Sindrome coronarica acuta: cure di emergenza, trattamento, raccomandazioni



Il termine "sindrome coronarica acuta" si riferisce a un'emergenza molto pericolosa per la vita. In questo caso, il flusso sanguigno attraverso una delle arterie che alimentano il cuore si riduce così tanto che una porzione più grande o più piccola del miocardio cessa di svolgere la sua funzione normalmente o muore del tutto. La diagnosi è valida solo durante il primo giorno di sviluppo di questa condizione, mentre i medici differenziano se una persona ha un'angina pectoris instabile o questo è l'inizio dell'infarto del miocardio. Allo stesso tempo (durante la diagnosi), i cardiologi stanno prendendo tutte le misure possibili per ripristinare la pervietà dell'arteria danneggiata..

La sindrome coronarica acuta è un bisogno urgente. Se parliamo di infarto miocardico, allora solo durante i primi 90 minuti (dall'inizio dei sintomi) è ancora possibile introdurre un farmaco che dissolverà il coagulo di sangue nell'arteria che alimenta il cuore. Dopo 90 minuti, i medici possono solo aiutare il corpo in ogni modo possibile per ridurre l'area del sito di morte, mantenere le funzioni vitali di base e cercare di evitare complicazioni. Pertanto, lo sviluppo improvviso di dolore al cuore, quando non scompare entro pochi minuti di riposo, anche se questo sintomo appare per la prima volta, richiede una chiamata immediata a un'ambulanza. Non aver paura di sembrare un allarmista e cerca aiuto medico, perché con ogni minuto si accumulano cambiamenti irreversibili nel miocardio.

Successivamente, considereremo quali sintomi, oltre al dolore cardiaco, è necessario prestare attenzione, cosa è necessario fare prima che arrivi l'ambulanza. Ti parleremo anche di chi ha maggiori probabilità di sviluppare la sindrome coronarica acuta..

Un po 'di più sulla terminologia

Attualmente, la sindrome coronarica acuta si riferisce a due condizioni che manifestano sintomi simili:

Angina instabile

L'angina instabile è una condizione in cui, sullo sfondo dell'attività fisica o del riposo, il dolore appare dietro lo sterno, che ha un carattere pressante, bruciante o costrittivo. Tale dolore si irradia alla mascella, al braccio sinistro, alla scapola sinistra. Può anche manifestarsi con dolore addominale, nausea.

Si parla di angina instabile quando questi sintomi sono o:

  • sono appena sorti (cioè prima che la persona eseguisse carichi senza dolore al cuore, mancanza di respiro o disagio nell'addome);
  • ha iniziato a verificarsi con un carico inferiore;
  • diventare più forte o durare più a lungo;
  • cominciò ad apparire da solo.

Al centro dell'angina pectoris instabile c'è un restringimento o uno spasmo del lume di un'arteria più grande o più piccola che alimenta, rispettivamente, una porzione più grande o più piccola del miocardio. Inoltre, questo restringimento dovrebbe essere superiore al 50% del diametro dell'arteria in quest'area, oppure un ostacolo nel percorso del sangue (questa è quasi sempre una placca aterosclerotica) non è fisso, ma fluttua con il flusso sanguigno, a volte più o meno, bloccando l'arteria.

Infarto miocardico

Infarto miocardico - senza elevazione del segmento ST o con elevazione di questo segmento (questo può essere determinato solo dall'ECG). Si verifica quando più del 70% del diametro dell'arteria è bloccato, così come nel caso in cui la placca "volata via", i trombi o le goccioline di grasso hanno ostruito l'arteria in un punto o nell'altro.

La sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST è o angina pectoris instabile o infarto senza sopraslivellamento del tratto ST. Nella fase prima del ricovero in un ospedale cardiologico, queste due condizioni non si differenziano: non ci sono condizioni e attrezzature necessarie per questo. Se l'elevazione del tratto ST è visibile sul cardiogramma, può essere fatta una diagnosi di "infarto miocardico acuto"..

Il tipo di malattia, con o senza sopraslivellamento del tratto ST, determina il trattamento della sindrome coronarica acuta.

Se l'ECG mostra immediatamente la formazione di un'onda Q profonda ("infarto"), la diagnosi è "infarto Q-miocardico" e non sindrome coronarica acuta. Ciò suggerisce che un grande ramo dell'arteria coronaria è interessato e il fuoco del miocardio morente è piuttosto ampio (infarto miocardico macrofocale). Questa malattia si verifica quando un grande ramo dell'arteria coronaria è completamente bloccato da una densa massa trombotica..

Quando sospettare una sindrome coronarica acuta

L'allarme dovrebbe essere disattivato se tu o un tuo familiare fate i seguenti reclami:

  • Dolore dietro lo sterno, la cui diffusione è mostrata con un pugno, non con un dito (cioè, una vasta area fa male). Il dolore è bruciante, bollente, intenso. Non necessariamente definito a sinistra, ma può essere localizzato al centro o sul lato destro dello sterno. Dà al lato sinistro del corpo: metà della mascella inferiore, braccio, spalla, collo, schiena. La sua intensità non cambia a seconda della posizione del corpo, ma (questo è tipico della sindrome da sopraslivellamento del tratto ST) possono esserci diversi attacchi di tale dolore, tra i quali vi sono diversi "gap" praticamente indolori.
    Non può essere rimosso con nitroglicerina o farmaci simili. La paura si unisce al dolore, il sudore appare sul corpo, possono esserci nausea o vomito.
  • Mancanza di respiro, che è spesso accompagnata da una sensazione di mancanza di respiro. Se questo sintomo si sviluppa come un segno di edema polmonare, aumenta il soffocamento, compare una tosse e può essere espettorato schiumoso rosa..
  • Disturbi del ritmo, che si avvertono come interruzioni nel lavoro del cuore, disagio al petto, forti spinte del cuore contro le costole, pause tra i battiti cardiaci. Come risultato di tali contrazioni irregolari, nel peggiore dei casi, la perdita di coscienza si verifica molto rapidamente, nel migliore dei casi, si sviluppa un mal di testa, vertigini..
  • Il dolore può essere sentito nella parte superiore dell'addome ed è accompagnato da feci molli, nausea e vomito, che non portano sollievo. È anche accompagnato da paura, a volte - una sensazione di battito cardiaco accelerato, battito cardiaco irregolare, mancanza di respiro.
  • In alcuni casi, la sindrome coronarica acuta può iniziare con la perdita di coscienza.
  • Esiste una variante del decorso della sindrome coronarica acuta, manifestata da vertigini, vomito, nausea, in rari casi - sintomi focali (asimmetria facciale, paralisi, paresi, disturbi della deglutizione e così via).

Dolori aumentati o più frequenti dietro lo sterno, di cui una persona sa che è così che dovrebbero essere allertati anche la sua angina, aumento della mancanza di respiro e affaticamento. Pochi giorni o settimane dopo, 2/3 delle persone sviluppano la sindrome coronarica acuta.

Un rischio particolarmente elevato di sviluppare la sindrome cardiaca acuta in queste persone:

  • fumatori;
  • persone in sovrappeso;
  • alcolisti;
  • amanti dei piatti salati;
  • condurre uno stile di vita sedentario;
  • amanti del caffè;
  • avere un disturbo del metabolismo lipidico (ad esempio, colesterolo alto, LDL o VLDL in un profilo lipidico nel sangue);
  • con una diagnosi accertata di aterosclerosi;
  • con una diagnosi accertata di angina pectoris instabile;
  • se vengono rilevate placche aterosclerotiche in una delle arterie coronarie (che alimentano il cuore);
  • che hanno già subito un infarto miocardico;
  • gli amanti mangiano il cioccolato.

