei cambiamenti iniziali nel segmento ST all'altezza del carico, ma questa manifestazione non è specifica. In alcuni pazienti con malattia coronarica, i disturbi dell'ECG a riposo, in particolare l'inversione dell'onda T e la depressione del tratto ST, possono scomparire durante gli attacchi di angina pectoris e lo sforzo. Gli stessi risultati possono essere osservati in pazienti con un ECG giovanile persistente a riposo..

Nelle persone sane, durante lo stress test sono state notate diverse fluttuazioni nell'ampiezza dell'onda R. Tuttavia, una risposta caratteristica nei soggetti sani è un aumento dell'ampiezza dell'onda R quando si esegue un carico submassimale, con la sua diminuzione al massimo. La considerazione delle variazioni indotte dal carico nell'ampiezza dell'onda R non migliora l'accuratezza diagnostica dell'esame..

I cambiamenti isolati nell'onda T (senza cambiamenti ischemici nel segmento ST) durante un test da sforzo sono caratterizzati da una bassa specificità e possono essere dovuti a vari motivi, come cambiamenti nella posizione del corpo, fasi respiratorie, iperventilazione, assunzione di cibo, fumo, terapia farmacologica di base e presenza di ischemia / necrosi miocardio. Nelle popolazioni di pazienti con una bassa prevalenza di CHD, la normalizzazione delle onde T invertite durante l'esercizio non è un segno diagnostico di CHD. Tuttavia, la comparsa della dinamica dell'onda T richiede la fine dello stress test nei pazienti con cambiamenti focali sull'ECG iniziale..

L'inversione dell'onda U può essere associata a LVH, malattia coronarica, rigurgito aortico o mitralico. Queste condizioni sono accompagnate da una ridotta conformità LV. L'inversione dell'onda U indotta dall'esercizio nelle persone con normali ECG a riposo è un marker di ischemia miocardica e suggerisce una lesione dell'arteria discendente anteriore sinistra. Ma le onde U sono difficili da riconoscere quando la frequenza cardiaca è superiore a 130 bpm. L'analisi di questo criterio non aumenta il contenuto informativo della prova di stress in un particolare argomento..

Si presume che la valutazione della depressione del tratto ST in funzione della frequenza cardiaca possa aumentare la sensibilità del test da sforzo, in particolare, per la diagnosi di lesioni vascolari multiple. Il calcolo del rapporto tra la massima depressione del segmento ST e la frequenza cardiaca viene eseguito mediante analisi di regressione lineare. In questo caso, l'entità della depressione del segmento ST nelle singole derivazioni è correlata alla frequenza cardiaca alla fine di ogni fase di carico. La pendenza della curva ST / frequenza cardiaca> 2,4 mV / battiti / min è considerata patologica e il suo valore> 6 mV / battiti / min suggerisce la presenza di una lesione a tre vasi delle arterie coronarie. Per utilizzare questo parametro, è necessario modificare di conseguenza il protocollo di studio per garantire un aumento graduale della frequenza cardiaca. Questo parametro non è accurato nelle prime fasi dopo l'MI trasferito. Oltre all'indice ST / frequenza cardiaca, durante l'elaborazione al computer dell'ECG durante lo stress test, vengono utilizzati anche altri indicatori: il grado di depressione del segmento ST, la pendenza del segmento ST, l'area del segmento ST sotto l'isolina, l'area del complesso QRS.

Disturbi della conduzione intraventricolare

Le violazioni della conduzione intraventricolare possono essere notate sia prima dell'inizio dello stress test, sia compaiono o scompaiono durante lo studio. Il blocco intraventricolare dipendente dalla frequenza cardiaca che si verifica durante l'esercizio fisico spesso precede l'inizio di un blocco cronico che persiste a riposo. In presenza di un blocco di branca sinistro, la diagnosi di ischemia miocardica sulla base dei dati ECG durante un test da sforzo è solitamente impossibile da stabilire. Le persone sane con un blocco di branca sinistro iniziale possono avere una depressione del segmento ST più pronunciata rispetto a quella a riposo. Non c'è differenza nella risposta del segmento ST all'esercizio in soggetti con blocco di branca sinistro al basale con o senza ischemia miocardica. Il verificarsi di un blocco di branca sinistra a una frequenza cardiaca di 125 battiti / min è più spesso osservato nelle persone con arterie coronarie intatte. Un fenomeno raro è la scomparsa dei blocchi intraventricolari presenti a riposo durante l'esercizio. Il blocco di branca destro iniziale non influisce sull'interpretazione delle modifiche del segmento ST, ad eccezione delle derivazioni precordiali anteriori (V1 - V3), in cui la depressione del segmento ST è spesso presente a riposo.

Oltre ai blocchi del ramo del fascio sinistro o destro, durante un test da sforzo, possono essere indotti blocchi dei rami anteriori o posteriori del ramo del fascio sinistro, nonché un blocco a due fasci con una combinazione di blocco di branca destro e blocco di branca anteriore sinistro o posteriore sinistro. La presenza di tali blocchi dipende solitamente dalla frequenza cardiaca. Con una frequenza cardiaca> 150 bpm, a volte il blocco intraventricolare è difficile da distinguere dalla tachicardia ventricolare.