Primo soccorso

L'aiuto dovrebbe iniziare a casa. In questo caso, la prima azione dovrebbe essere quella di chiamare un'ambulanza. Inoltre, l'algoritmo è il seguente:

  1. È necessario mettere la persona sul letto, sulla schiena, ma allo stesso tempo la testa e le spalle dovrebbero essere sollevate, facendo un angolo di 30-40 gradi con il corpo.
  2. I vestiti e la cintura devono essere sbottonati in modo che il respiro della persona non ostacoli nulla.
  3. Se non ci sono segni di edema polmonare, somministrare alla persona 2-3 compresse di aspirina (Aspeckard, Aspeter, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) o Clopidogrel (cioè 160-325 mg di aspirina). Devono essere masticati. Ciò aumenta la probabilità che un coagulo sanguigno si dissolva, che (da solo o stratificandosi su una placca aterosclerotica) ha bloccato il lume di una delle arterie che alimentano il cuore.
  4. Aprire le prese d'aria o le finestre (se necessario coprire contemporaneamente la persona): in questo modo fluirà più ossigeno al paziente.
  5. Se la pressione sanguigna è superiore a 90/60 mmHg, somministrare alla persona 1 compressa di nitroglicerina sotto la lingua (questo farmaco dilata i vasi che alimentano il cuore). Ridare la nitroglicerina può essere somministrato altre 2 volte, con un intervallo di 5-10 minuti. Anche se dopo 1-3 volte l'ammissione la persona si sente meglio, il dolore è passato, è impossibile rifiutare il ricovero in ogni caso!
  6. Se prima una persona assumeva farmaci dal gruppo dei beta-bloccanti ("Anaprilin", "Metoprolol", "Atenolol", "Corvitol", "Bisoprolol"), dopo l'aspirina gli dovrebbe essere somministrata 1 compressa di questo farmaco. Ridurrà la richiesta di ossigeno del miocardio, permettendogli di recuperare. Nota! Può essere somministrato un beta-bloccante se la pressione sanguigna è superiore a 110/70 mm Hg e la frequenza cardiaca è superiore a 60 battiti al minuto.
  7. Se una persona sta assumendo farmaci antiaritmici (ad esempio, "Aritmil" o "Cordaron") e avverte un disturbo del ritmo, è necessario prendere questa pillola. Parallelamente, il paziente stesso deve iniziare a tossire profondamente e fortemente prima dell'arrivo dell'ambulanza.
  8. Tutto il tempo prima che arrivi l'ambulanza, devi essere vicino alla persona, osservando le sue condizioni. Se il paziente è cosciente e prova una sensazione di paura, panico, deve essere calmato, ma non saldato con la valeriana (può essere necessaria la rianimazione e lo stomaco pieno può solo interferire), ma calmo con le parole.
  9. In caso di convulsioni, una persona nelle vicinanze dovrebbe aiutare a mantenere le vie aeree. Per fare ciò, è necessario, prendendo gli angoli della mascella inferiore e l'area sotto il mento, spostare la mascella inferiore in modo che i denti inferiori siano davanti a quelli superiori. Da questa posizione è possibile eseguire la respirazione artificiale bocca a naso se la respirazione spontanea è scomparsa.
  10. Se una persona smette di respirare, controlla il polso sul collo (su entrambi i lati del pomo d'Adamo) e, se non c'è polso, procedi alla rianimazione: 30 pressione della mano tesa sulla parte inferiore dello sterno (in modo che l'osso si sposti verso il basso), dopodiché - 2 respiri nel naso o la bocca. In questo caso, la mascella inferiore deve essere trattenuta dall'area sotto il mento in modo che i denti inferiori siano davanti a quelli superiori.
  11. Trova nastri ECG e farmaci che il paziente sta assumendo per mostrare agli operatori sanitari. Non ne avranno bisogno prima di tutto, ma ne avranno bisogno.

Cosa dovrebbero fare i medici dell'ambulanza

L'assistenza medica per la sindrome coronarica acuta inizia con azioni simultanee:

  • fornendo funzioni vitali. Per questo, viene fornito ossigeno: se la respirazione è spontanea, quindi attraverso le cannule nasali, se la respirazione è assente, vengono eseguite l'intubazione tracheale e la ventilazione artificiale. Se la pressione sanguigna è estremamente bassa, vengono iniettati nella vena farmaci speciali che la aumenteranno;
  • registrazione parallela dell'elettrocardiogramma. Lo guardano se c'è o meno un aumento della ST. Se c'è un aumento, quindi, se non c'è possibilità di consegna rapida del paziente a un ospedale cardiologico specializzato (a condizione che il team di sinistra sia sufficientemente dotato di personale), la trombolisi (dissoluzione del coagulo) può iniziare fuori dall'ospedale. In assenza di sopraslivellamento del tratto ST, quando è probabile che il coagulo di sangue coagulato sia "fresco" che può essere sciolto, il paziente viene portato in un ospedale cardiologico o multidisciplinare dove è presente un reparto di terapia intensiva.
  • eliminazione della sindrome del dolore. Per questo, vengono somministrati farmaci antidolorifici narcotici o non narcotici;
  • parallelamente, utilizzando express test (strisce in cui viene fatta cadere una goccia di sangue, e mostrano un risultato negativo o positivo), si determina il livello di troponine - marker di necrosi miocardica. Normalmente, il livello di troponina dovrebbe essere negativo..
  • se non ci sono segni di sanguinamento, gli anticoagulanti vengono iniettati sotto la pelle: "Clexane", "Eparina", "Fraxiparin" o altri;
  • se necessario, gocciolamento endovenoso di "Nitroglicerina" o "Isoket";
  • possono essere somministrati anche beta-bloccanti per via endovenosa, ridurre la domanda di ossigeno del miocardio.

Nota! È possibile trasportare il paziente da e verso l'auto solo in posizione supina.

Anche l'assenza di cambiamenti nell'ECG sullo sfondo di disturbi caratteristici della sindrome coronarica acuta è un'indicazione di ricovero in un ospedale cardiologico o in un'unità di terapia intensiva di un ospedale in cui è presente un reparto cardiologico.

Trattamento ospedaliero

Le raccomandazioni per la sindrome coronarica acuta riguardano sia il follow-up che il trattamento:

  1. Sullo sfondo della terapia continua necessaria per mantenere le funzioni vitali, viene eseguito nuovamente un ECG a 10 derivazioni.
  2. Ripetutamente, già (preferibilmente) con un metodo quantitativo, vengono determinati i livelli di troponine e altri enzimi (MB-creatinfosfochinasi, AST, mioglobina), che sono ulteriori marker di morte miocardica.
  3. Quando il segmento ST è elevato, se non ci sono controindicazioni, viene eseguita una procedura di trombolisi.
    Le controindicazioni alla trombolisi sono le seguenti condizioni:
  • emorragia interna;
  • lesione cerebrale traumatica subita meno di 3 mesi fa;
  • La pressione "superiore" è superiore a 180 mm Hg. o "inferiore" - superiore a 110 mm Hg;
  • sospetto di dissezione aortica;
  • ha subito un ictus o un tumore al cervello;
  • se una persona sta assumendo farmaci anticoagulanti (fluidificanti del sangue) da molto tempo;
  • se c'è stato un infortunio o un intervento chirurgico (anche di correzione laser) nelle prossime 6 settimane;
  • gravidanza;
  • esacerbazione dell'ulcera peptica;
  • malattie emorragiche degli occhi;
  • l'ultimo stadio del cancro in qualsiasi luogo, grave insufficienza epatica o renale.
  • In assenza di elevazione del segmento ST o della sua diminuzione, così come in caso di inversione dell'onda T o blocco di branca sinistro di nuova insorgenza, la necessità di trombolisi viene decisa individualmente - secondo la scala GRACE. Prende in considerazione l'età del paziente, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la presenza di insufficienza cardiaca cronica. Viene anche preso in considerazione se si è verificato un arresto cardiaco prima del ricovero, se l'elevazione del tratto ST o le troponine elevate. A seconda del rischio su questa scala, i cardiologi decidono se esiste un'indicazione per la terapia che dissolve un trombo..
  • I marker di danno miocardico vengono determinati ogni 6-8 ore il primo giorno, indipendentemente dal fatto che sia stata eseguita o meno la terapia trombolitica: servono per giudicare la dinamica del processo.
  • Altri indicatori del lavoro del corpo sono necessariamente determinati: i livelli di glucosio, elettroliti, urea e creatinina, lo stato del metabolismo dei lipidi. Viene eseguita una radiografia del torace per valutare le condizioni dei polmoni e (indirettamente) del cuore. Viene eseguita anche un'ecografia del cuore con ecografia Doppler - per valutare l'afflusso di sangue al cuore e il suo stato attuale, per prevedere lo sviluppo di complicanze come l'aneurisma cardiaco.
  • Rigoroso riposo a letto - nei primi 7 giorni, se la sindrome coronarica si è conclusa con lo sviluppo di infarto miocardico. Se è stata stabilita una diagnosi di angina instabile, la persona può alzarsi prima - per 3-4 giorni di malattia.
  • Dopo aver sofferto di sindrome coronarica acuta, a una persona vengono prescritti diversi farmaci per un uso costante. Questi sono inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina ("Enalapril", "Lisinopril"), statine, fluidificanti del sangue ("Prasugrel", "Clopidogrel", "Aspirina-cardio").
  • Se necessario, per prevenire la morte improvvisa, viene installato un pacemaker artificiale (pacemaker).
  • Dopo un po '(a seconda delle condizioni del paziente e della natura dei cambiamenti nell'ECG), se non ci sono controindicazioni, viene eseguito uno studio come l'angiografia coronarica. Questo è un metodo a raggi X, quando un mezzo di contrasto viene iniettato attraverso un catetere attraverso i vasi femorali nell'aorta. Entra nelle arterie coronarie e le macchia, in modo che i medici possano vedere chiaramente quale pervietà ha ogni segmento del percorso vascolare. Se c'è un restringimento significativo in alcune aree, è possibile eseguire procedure aggiuntive che ripristinano il diametro originale della nave.
  • Previsione

    Il tasso di mortalità complessivo nella sindrome coronarica acuta è del 20-40%, con la maggior parte dei pazienti che muoiono anche prima di essere ricoverati in ospedale (molti a causa di un'aritmia mortale come la fibrillazione ventricolare). Il fatto che una persona abbia un alto rischio di morte può essere detto dai seguenti segni:

    • una persona ha più di 60 anni;
    • la sua pressione sanguigna è scesa;
    • si è sviluppato un aumento della frequenza cardiaca;
    • ha sviluppato insufficienza cardiaca acuta superiore alla classe 1 secondo Kilip, cioè ci sono solo respiro sibilante umido nei polmoni, o la pressione nell'arteria polmonare è già aumentata, o si è sviluppato edema polmonare, o uno stato di shock si è sviluppato con un calo della pressione sanguigna, una diminuzione della quantità di scarico di urina, coscienza alterata;
    • una persona soffre di diabete mellito;
    • un attacco di cuore si è sviluppato lungo la parete anteriore;
    • la persona ha già subito un infarto miocardico.

    Linee guida cliniche (protocolli) per l'assistenza medica di emergenza nella sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (ACS pST)

    Sindrome coronarica acuta (ACS): qualsiasi gruppo di segni o sintomi clinici indicativi di infarto miocardico o angina instabile.

    L'elevazione del segmento ST è solitamente una conseguenza dell'ischemia miocardica transmurale e si verifica con lo sviluppo dell'occlusione completa dell'arteria coronaria principale.

    Nel caso in cui l'elevazione del tratto ST sia di natura transitoria a breve termine, possiamo parlare di angina vasospastica (angina di Prinzmetal).

    Questi pazienti richiedono anche il ricovero in ospedale d'urgenza, ma rientrano nella tattica della gestione dell'ACS senza innalzamento del tratto ST persistente. In particolare, la terapia trombolitica non viene eseguita.

    Il persistente innalzamento del tratto ST della durata di più di 20 minuti è associato all'occlusione acuta dell'arteria coronaria trombotica totale.

    Elevazione del tratto ST L'OKC viene diagnosticato in pazienti con attacco anginoso o fastidio toracico e alterazioni dell'ECG sotto forma di elevazione del tratto ST persistente o "nuovo", ad es. per la prima volta (o presumibilmente per la prima volta) completare il blocco di branca sinistro (LBBB) sull'ECG.

    L'ACS è una diagnosi di lavoro utilizzata nelle prime ore e nei primi giorni della malattia, mentre i termini infarto del miocardio (MI) e angina pectoris instabile (NS) vengono utilizzati per formulare la diagnosi finale, a seconda che vengano rilevati segni di necrosi miocardica.

    L'IM viene diagnosticato in base ai seguenti criteri:

    1. 1. Un aumento significativo dei biomarcatori della necrosi cardiomiocitica in combinazione con almeno uno dei seguenti:
      • sintomi ischemici,
      • episodi di sopraslivellamento del tratto ST all'ECG o blocco di branca sinistro completo di nuova insorgenza,
      • la comparsa di un'onda Q patologica sull'ECG,
      • la comparsa di nuove zone di ridotta contrattilità miocardica locale,
      • rilevamento di trombosi intracoronarica mediante angiografia o rilevamento di trombosi mediante autopsia.
    2. Morte cardiaca, con sintomi indicativi di ischemia miocardica e presumibilmente nuovi cambiamenti dell'ECG quando i biomarcatori di necrosi non sono rilevati o non sono ancora elevati.
    3. Trombosi dello stent confermata dall'angiografia o dall'autopsia in combinazione con segni di ischemia e cambiamenti significativi nei biomarcatori della necrosi miocardica.

    Codice ICD X

    Forme nosologiche

    Infarto acuto transmurale della parete anteriore del miocardio

    Infarto transmurale acuto della parete miocardica inferiore

    Infarto miocardico transmurale acuto di altre localizzazioni specificate

    Infarto miocardico transmurale acuto, non specificato

    Classificazione (ESC / ACCF / AHA / WHF, 2012):

    • Tipo 1. IM spontaneo associato a ischemia durante un evento coronarico primario (erosione, lacerazione, rottura o dissezione di una placca).
    • Tipo 2. Infarto miocardico secondario associato a ischemia causato da uno squilibrio tra la richiesta di ossigeno del miocardio e l'apporto di ossigeno dovuto a spasmo coronarico, embolia coronarica, anemia, aritmia, ipertensione o ipotensione.
    • Tipo 3. Morte coronarica improvvisa, incluso arresto cardiaco associato a sintomi di ischemia o trombosi coronarica accertata mediante angiografia o autopsia.
    • Tipo 4a. IM associato a intervento percutaneo (PCI).
    • Tipo 4b. MI associato a trombosi dello stent verificata.
    • Tipo 5. IM associato a bypass aorto-coronarico (CABG).

    Nella pratica di un medico dell'ambulanza (paramedico), il tipo più comune di infarto è il tipo 1, che è il fulcro del tipico algoritmo di trattamento per ACS con elevazione del segmento ST..

    Di regola, l'ACS con innalzamento persistente del tratto ST termina con lo sviluppo di infarto miocardico.

    In caso di ischemia transmurale prolungata, si sviluppa un infarto del miocardio con un'onda Q, quando la pervietà di un vaso occluso viene ripristinata in un periodo abbastanza precoce, si sviluppa un infarto miocardico senza un'onda Q, che è stabilito dai biomarcatori del danno miocardico.

    L'infarto miocardico diagnosticato dopo la registrazione del sopraslivellamento del tratto ST è definito come STEMI.

    Quadro clinico:

    1. Versione classica

    La variante classica dello STEMI si sviluppa nel 70-80% dei casi e si manifesta con una tipica sindrome dolorosa, più pronunciata e prolungata rispetto a un normale attacco di angina.

    Di regola, l'attacco non viene fermato dalla nitroglicerina, a volte è necessaria la somministrazione ripetuta di analgesici narcotici.

    Spesso un attacco è accompagnato da sudorazione, agitazione, paura della morte.

    Esistono varianti con una localizzazione insolita del dolore, ad esempio, solo nel braccio sinistro o nella mascella inferiore.

    L'intensità della sindrome del dolore varia in modo significativo, da lieve a insopportabile.

    2. Varianti atipiche

    2.1. La variante addominale si verifica nell'infarto del miocardio della parete inferiore del ventricolo sinistro. Il dolore o il disagio sono localizzati nella parte superiore dell'addome, possono essere accompagnati da sintomi dispeptici - nausea, vomito, flatulenza, a volte complicati dalla paresi del tratto gastrointestinale, la palpazione può rivelare tensione nella parete addominale.

    Pertanto, la malattia imita un addome acuto, pertanto è necessario un ECG per stabilire una diagnosi..

    L'identificazione di cambiamenti ischemici sull'elettrocardiogramma consente di evitare errori nella scelta della tattica medica.

    2.2. La variante asmatica è una manifestazione di insufficienza ventricolare sinistra acuta sotto forma di un attacco di asma cardiaco o edema polmonare e di solito si osserva nei pazienti anziani, di regola, con una precedente cardiopatia organica.

    Il disagio toracico non corrisponde alle caratteristiche classiche o può essere praticamente assente.

    2.3. La variante aritmica si distingue per le manifestazioni predominanti di disturbi del ritmo e della conduzione, mentre la sindrome del dolore è assente o leggermente espressa. La rilevazione dei cambiamenti elettrocardiografici ischemici è cruciale.