Violazione della conduzione AV

Normalmente, durante l'esercizio, la durata dell'intervallo PR diminuisce a 0,11 - 0,12 s, a causa di un aumento del tono simpatico e di una diminuzione dell'attività parasimpatica, specialmente nei giovani sani.

Il blocco AV di I grado a volte si verifica alla fine del carico o durante il periodo di recupero. La tendenza ad allungare l'intervallo P - R aumenta nei pazienti con miocardite, così come quando si utilizzano farmaci che allungano il tempo di conduzione AV (farmaci digitalici, propranololo, verapamil). Di solito, la comparsa di blocco AV di I grado durante l'esercizio è un fenomeno raro. Il significato clinico del blocco AV di tipo II di grado II indotto dall'esercizio non è noto. Va tenuto presente che un tale blocco può apparire quando viene superato il livello critico della frequenza del ritmo sinusale. Allo stesso tempo, il blocco AV di II grado può anche essere una manifestazione di una grave lesione di fondo del sistema di conduzione cardiaca. Quando appare, lo stress test deve essere interrotto..

Il blocco AV completo acquisito a riposo è una controindicazione relativa per il test da sforzo. Nelle persone con blocco AV prossimale completo congenito, il test da sforzo può essere eseguito se non ci sono gravi anomalie congenite concomitanti.

In rari casi, immediatamente dopo la fine del carico, si notano lunghi periodi di arresto del nodo del seno. Questi cambiamenti di solito si verificano nei pazienti con grave malattia coronarica..

L'esercizio fisico può provocare, eliminare o non influenzare la conduzione AV anormale nei pazienti con diagnosi di sindrome WPW. Quando il carico non influenza la conduzione AV anormale iniziale degli impulsi, durante il test da sforzo si può notare una pronunciata depressione del segmento ST. In presenza della sindrome WPW, la depressione del segmento ST può non essere una manifestazione di ischemia, ma un risultato falso positivo o indefinito. Sebbene l'esercizio sia considerato un fattore che contribuisce all'insorgenza di tachiaritmie nei pazienti con WPW, la prevalenza di tachiaritmie durante o dopo l'esercizio è bassa in questi pazienti..

Aritmie del cuore

L'esercizio fisico può indurre aritmie cardiache in determinate condizioni, anche durante la terapia con diuretici o digossina. L'assunzione recente di alcol o caffeina porta ad aritmie. Poiché l'esercizio è accompagnato da un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio, l'ischemia miocardica indotta dall'esercizio fisico porta ad attività ectopica. Si presume che l'ischemia con depressione del tratto ST sia meno aritmogena rispetto all'ischemia con innalzamento del tratto ST. I meccanismi di formazione delle aritmie indotte dall'esercizio sono un aumento del tono simpatico e / o un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio. Il periodo immediatamente successivo alla cessazione del carico è particolarmente pericoloso, data la combinazione di alti livelli di catecolamine e vasodilatazione generalizzata. La dilatazione delle arterie periferiche indotta dall'esercizio e una diminuzione della gittata cardiaca, che è conseguenza di una diminuzione del ritorno venoso del sangue al cuore con un'improvvisa cessazione dell'attività muscolare, possono portare a una diminuzione della perfusione coronarica all'inizio del periodo di recupero, quando la frequenza cardiaca è ancora elevata. L'attivazione del tono simpatico può stimolare l'attività dei pacemaker ectopici nelle fibre di Purkinje accelerando la 4a fase della PD e aumentando l'automatismo patologico e l'ischemia miocardica indotta dal carico contribuisce alla formazione di anelli di rientro.

L'esercizio fisico può anche essere accompagnato dalla scomparsa delle aritmie presenti a riposo. Questo fenomeno è spiegato dall'inibizione della frequenza della formazione di impulsi ectopici sullo sfondo della tachicardia sinusale con un aumento dell'attività simpatica e una diminuzione dell'attività parasimpatica. La tachicardia sinusale indotta dal carico può inibire l'automatismo dei focolai ectopici.

I battiti ventricolari prematuri e la tachicardia ventricolare instabile sono le aritmie cardiache più comuni durante l'esercizio. Le aritmie sopraventricolari sono meno comuni. La prevalenza delle aritmie dipende direttamente dall'età e dalla presenza di patologie cardiache. L'extrasistole ventricolare è un segnale allarmante nei pazienti con cardiomiopatie, lesioni delle valvole cardiache, grave ischemia miocardica e con una storia familiare di morte improvvisa..