    2.4. La variante cerebrovascolare si verifica in pazienti anziani con una storia di ictus o gravi disturbi cronici della circolazione cerebrale.

    La presenza di disturbi intellettivo-mnestici o patologie neurologiche acute spesso non consente di valutare la natura della sindrome dolorosa al petto.

    Clinicamente, la malattia si manifesta come sintomi neurologici sotto forma di vertigini con nausea, vomito, svenimento o ridotta circolazione cerebrale.

    Considerando che gli ictus gravi, anche senza lo sviluppo di infarto del miocardio, possono essere accompagnati da cambiamenti simili a quelli dell'infarto sull'ECG, la decisione sull'introduzione di trombolitici o farmaci antitrombotici deve essere rimandata fino a quando non si ottengono i risultati degli studi di imaging..

    In altri casi, l'algoritmo di gestione del paziente è determinato dalla natura dei cambiamenti elettrocardiografici..

    2.5. Una forma indolore di infarto miocardico è più spesso osservata nei pazienti con diabete mellito, negli anziani, dopo una precedente violazione di infarto e ictus.

    La malattia viene rilevata come un riscontro accidentale durante l'esecuzione di un ECG o l'esecuzione di uno studio ecocardiografico, a volte solo all'autopsia.

    Alcuni pazienti, quando richiesto, non descrivono il fastidio toracico come dolore o non attribuiscono importanza a un aumento degli attacchi a breve termine di angina pectoris, mentre questo può essere una manifestazione di un attacco di cuore.

    La percezione del dolore anginoso può essere compromessa con la depressione della coscienza e l'introduzione di antidolorifici per ictus, lesioni e interventi chirurgici.

    L'ECG tempestivo eseguito in un paziente ad alto rischio di malattia coronarica in caso di qualsiasi cambiamento di stato non chiaro aiuta a stabilire una diagnosi.

    FORNIRE CURA DI EMERGENZA NELLA FASE PREOSPEDALE

    Anamnesi:

    La probabilità di un attacco cardiaco aumenta se, all'interrogatorio, si riscontra che il paziente soffre di malattia coronarica sotto forma di angina pectoris o ha precedentemente sofferto di un infarto miocardico, o ha manifestazioni extracardiache di aterosclerosi, ad esempio claudicatio intermittente o aterosclerosi cerebrale, lesioni vascolari del collo, ecc..

    Molteplici fattori di rischio cardiovascolare - fumo, dislipidemia, diabete mellito di tipo 2, obesità, ereditarietà sfavorevole per la malattia coronarica - indicano anche un'alta probabilità di malattia coronarica..

    Questa informazione è di particolare importanza nel caso di un quadro clinico cancellato e quando l'ECG inizialmente alterato non è informativo, ad esempio, a causa di LBBB completo, fenomeno WPW, pacemaker in posizione ventricolare.

    Dati fisici:

    In casi tipici, un episodio ischemico prolungato può essere accompagnato da iperidrosi, pallore della pelle, tachicardia, talvolta acrocianosi, varie manifestazioni di insufficienza cardiaca - dalla tachipnea all'edema polmonare, a seconda della durata e dell'entità dell'ischemia, nonché della presenza di precedenti danni miocardici.

    Nell'infarto non complicato, la tachicardia sinusale e l'aumento della pressione sanguigna vengono rilevati più spesso.

    L'infarto inferiore è spesso accompagnato dallo sviluppo di bradicardia e da una diminuzione riflessa della pressione sanguigna e se una diminuzione della pressione sanguigna è provocata dall'assunzione di nitroglicerina, è necessario escludere l'infarto ventricolare destro.

    Durante l'auscultazione in casi non complicati, potrebbero non essere rilevate deviazioni significative dalla norma.

    Lo sviluppo della disfunzione miocardica, a seconda della gravità, può manifestarsi con un ritmo di galoppo, respiro sibilante nei polmoni, comparsa di un soffio sistolico di rigurgito mitralico.

    Il rigurgito mitralico acutamente sviluppato in combinazione con edema polmonare o shock cardiogeno indica una disfunzione ischemica dei muscoli papillari.

    Un soffio sistolico ruvido in un paziente con grave insufficienza cardiaca acuta può indicare una rottura interna del cuore.

    Tali complicazioni si sviluppano con la ricerca tardiva di assistenza medica e sono prognosticamente estremamente sfavorevoli..

    Va sottolineato che una storia dettagliata e un esame fisico non dovrebbero causare un ritardo nell'esecuzione di uno studio elettrocardiografico, che dovrebbe essere eseguito immediatamente al primo sospetto di sindrome coronarica acuta..

    Diagnostica elettrocardiografica

    Se si sospetta una ACS, registrare un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dal primo contatto con il personale medico (I, B).

    STEMI è caratterizzato dalla presenza di elevazione del segmento ST in almeno due derivazioni consecutive, che viene valutata rispetto all'isoline a livello del punto J (l'inizio del segmento ST).

    Nelle derivazioni V2-V3, un innalzamento del tratto ST di ≥2 mm negli uomini sopra i 40 anni è significativo dal punto di vista diagnostico, ≥2,5 mm negli uomini sotto i 40 anni, ≥1,5 mm nelle donne indipendentemente dall'età.

    In tutte le altre derivazioni toraciche e standard, l'innalzamento del tratto ST ≥1 mm è riconosciuto come significativo dal punto di vista diagnostico. In questo caso, il segnale di calibrazione dovrebbe essere standard - 10 mm.

    Infarto miocardico inferolaterale con cambiamenti reciproci nelle derivazioni I, aVL, V1 e V2
    Questi criteri non si applicano ai casi in cui l'ECG registra blocco di branca sinistro completo (LBBB) o ipertrofia ventricolare sinistra grave, in cui l'elevazione del segmento ST nelle derivazioni toraciche destre è secondaria e non ha alcuna relazione con l'ischemia.

    Con lo sviluppo dell'ischemia transmurale nella regione della parete posteriore, le derivazioni convenzionali non rivelano un aumento della ST.

    In questo caso, nelle derivazioni V1-V3, è possibile registrare una diminuzione del segmento ST al di sotto dell'isoline di ≥0,5 mm.

    Per rilevare l'elevazione del segmento ST, è necessario rimuovere ulteriori derivazioni V7-V9, per le quali gli elettrodi toracici sono installati a livello delle derivazioni V4-V6 lungo le linee ascellare, scapolare e paravertebrale posteriore, rispettivamente.

    C'è un aumento significativo dal punto di vista diagnostico del segmento ST in queste derivazioni ≥0,5 mm (≥1 mm negli uomini sotto i 40 anni).

    Se si sospetta una lesione del ventricolo destro (solitamente con infarto della parete inferiore, meno spesso in isolamento), è necessario rimuovere le derivazioni toraciche destre V3R e V4R, per le quali gli elettrodi toracici sono installati come derivazioni V3 e V4, ma sulla metà destra del torace. Significativo è l'elevazione del tratto ST ≥1 mm.

    Infarto miocardico circolare esteso con un'onda Q: infarto del miocardio con un'onda Q della regione del setto anteriore del ventricolo sinistro che si estende all'apice e alla parete laterale del ventricolo sinistro, infarto del miocardio con l'onda Q della parete inferiore del ventricolo sinistro e del ventricolo destro; blocco di branca destro completo.

    Una delle lesioni più formidabili - l'occlusione del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra - può manifestarsi principalmente con la depressione del segmento ST, che è registrata in 8 o più derivazioni toraciche e standard, e l'elevazione ≥1 mm viene rilevata solo nell'aVR della derivazione (a volte in V1).

    La registrazione per la prima volta (o presumibilmente per la prima volta) ha rivelato un LBBB completo in un paziente con sintomi ischemici - la base per considerarlo come una manifestazione di ACS con sopraslivellamento del tratto ST.

    Blocco LPH: complesso QRS ampio, più di 120 ms. L'onda T è diretta nella direzione opposta alla direzione dell'onda principale del complesso QRS. L'asse elettrico del cuore è normale o deviato a sinistra. Direzione verso il basso dell'onda QRS principale nella derivazione V1 e verso l'alto nella derivazione V6.

    Possono sorgere difficoltà nel prendere una decisione se è noto che LBBB è stato rilevato in precedenza e le manifestazioni cliniche sono atipiche.

    Va notato che i cambiamenti secondari pronunciati nella ripolarizzazione sotto forma di elevazione del segmento ST nel torace destro e in I, derivazioni aVL, così come la presenza di onde QS nelle derivazioni V1, III, aVF, nonché la depressione del segmento ST nelle derivazioni toraciche sinistre non dovrebbero essere considerate come manifestazioni ischemiche.

    L'unico segno affidabile ma opzionale di ischemia transmurale è l'innalzamento del tratto ST nelle derivazioni con complessi QRS prevalentemente positivi.

    In ogni caso, anche il sospetto di ACS in tali pazienti dovrebbe essere la base per il ricovero immediato..

    Si tenga presente che un ECG normale o leggermente alterato non esclude la presenza di SCA e quindi, in presenza di segni clinici di ischemia, il paziente necessita di ricovero immediato.

    Durante l'osservazione dinamica (monitoraggio o nuova registrazione ECG) è possibile registrare successivamente i cambiamenti tipici..

    La combinazione di sindrome da dolore grave e un ECG persistentemente normale impone una diagnosi differenziale con altre condizioni, a volte pericolose per la vita.

    Il monitoraggio dell'ECG in dinamica (se non è possibile - nuova registrazione dell'ECG) deve essere avviato il prima possibile se si sospetta una ACS. (I.B)

    Marcatori biochimici

    Le troponine cardiache I e T hanno la più alta specificità e sensibilità..

    In termini di specificità e sensibilità, le troponine sono superiori agli enzimi cardiaci tradizionali, come la frazione CF di creatinfosfochinasi e mioglobina.

    Nei pazienti con infarto miocardico, i livelli di troponina iniziano ad aumentare circa 3 ore dopo la comparsa dei sintomi. A questo punto, la sensibilità della determinazione della troponina come metodo per diagnosticare un attacco di cuore si avvicina al 100%.

    I livelli di troponina possono rimanere elevati fino a 2 settimane. Nella SCA senza innalzamento del tratto ST, i livelli di troponina generalmente tornano alla normalità dopo 48-72 ore.

    Va notato che un aumento dei livelli di troponina non è altamente specifico e può essere falso positivo in alcune condizioni:

    • Disfunzione renale cronica e acuta
    • Grave insufficienza cardiaca congestizia
    • Crisi ipertensiva
    • Tachicardia o bradiaritmie
    • Embolia polmonare, ipertensione polmonare alta
    • Malattie infiammatorie come la miocardite
    • Malattie neurologiche acute, inclusi ictus e sanguinamento subaracnoideo
    • Dissezione aortica, difetto della valvola aortica o cardiomiopatia ipertrofica
    • Contusione cardiaca, ablazione, stimolazione, cardioversione o biopsia miocardica
    • Ipotiroidismo
    • Cardiomiopatia di Takotsubo (cardiomiopatia indotta da stress)
    • Malattie infiltrative, tra cui amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia
    • Tossicità da farmaci (adriamicina, 5-fluorouracile, herceptin, veleno di serpente)
    • Brucia> 30% della superficie corporea
    • Rabdomiolisi
    • Condizione critica (soprattutto distress respiratorio o sepsi).

    Insieme alle troponine, il danno miocardico può essere indicato da un aumento del livello di MV CPK, la cui determinazione viene solitamente eseguita immediatamente al momento del ricovero in ospedale.

    La determinazione dei marker di danno miocardico nella fase preospedaliera consente di valutare le dinamiche successive e di determinare se la sindrome coronarica acuta sarà limitata all'angina pectoris instabile o se verrà diagnosticato un infarto miocardico.

    Un risultato persistentemente negativo sarà la base per una ricerca diagnostica estesa.

    Nel frattempo, al fine di prendere una decisione sulle tattiche di trattamento al momento del primo contatto del paziente con un medico, il livello dei marker di danno di solito non influisce.

    Di primaria importanza è l'identificazione dei segni clinici di ischemia e alterazioni dell'ECG.

    Il ruolo della rapida determinazione delle troponine aumenta con una clinica indistinta e un ECG inizialmente alterato.

    Allo stesso tempo, un risultato negativo non dovrebbe essere un motivo per rifiutare il ricovero urgente con sospetta ACS..

    L'ecocardiografia può aiutare nella diagnosi in determinate situazioni, ma non dovrebbe ritardare l'angiografia ospedaliera. (IIb, C). Questo studio non è praticamente eseguito dal team dell'ambulanza, quindi non può essere raccomandato per l'uso di routine..

    DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

    La diagnosi differenziale di STEMI deve essere eseguita con EP, dissezione aortica, pericardite acuta, pleuropolmonite, pneumotorace, nevralgia intercostale, malattie dell'esofago, stomaco e duodeno 12 (ulcera peptica), altri organi della cavità addominale superiore (ernia diaframmatica, bile malattia di pietra, colecistite acuta, pancreatite acuta).

    PE - in clinica prevale la dispnea improvvisa, che non peggiora in posizione orizzontale, accompagnata da pallore o cianosi diffusa.

    La sindrome del dolore può assomigliare al dolore anginoso. In molti casi ci sono fattori di rischio per il tromboembolismo venoso.

    I risultati dell'ECG sono importanti, indicando un sovraccarico acuto delle sezioni giuste..

    La dissezione aortica è caratterizzata da dolore persistente per molte ore con dolore localizzato al centro del torace, nella parte posteriore, spesso con diffusione lungo la colonna vertebrale.

    È possibile la comparsa di asimmetria del polso e della pressione sanguigna su grandi vasi, soffio diastolico di insufficienza aortica, segni di sanguinamento interno. Molti pazienti hanno una storia di ipertensione arteriosa.

    Quando gli orifizi coronarici sono coinvolti nella dissezione aortica, può svilupparsi un tipico pattern STEMI..

    La dissezione aortica o la dissezione spontanea dell'arteria coronaria possono causare STEMI in gravidanza.

    Pericardite acuta: la connessione del dolore con la respirazione, la tosse, la posizione del corpo è caratteristica. All'auscultazione si può sentire il rumore di sfregamento pericardico..

    L'ECG rivela un aumento concordante del segmento ST e uno spostamento del segmento PR nella direzione opposta alla direzione delle onde P.

    Di norma, nonostante la sindrome da dolore prolungato persistente in presenza di innalzamento del tratto ST, non viene rilevato alcun aumento diagnosticamente significativo dei marker biochimici di danno miocardico, che è completamente raro per l'occlusione coronarica acuta..

    Questo segno può essere importante quando un paziente chiede aiuto in un momento in cui è già possibile contare su un aumento dei livelli di troponina.

    Con la pleurite, il dolore è acuto, tagliente, la sua intensità cambia durante la respirazione, il paziente "risparmia il lato". Si sente il rumore di attrito pleurico.

    Lo pneumotorace è solitamente accompagnato da dolore acuto nelle parti laterali del torace, ha segni fisici caratteristici e può portare a crepitio sottocutaneo.

    Con lo sviluppo del pneumotorace tensivo, possono svilupparsi gravi disturbi emodinamici.

    L'ECG può mostrare una diminuzione della tensione QRS e significativi cambiamenti di posizione.

    Con la nevralgia intercostale, il dolore è solitamente acuto, localizzato lungo gli spazi intercostali, associato alla respirazione, alla posizione del corpo, riprodotto alla palpazione e non è accompagnato da alterazioni dell'ECG.

    Con uno spasmo dell'esofago, il dolore toracico può assomigliare al dolore ischemico, spesso alleviato dai nitrati, ma può anche passare dopo un sorso d'acqua. In questo caso, l'ECG non cambia.

    Le malattie degli organi addominali superiori sono solitamente accompagnate da varie manifestazioni di dispepsia (nausea, vomito) e tenerezza dell'addome alla palpazione.

    Un infarto può simulare un'ulcera perforata, pertanto, durante l'esame, è opportuno palpare l'addome, prestando particolare attenzione alla presenza di sintomi di irritazione peritoneale.

    Va sottolineato che nella diagnosi differenziale di queste malattie, l'ECG è di fondamentale importanza..

    La scelta delle tattiche di trattamento

    Non appena viene stabilita la diagnosi di ST-ACS, è necessario determinare con urgenza la tattica della terapia di riperfusione, ad es. ripristino della pervietà di un'arteria coronaria occlusa.

    La terapia di riperfusione (PCI o trombolisi) è indicata per tutti i pazienti con dolore toracico / fastidio di lunga durata Se l'ischemia persiste o il dolore si ripresenta e alterazioni dell'ECG, la terapia di riperfusione (preferibilmente PCI) viene eseguita anche se i sintomi si sviluppano entro> 12 ore (I, C).