Nella prima fase dello stress test e all'inizio del periodo di recupero, è abbastanza comune l'aritmia sinusale con periodi di bradicardia sinusale e migrazione del pacemaker atriale. Sia negli individui sani che sullo sfondo della patologia cardiaca, possono verificarsi contrazioni ectopiche atriali, inclusi extrasistoli di gruppo. La fibrillazione atriale transitoria indotta dall'esercizio e il flutter atriale sono osservati in meno dell'1% dei pazienti sottoposti a test da sforzo. Queste aritmie possono essere indotte sia in persone sane che in pazienti con cardiopatia reumatica, ipertiroidismo, sindrome WPW e cardiomiopatie. La tachicardia parossistica del nodo AV si nota molto raramente durante l'esercizio. Le aritmie sopraventricolari indotte dall'esercizio fisico sono in misura maggiore associate non alla malattia coronarica, ma all'età avanzata, alla presenza di malattie polmonari, al consumo recente di alcol o caffeina.

L'influenza di alcuni farmaci sull'interpretazione dello stress test

I pazienti con angina pectoris che assumono bloccanti dei recettori β-adrenergici possono ottenere una maggiore tolleranza all'esercizio con meno depressione del tratto ST e meno angina pectoris. Va tenuto presente che durante l'assunzione di bloccanti dei recettori β-adrenergici, l'aumento della frequenza cardiaca e il doppio prodotto sono limitati e questo, a sua volta, riduce l'accuratezza diagnostica del metodo. In caso di terapia continua con bloccanti dei recettori β-adrenergici, il tempo di somministrazione e il dosaggio dei farmaci devono essere annotati sull'ECG.

L'assunzione di vasodilatatori a breve durata d'azione prima del test da sforzo può aumentare la tolleranza all'esercizio nei pazienti con angina da sforzo stabile. Tuttavia, la capacità dei nitrati a lunga durata d'azione di aumentare la tolleranza all'esercizio nei pazienti con angina pectoris non è stata dimostrata. Nei pazienti ipertesi, i farmaci antipertensivi possono influenzare la tolleranza all'esercizio attraverso la loro influenza sullo stato emodinamico e sulla pressione sanguigna..

La digossina può indurre la depressione del segmento ST o esacerbarla durante l'esercizio, sia nelle persone sane che nei pazienti con malattia coronarica. I cambiamenti nel segmento ST sono combinati con la durata normale dell'intervallo Q - T o una diminuzione in esso. La depressione del tratto ST può persistere per 2 settimane dopo l'interruzione della terapia con digossina. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'ischemia, l'uso di farmaci antiaritmici di classe 1, squilibrio elettrolitico e una serie di altre condizioni possono aumentare la durata dell'intervallo Q - T.

La maggior parte dei diuretici influisce in modo insignificante sulla frequenza cardiaca e sugli indicatori dello stato funzionale del miocardio, ma riduce il BCC, OPSS (con uso prolungato) e la pressione sanguigna. I diuretici possono causare ipopotassiemia, che causa affaticamento muscolare, ectopia ventricolare e talvolta depressione del tratto ST.

CONCLUSIONE SUI RISULTATI DELLA PROVA DI CARICO

Nella conclusione, sulla base dei risultati dello stress test, indicare:

1. Dati demografici: nome e cognome del paziente, età o data di nascita, sesso, peso corporeo, altezza, data dello studio.

2. Lo scopo della prova di stress.

3. Caratteristiche cliniche del paziente: fattori di rischio per malattia coronarica, uso di farmaci, alterazioni dell'ECG a riposo.

4. Risultati della ricerca:

  • protocollo utilizzato, frequenza cardiaca submassimale e massima calcolata, potenza di carico submassimale calcolata;
  • criterio di terminazione del carico;
  • parametri emodinamici: frequenza cardiaca e pressione sanguigna a riposo e al picco del carico, la percentuale raggiunta della frequenza cardiaca massima;
  • potenza di carico di picco, MET di picco, durata totale del carico in minuti;
  • Segni di ischemia miocardica: derivazioni con alterazioni patologiche dell'ECG, profondità massima di depressione del segmento ST, periodo di tempo prima dell'inizio e della scomparsa di anomalie del segmento ST ischemico o angina pectoris;
  • cambiamenti della pressione sanguigna durante l'esercizio e durante il periodo di recupero.

5. Commenti generali.

Varianti dei risultati dello stress test condotto per la diagnosi di malattia coronarica:

  • test positivo (una combinazione di dolore anginoso tipico e segni ECG di ischemia miocardica, segni affidabili di ischemia miocardica sull'ECG senza dolore anginoso, attacco anginoso);
  • test negativo (raggiungimento della frequenza cardiaca submassimale o massima senza modifiche dell'ECG e senza dolore anginoso);
  • il campione è incompleto o non informativo (il paziente non ha raggiunto la frequenza cardiaca submassimale per ragioni non associate a dolore anginoso o spostamento del tratto ST caratteristico dell'ischemia miocardica);
  • il test è dubbio (interruzione del carico a causa di dolore atipico senza cambiamenti ischemici nel segmento ST; interruzione del test a causa della comparsa di disturbi del ritmo e della conduzione; diminuzione della SBP con l'aumentare della potenza di carico, quando non ci sono cambiamenti cicatriziali sull'ECG; la depressione orizzontale del segmento ST non è superiore a 0,5 mm o obliqua - fino a 1 mm).

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