  • Se sono trascorse più di 24 ore dall'insorgenza dei sintomi e la condizione è stabile, la PCI di routine non è pianificata (III, A).
  • In assenza di controindicazioni e l'impossibilità di eseguire PCI entro i tempi raccomandati, viene eseguita la trombolisi (I, A), preferibilmente in fase preospedaliera.
  • La terapia trombolitica viene eseguita se la PCI non può essere eseguita entro 120 minuti dal momento del primo contatto con un operatore sanitario (I, A).
  • Se sono trascorse meno di 2 ore dall'insorgenza dei sintomi e la PCI non può essere eseguita entro 90 minuti, la terapia trombolitica deve essere somministrata per infarto di grandi dimensioni e basso rischio di sanguinamento (I, A).
  • Dopo la terapia trombolitica, il paziente viene inviato al centro con possibilità di eseguire PCI (I, A).
  • Controindicazioni assolute alla terapia trombolitica:

    • Ictus emorragico o ictus di origine sconosciuta di qualsiasi prescrizione
    • Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti
    • Trauma cerebrale o tumori, malformazione artero-venosa
    • Trauma / intervento chirurgico / trauma grave al cranio nelle 3 settimane precedenti
    • Emorragia gastrointestinale durante il mese precedente
    • Disturbi emorragici identificati (escluse le mestruazioni)
    • Dissezione aortica
    • Puntura di un'area non compressa (inclusa biopsia epatica, puntura lombare) nelle 24 ore precedenti

    Controindicazioni relative:

    • Attacco ischemico transitorio nei 6 mesi precedenti
    • Terapia anticoagulante orale
    • Condizione di gravidanza o postpartum entro 1 settimana
    • Ipertensione resistente (pressione sanguigna sistolica> 180 mm Hg e / o pressione sanguigna diastolica> 110 mm Hg)
    • Grave malattia del fegato
    • Endocardite infettiva
    • Esacerbazione dell'ulcera peptica
    • Rianimazione prolungata o traumatica

    Farmaci per la trombolisi:

    • Alteplase (attivatore del plasminogeno tissutale) 15 mg EV in bolo di 0,75 mg / kg per 30 minuti, quindi 0,5 mg / kg per 60 minuti EV. La dose totale non deve superare i 100 mg
    • Tenecteplaza - una volta in / in bolo, a seconda del peso corporeo:

    30 mg - La duplice terapia antipiastrinica è indicata per tutti i pazienti con SCA in assenza di controindicazioni (I, A):

    Se è previsto PCI primario:

    • Aspirina per bocca 150-300 mg o 80-150 mg EV se la somministrazione orale non è possibile
    • Clopidogrel 600 mg per via orale (I, C). (Se possibile, Prasugrel è preferito nei pazienti non clopidogrel di età inferiore a 75 anni 60 mg (I, B) o Ticagrelor 180 mg (I, B)).

    Se è prevista la trombolisi:

    • Aspirina orale 150-500 mg o 250 mg EV se la somministrazione orale non è possibile
    • Clopidogrel per via orale alla dose di carico di 300 mg se l'età è ≤75 anni

    Se non è prevista né trombolisi né PCI:

    • Aspirina all'interno 150-500 mg
    • Clopidogrel all'interno di 75 mg

    Altre terapie farmacologiche

    • Oppioidi per via endovenosa (morfina 4-10 mg), nei pazienti anziani, è necessario diluire in 10 ml di soluzione salina e iniettare 2-3 ml frazionalmente.

    Se necessario, vengono somministrate dosi aggiuntive di 2 mg a intervalli di 5-15 minuti fino a quando il dolore è completamente alleviato). È possibile lo sviluppo di effetti collaterali: nausea e vomito, ipotensione arteriosa con bradicardia e depressione respiratoria.

    Gli antiemetici (p. Es., Metoclopramide 5-10 mg EV) possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi.

    L'ipotensione e la bradicardia vengono generalmente fermate dall'atropina in una dose di 0,5-1 mg (dose totale fino a 2 mg) per via endovenosa;

    • Tranquillante (Diazepam 2,5-10 mg EV) per l'ansia grave
    • Beta-bloccanti in assenza di controindicazioni (bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca, ecc.):

    Metoprololo - con tachicardia grave, preferibilmente per via endovenosa - 5 mg ogni 5 minuti 3 iniezioni, quindi dopo 15 minuti 25-50 mg sotto il controllo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.

    In futuro, le compresse vengono solitamente prescritte..

    • Nitrati per il dolore sublinguale: compresse di nitroglicerina 0,5-1 mg o Nitrospray (0,4-0,8 mg). Con angina ricorrente e insufficienza cardiaca

    La nitroglicerina viene somministrata per via endovenosa sotto il controllo della pressione sanguigna: 10 ml di una soluzione allo 0,1% vengono diluiti in 100 ml di soluzione salina.

    È necessario un monitoraggio costante della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, non entrare con una diminuzione della pressione sanguigna sistolica

    Durante la presentazione del materiale, sono state utilizzate le classi di raccomandazioni e i livelli di evidenza proposti dall'ACC / AHA e utilizzati nelle raccomandazioni russe..

    Classe I - Il metodo diagnostico o terapeutico consigliato è senza dubbio utile ed efficace

    Classe IIa - Le prove disponibili sono più indicative dell'utilità e dell'efficacia di un metodo diagnostico o terapeutico

    Sindrome coronarica acuta: il concetto di come si sviluppa, quadro clinico e decorso, diagnosi, trattamento

    La sindrome coronarica acuta (ACS) è una condizione grave causata da una ridotta circolazione coronarica e ischemia miocardica. Quando l'afflusso di sangue al muscolo cardiaco si interrompe completamente, inizia l'ipossia, che è la causa diretta dell'attacco cardiaco e della morte. Questo processo patologico mortale nella gente comune è chiamato condizione di pre-infarto o attacco di cuore. ACS è un concetto generalizzato che include un numero di processi che sono uguali in origine e simili nel flusso, ma differiscono nella prognosi e nella probabilità di guarigione.

    Le malattie del sistema cardiovascolare, che si basano sulla sindrome dell'insufficienza coronarica, sono denotate dal termine ACS. È così che i medici chiamano malattie cardiache in cui il suo apporto di sangue si deteriora: infarto miocardico e angina pectoris instabile. Questi disturbi hanno manifestazioni iniziali simili, meccanismi fisiopatologici e alcuni principi di trattamento. Ecco perché il concetto di "sindrome coronarica acuta" è stato introdotto nella pratica medica. Viene utilizzato quando si effettua una diagnosi preliminare, quando tutte le caratteristiche del processo patologico del paziente non sono state completamente chiarite..

    La sindrome coronarica acuta ha un codice secondo ICD-10 - 124.9 e il nome "Malattia coronarica acuta, non specificata". Le cause della patologia sono più spesso: trombosi e tromboembolia causate dalla rottura della placca aterosclerotica o dall'erosione dell'endotelio dell'arteria coronaria. Esiste una forma speciale della sindrome che ha un'origine allergica. È associato alla sovrapproduzione di mediatori dell'infiammazione da parte dei mastociti. I sintomi della sindrome sono: mancanza di respiro, ritmo cardiaco anormale, dolore toracico pressante che si manifesta a riposo o con un leggero sforzo fisico. Il segno più pericoloso di ACS è l'arresto cardiaco improvviso. Questa diagnosi viene solitamente effettuata nell'unità di terapia intensiva..

    La cardiopatia coronarica si verifica con periodi pronunciati di esacerbazione e remissione. L'IHD peggiora sotto l'influenza di fattori provocatori. Allo stesso tempo, si sviluppa la sua forma lieve - angina pectoris instabile o una forma grave - infarto miocardico. Nel primo caso, l'ischemia acuta del muscolo cardiaco non porta alla necrosi. A causa del restringimento o del blocco delle arterie coronarie, si verificano cambiamenti trofici che si sviluppano gradualmente, lentamente, passo dopo passo. Dopo l'esposizione al fattore trigger, si verifica un attacco ACS. Con l'infarto miocardico, si verifica la morte cellulare irreversibile. Questa patologia è molto più pericolosa: è accompagnata da forti dolori al petto, respirazione e coscienza alterate, morte da valanga di cardiomiociti. La distruzione di aree significative si manifesta con i sintomi più pronunciati. Con l'angina pectoris, non ci sono segni ECG di necrosi miocardica e marcatori biochimici specifici nel sangue. Possibile transizione da una forma clinica di cardiopatia ischemica a un'altra.

    La caratteristica clinica della sindrome consente di diagnosticare e aiutare rapidamente il paziente. Per salvargli la vita, dovresti conoscere l'algoritmo per fornire cure mediche di emergenza ed essere in grado di eseguire tutte le misure necessarie prima dell'arrivo di specialisti qualificati. Il trattamento di emergenza della SCA può aiutare a evitare gravi complicazioni e morte. È efficace solo se diagnosticato precocemente. Le misure terapeutiche generali prescritte al paziente dipendono dalle manifestazioni cliniche, dalla gravità dei cambiamenti patologici e dal benessere generale del paziente..

    Attualmente, la sindrome coronarica acuta è un problema medico urgente. Ciò è dovuto all'elevata frequenza del suo verificarsi e alla necessità di misure preventive. Lo sviluppo e l'implementazione di una nuova strategia medica salva la vita dei pazienti con ACS.

    Eziologia

    Vari fattori provocatori e processi patologici portano allo sviluppo della sindrome coronarica acuta..

    L'aterosclerosi delle arterie coronarie è la causa principale della malattia. Le sostanze grasse che formano la placca restringono i vasi sanguigni e ostruiscono il flusso sanguigno attraverso l'area ristretta. Il cuore smette di pompare completamente il sangue ricco di ossigeno. Questo porta a dolore al petto e infarto. Nelle prime fasi del processo, le strutture lipidiche sono altamente solubili. Man mano che la patologia si sviluppa, si calcificano e diventano duri come una pietra. Puoi sbarazzarti di tali formazioni solo chirurgicamente..

    Quando la superficie di una placca aterosclerotica si rompe, si forma un trombo nel sito della lesione, il lume del vaso si restringe e la sua pervietà è compromessa. Questi elementi morfologici della malattia riducono il flusso sanguigno coronarico e interrompono l'afflusso di sangue al miocardio. Il sangue smette di circolare normalmente e la frequenza cardiaca aumenta per compensare la resistenza. Nei pazienti, la pressione aumenta e il polso accelera. Se il flusso sanguigno viene completamente interrotto a causa di una placca o di un coagulo di sangue che blocca il lume vascolare, si sviluppa un processo irreversibile: infarto miocardico, si verifica una disfunzione vascolare generalizzata.

    Attualmente, non esiste una teoria unificata dell'origine della sindrome coronarica acuta. Con l'aiuto di dati statistici e sperimentali, gli scienziati sono stati in grado di identificare i principali fattori che più spesso portano allo sviluppo di malattie coronariche..

    Fattori che innescano il processo aterosclerotico e predispongono allo sviluppo della sindrome:

    • Stress, sovraccarico psico-emotivo, shock nervoso,
    • Vasospasmo persistente di varia origine,
    • Complicazioni postoperatorie,
    • Embolia delle arterie coronarie,
    • Infiammazione della parete vascolare,
    • Anomalie congenite delle strutture cardiache,
    • Sovrappeso,
    • Fumo,
    • Uso di droga,
    • Mancanza di attività fisica,
    • Squilibrio dei grassi nel sangue,
    • Alcolismo,
    • Predisposizione genetica alle patologie cardiovascolari,
    • Aumento della coagulazione del sangue,
    • Ipertensione,
    • Diabete,
    • Vasculite autoimmune o infettiva,
    • Ipotermia generale,
    • Assunzione di alcuni farmaci,
    • Età superiore a 55 anni.

    Ci sono fattori provocatori secondari che portano allo sviluppo di ACS e non sono associati all'ischemia del muscolo cardiaco. Queste sono cause non aterosclerotiche della malattia che possono causare infarto miocardico. Questi includono:

    1. Lesione traumatica,
    2. Insolazione a lungo termine,
    3. Tiroide iperattiva,
    4. Arterite.

    Patogenesi

    L'ACS è una condizione mortale che richiede cure mediche di emergenza e misure di rianimazione di emergenza. La malattia causata dalla lesione primaria delle arterie coronarie o dai loro cambiamenti secondari si manifesta in varie forme cliniche con caratteristiche diagnostiche e terapeutiche simili. Il minimo ritardo o un'azione di primo soccorso impropria può essere fatale.

    Collegamenti patogenetici di ACS:

    • Impatto di fattori eziologici,
    • Trombosi coronaria,
    • Isolamento di sostanze biologicamente attive dalle piastrine: trombossano, istamina,
    • Spasmo arterioso,
    • Una diminuzione dell'intensità del flusso sanguigno al cuore,
    • Deterioramento dell'afflusso di sangue al miocardio,
    • Accumulo di tossine che inibiscono la contrattilità,
    • Iperproduzione di adrenalina e ioni calcio,
    • Restringimento persistente dei vasi coronarici,
    • Sistema anticoagulante bloccante,
    • Rilascia nel sangue gli enzimi che distruggono le cellule nella zona di necrosi,
    • Cicatrici nel muscolo cardiaco,
    • Violazione della funzione contrattile del cuore,
    • Incapacità delle camere cardiache di funzionare adeguatamente,
    • Riduzione della saturazione di ossigeno,
    • Cattiva alimentazione del cervello, organi e sistemi distanti.

    Il grado di sovrapposizione dei vasi cardiaci da parte di una placca o di un trombo determina in gran parte il meccanismo dello sviluppo della sindrome:

    1. Restringimento parziale del lume - attacchi periodici di angina,
    2. Occlusione completa: comparsa di focolai distrofici nel miocardio, che si trasformano rapidamente in necrosi,
    3. Cambiamenti ischemici improvvisi - fibrillazione ventricolare e morte.

    L'essenza della patologia, indipendentemente dal tipo e dalla forma del processo, è una malnutrizione del muscolo cardiaco causata da stenosi o blocco delle arterie coronarie. La ragione principale che innesca una complessa cascata di reazioni patogenetiche è l'aterosclerosi, i difetti congeniti o acquisiti. La sindrome coronarica acuta nel tempo può portare alla morte del paziente. Il recupero richiede un'azione urgente.

    Sintomi

    Il dolore toracico o cardialgia è il principale segno clinico di ACS. Questo sintomo si verifica per primo, è di natura parossistica e si irradia alla spalla o al braccio. Con l'angina pectoris, il dolore è costrittivo, bruciante, pressante, di breve durata e con un attacco di cuore è intenso, lancinante e tagliente, portando a uno shock doloroso e richiedendo il ricovero immediato. Il dolore è così forte che non ti permette di muoverti e respirare normalmente. Le persone con ACS non riescono a trovare una posizione comoda, si precipitano e hanno paura di morire.

    Il dolore anginoso è spesso associato a precedenti stress fisici o emotivi. Con un infarto dura più di un'ora e porta al paziente grande sofferenza. Con l'angina pectoris, l'attacco dura dieci minuti e viene ripetuto periodicamente. Il dolore non è praticamente alleviato dalla nitroglicerina. Per rimuoverlo, vengono utilizzati analgesici narcotici..

    I sintomi che accompagnano il dolore al petto e sono facoltativi:

    • Dolce freddo,
    • Fluttuazioni della pressione sanguigna,
    • Euforia e sovraeccitazione motoria,
    • Preoccupazione e ansia,
    • Annebbiamento della coscienza,
    • Panico e paura,
    • Stordimento o sincope,
    • Pelle pallida,
    • Cianosi del triangolo naso-labiale,
    • Mancanza di respiro, soffocamento,
    • Tosse,
    • Nausea e vomito,
    • Bruciore di stomaco,
    • Dolore addominale,
    • Vertigini,
    • Debolezza irragionevole.

    I momenti presentati sono la base della sindrome coronarica. Le manifestazioni della malattia non possono essere le stesse in tutte le persone. La loro combinazione consente a specialisti esperti di effettuare rapidamente e correttamente una diagnosi preliminare. I sintomi possono differire a seconda del sesso e dell'età del paziente, del grado di disturbi circolatori e delle caratteristiche individuali dell'organismo, nonché della presenza di malattie concomitanti. Un tale quadro clinico dovrebbe allertare il paziente e costringerlo a consultare un medico. I sintomi di ACS dovrebbero essere presi molto seriamente poiché questa condizione è pericolosa per la vita.

    Stabilire la diagnosi

    I pazienti con sospetta ACS vengono esaminati, i loro reclami vengono analizzati, vengono eseguite l'auscultazione e la percussione del cuore, vengono misurati la pressione sanguigna e il polso.

    La ricerca elettrocardiografica è il principale metodo diagnostico di ACS. Un ECG dovrebbe essere eseguito il prima possibile dopo l'inizio della cardialgia. Questa tecnica è una registrazione dell'attività elettrica del cuore utilizzando elettrodi attaccati alla pelle. Innanzitutto, gli impulsi elettrici sotto forma di denti vengono visualizzati su un monitor e quindi stampati su carta. Quando il miocardio è danneggiato, la sua funzione di conduzione è disturbata. L'ECG mostra in quale forma procede l'ACS: angina pectoris o infarto.

    Non appena le condizioni del paziente diventano soddisfacenti, è possibile procedere al programma diagnostico completo, tra cui:

    1. Monitoraggio Holter 24 ore su 24: misurazione della pressione sanguigna e del polso per 24 ore.
    2. Analisi del sangue generale, sangue per gli ormoni - esame generale del corpo.
    3. Esame clinico delle urine: determinazione dello stato funzionale dei reni.
    4. LHC - rileva il livello di colesterolo, glucosio e enzimi che, con lo sviluppo dell'infarto miocardico, lasciano cardiomiociti danneggiati nel sangue.
    5. Coagulogramma: valutazione dello stato funzionale del sistema di coagulazione del sangue.
    6. L'ecocardiografia è un esame ecografico del cuore per rilevare le lesioni. Le onde ultrasoniche vengono dirette dal sensore del dispositivo al cuore e quindi restituite. I segnali ricevuti vengono elaborati da un computer e un'immagine video si forma sullo schermo del monitor.
    7. Esame a raggi X degli organi del torace: determinazione delle dimensioni e della forma del cuore e dei grandi vasi sanguigni.
    8. L'angiografia coronarica è uno studio invasivo che rileva la posizione e l'entità del restringimento o dell'occlusione delle arterie coronarie. Un lungo catetere viene inserito nei vasi del cuore attraverso le grandi arterie delle braccia o delle gambe. Il letto vascolare viene riempito con un mezzo di contrasto liquido e vengono eseguite una serie di raggi X, in cui le zone di restringimento sono chiaramente visibili. Durante la procedura del catetere, il medico può utilizzare piccoli palloncini per correggere il restringimento. Vengono introdotti nella nave interessata e gonfiati. Allo stesso tempo, il restringimento si espande e l'occlusione viene eliminata. Per prevenire spasmi ricorrenti, uno stent viene posizionato nell'arteria - un telaio tubolare a rete.
    9. Scintigrafia: rilevamento di disturbi del flusso sanguigno coronarico. Le sostanze radioattive vengono iniettate nel sangue e speciali telecamere monitorano la loro cattura da parte del miocardio. Quindi, dove il flusso sanguigno è ostruito, passa meno materiale radioattivo. Nell'immagine risultante, tali zone appaiono come macchie scure..
    10. La tomografia computerizzata con contrasto viene eseguita in casi diagnostici difficili quando altri metodi non possono determinare la causa del dolore anginoso. Prima dell'esame, il paziente viene iniettato per via endovenosa con un mezzo di contrasto, quindi lo scanner TC acquisisce una serie di immagini, dalle quali il computer forma un'immagine volumetrica del cuore. La scansione TC consente ai medici di valutare le condizioni delle arterie e rilevare restringimenti o ostruzioni in esse.
    11. L'ergometria della bicicletta è un test da sforzo che viene eseguito dopo aver rimosso i segni acuti di patologia cardiaca. Questa tecnica consente di determinare la reazione del cuore e dei vasi sanguigni allo stress fisico.
    12. Pulsossimetria: determinazione del livello di ossigeno nel sangue.

    Tutte le misure diagnostiche vengono eseguite sotto la costante supervisione di un cardiologo. Se le condizioni del paziente sono gravi, non viene esaminato in modo completo, ma è limitato solo dai dati dell'esame visivo, dagli indicatori del polso e della pressione e dai risultati dell'ECG. Dopo la stabilizzazione del benessere del paziente, procedono alle misure diagnostiche.

    Procedure di guarigione

    La sindrome coronarica acuta è una grave condizione patologica che richiede cure mediche urgenti volte a stabilizzare le condizioni del paziente, salvare la vita e prevenire l'ulteriore progressione dell'ischemia e della necrosi miocardica.

    Prima che arrivi l'ambulanza, il paziente deve misurare la pressione sanguigna e il polso, aprire una finestra per l'aria fresca, metterlo a sedere e somministrare "nitroglicerina". Attualmente, ci sono agenti ad azione rapida per alleviare il dolore anginoso - spray "Nitromint", "Nitrosorbide". Un'iniezione sotto la lingua è sufficiente per il sollievo. Il paziente viene monitorato, eliminando tutti i possibili fattori di rischio.

    Il trattamento ospedaliero è considerato radicale. Viene selezionato individualmente, a seconda della gravità della patologia. Ai pazienti viene prescritto un rigoroso riposo a letto, inalazioni di ossigeno e medicinali. La terapia dietetica è di grande importanza. I pazienti devono rifiutare prodotti di origine animale, cibi grassi, piccanti e salati.

    Schema di trattamento farmacologico per un paziente con ACS:

    • Antidolorifici narcotici o non narcotici - "Morfina", "Fentanil", "Promedol",
    • Beta-bloccanti - "Atenolol", "Propranolol", "Metoprolol",
    • Calcio antagonisti - "Nifedipina", "Amlodipina", "Verapamil",
    • Nitrati - "Nitroglicerina", "Erinit", "Nitromint",
    • Disaggreganti - "Plavix", "Aspirin-Cardio", "Cardiomagnet",
    • Statine - "Atoris", "Simvastatina", "Cardiostatina",
    • Fibrinolitici - "Urokinase", "Fibrinolysin",
    • Cardioprotettori - "Mildronat", "Riboxin", "Preductal".

    In assenza dell'effetto della terapia conservativa, i pazienti vengono sottoposti a operazioni:

    1. Stent delle arterie coronarie - espansione del lume del vaso con un palloncino e posizionamento di uno stent nel vaso ristretto,
    2. Innesto di bypass dell'arteria coronarica: sostituzione delle aree interessate dei vasi sanguigni con speciali shunt, creazione di un percorso alternativo per il flusso sanguigno bypassando le arterie patologicamente alterate, ripristino della circolazione coronarica.

    Esistono ricette della medicina tradizionale che migliorano il trofismo del muscolo cardiaco. Questi includono: decotti di ortica o eritematoso, infuso di centaurea o farina d'avena.

    Gli esperti forniscono ai pazienti raccomandazioni cliniche che consentono al corpo di riprendersi più velocemente da una malattia e prevenire una ricaduta della sindrome:

    • Elimina il sovraccarico psico-emotivo,
    • Limita l'attività fisica,
    • Camminare all'aria aperta ogni giorno,
    • Mangia correttamente,
    • Non bere né fumare,
    • Conduci uno stile di vita sano,
    • Normalizza il peso corporeo,
    • Monitora la pressione sanguigna, il colesterolo e i livelli di zucchero nel sangue.

    Previsione

    La prognosi per ACS è ambigua. Dipende dall'impatto dei fattori provocatori, dalle condizioni generali del corpo, dall'età, dalle malattie concomitanti esistenti e dai disturbi strutturali e funzionali del sistema cardiovascolare.

    1. La prognosi per l'angina pectoris instabile è determinata dalla posizione della lesione: il restringimento delle arterie prossimali termina in modo letale e le arterie distali sono più favorevoli. Con lo sviluppo dell'insufficienza ventricolare sinistra, la prognosi diventa più complicata..
    2. L'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST ha un decorso benigno. In assenza di questo segno ECG, l'area della lesione è importante: più è grande, più gravi sono le condizioni del paziente.

    La sindrome coronarica acuta è una patologia pericolosa che, se non si seguono le prescrizioni mediche, può portare a gravi complicazioni: aritmie, disfunzione cardiaca persistente, pericardite, rottura dell'aorta dilatata, arresto cardiaco, ictus, shock cardiogeno e morte. Anche con un trattamento tempestivo e adeguato, c'è un alto rischio di complicanze. Per evitare ciò, è necessario monitorare la propria salute, visitare regolarmente un cardiologo e seguire rigorosamente tutte le sue raccomandazioni.


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